A UXÍLIO DIDÁTICO P NEUMOLOGIA 2010

ASMA

Doença inflamatória crônica Hiperresponsividade brônquica Reversibilidade Crises x intercrises

DIAGNÓSTICO Clínico Variação dos sintomas (inter e intra dias) História da atopia História familiar Exames complementares Espirometria com broncodilatador → resposta Teste de broncoprovocação → dúvida diagnóstica

C ONTROLE Controlado Parcialmente controlado (pelo menos 1) Não controlado Sintomas diurnos Nenhum ou < 2x/semana ≥ 2x/semana 3 ou mais parâmetros presentes em qualquer momento Despertares NoturnosNenhumQualquer Necessidade de beta-2 para alívio Nenhuma2 ou mais por semana Limitação das atividadesNenhumaQualquer VEF 1 ou PFENormal <80% predito ou do melhor individual, se conhecido ExacerbaçõesNenhuma1 ou mais por ano1 em qualquer semana

C ONTROLE ETAPA 1ETAPA 2ETAPA 3ETAPA 4ETAPA 5 Educação do paciente em Asma Controle ambiental Beta 2 agonistas de ação curta, quando necessário Opções para o controle Escolha 1 opção Escolha 1 ou mais opções À etapa 4, adicione também CI em dose baixa CI em dose moderada CI em dose moderada ou alta + LABA Corticóide oral na menor dose possível Antileucotrienos CI em dose baixa + LABA Antileucotrieno Teofilina Anti IgE CI em dose baixa + antileucotrieno CI em dose baixa + Teofilina

C ONDUTA Etapa 1 Medicação de resgate Etapa 2 CI em baixa dose Etapa 3 CI em baixa dose + LABA Etapa 4a CI dose moderada + LABA Etapa 4b CI em alta dose + LABA Eatapa 5 CI em alta dose + LABA E Corticóide oral

C ONDUTA – INÍCIO DO TRATAMENTO Controlada Parcialmente controlada Não controlada Etapas 1 ou 2 Etapa 3Etapa 4a

C ONDUTA Nível de controleConduta Controlada Manter dose ou Step down Parcialmente controlada Porquê? → tratar Manter dose ou step up Não controlada Porquê?→ tratar Step up

OBSERVAÇÕES Corticóide inalatório é a base do tratamento Nunca usar beta 2 de longa isolado Lembrar das condições associadas → tratar Rinite Refluxo gastroesofágico Sempre checar a técnica de uso do dispositivo Educação do paciente

A SMA AGUDA Piora dos sintomas agudamente Queda abrupta do VEF 1 ou do PFE Beta 2 de curta é a droga de escolha Sempre usar corticóide oral Lembrar dos desencadeantes → tratar Uso incorreto da medicação Infecções Rinite Refluxo gastroesofágico

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

TRATAMENTOTRATAMENTO

DPOC

Doença inflamatória crônica Obstrução parcialmente reversível Decorre da inalação de gases e partículas tóxicas Tabagismo (ativo e passivo) Fogão à lenha

D IAGNÓSTICO Presença de fator de risco + Presença de sintomas respiratórios Dispnéia persistente e progressiva Tosse, geralmente produtiva Sibilância = Espirometria (obrigatória!) VEF 1 /CVF < 0,70 → diagnóstico VEF 1 → classificação Pós – BD!!

CLASSIFICAÇÃO VEF 1 Estadio > 80% preditoI – leve 80 – 50% preditoII – moderado 50 – 30% preditoIII – grave ≤ 30% preditoIV – muito grave* * hipoxemia crônica e sinais de cor pulmonale

TRATAMENTO I – LeveII - ModeradoIII - GraveIV – Muito Grave Evitar fatores de risco (cessação do tabagismo) Vacinação contra gripe anual Vacinação antipneumocócia se > 65 anos ou ≤ 65 anos comVEF1 <40% Reabilitação pulmonar sempre que possível Adicione broncodilatador de curta ação quando necessário Adicione tratamento regular com um ou mais de um broncodilatador de longa ação Adicione corticóide inalado se ocorrer exacerbações de repetição Adicione oxigenoterapia continua se falência respiratória Considere cirurgia

OBSERVAÇÕES Cessação do tabagismo → muda prognóstico Broncodilatadores de longa: medicação de escolha para pacientes sintomáticos Corticóide inalatório: VEF 1 < 50% E 2 ou mais exacerbações no último ano Reabilitação pulmonar: treinamento melhora tolerância à dispnéia

C OR PULMONALE E DPOC Hipoxemia é a base fisiopatológica Tratamento : Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) Diuréticos se edema importante

INDICAÇÃO DE ODP Se cor pulmonale ou policitemia: PaO 2 < 60 mmHg ou SpO 2 < 90% Todos que apresentem: PaO 2 < 55 mmHg ou SpO 2 < 88% Usar >15h/dia

T ABAGISMO

D ADOS DE MORTALIDADE 100 milhões de óbitos séc. XX 1 bilhão de mortes séc. XXI 200 mil mortes por ano no Brasil (23 pessoas por hora) 25% das mortes causadas por doença vascular o 90% dos casos de câncer no pulmão (entre os 10% restantes, 1/3 é de fumantes passivos) o 30% das mortes decorrentes de outros tipos de câncer

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA Irritabilidade, frustração ou raiva Inquietude ou impaciência Dificuldade de concentração Distúrbios do sono/insônia Ansiedade Humor disfórico ou deprimido Aumento do apetite ou ganho de peso

T RATAMENTO Abordagem cognitivo comportamental (individual ou em grupo) Equipe com postura acolhedora Medicações de primeira linha (ver indicações)

M EDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA INDICAÇÕES: o fumantes pesados: >20 cigarros por dia o fumantes que fumam o 1 0 cigarro até 30 minutos após acordar e fumam no mínimo 10 cigarros por dia o fumantes com escore do teste de Fagerström ≥ 5 o fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente com abordagem cognitivo-comportamental e tiveram abstinência o não haver contra-indicações clínicas

B UPROPIONA CONTRAINDICAÇÕES: o História prévia de crise convulsiva ou de risco de convulsão (AVE, TCE, neurocirurgia, etilismo) o Hipertensão não controlada o Hipersensibilidade o Anorexia ou bulimia nervosa o Cirrose hepática o Uso de outros antidepressivos

TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA PRECAUÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES o Não fumar durante o tratamento (overdose) o Gravidez (se necessário, preferir goma) o Amamentação o Arritmia cardíaca (estímulo adrenérgico) o Passado de infarto do miocárdio, angina, ou derrame cerebral

V ARENICLINA CONTRAINDICAÇÕES Insuficiência renal grave História de ideação suicida Hipersensibilidade

T ABAGISMO PASSIVO Fumaça exalada pelo tabagista (em relação ao que traga): 2x mais alcatrão 4,5x mais nicotina 3,7x mais monóxido de carbono 791x mais amônia

T ABAGISMO PASSIVO 3ª causa de morte evitável nos EUA Adultos: Aumenta o risco de doenças relacionadas ao tabaco, proporcional ao tempo de exposição Risco 35% maior de neo de pulmão Risco 24% maior de IAM Crianças: Maior frequência de IVAS Maior risco de doenças respiratórias crônicas Risco 5x maior de morte súbita em bebês (sd da morte súbita infantil)

2 horas em um bar sem restrição ao tabaco... 4 cigarros fumados!

D ERRAMES PLEURAIS

C RITÉRIOS DE L IGHT ParâmetroTransudatoExsudato DHL pleural/sérico ≤ 0,6 > 0,6 Proteína pleural/sérica ≤ 0,5 > 0,5 DHL pleural > 2/3 do limite superior do DHL sérico? nãosim

DERRAME PARAPNEUMÔNICO Não complicado Inflamatório Líquido claro Glicose e pH normais Complicado Infectado Líquido turvo Glicose e pH consumidos Empiema Líquido purulento

D ERRAME TUBERCULOSO Adultos jovens Quadro agudo ou subagudo de febre, dor pleurítica e tosse Principal diferencial é o derrame parapneumônico Líquido: Amarelo citrino ou turvo pH normal Glicose normal Baixa positividade nas culturas Celularidade: linfócitos (cuidado: início pode ser neutrofílico!!) Células mesoteliais < 5% ADA (40-60U/mL) Biópsia pleural Tratamento: igual TB pulmonar!

PNEUMONIAS

T RATAMENTO – ONDE ? CURP – 65 Idade > 65 anos Confusão mental recente Ureia > 50 mg/dL FR > 30 cpm PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg EscoreMortalidade 13,2% 213% 317% 441,5% 557% Internação ≥ 2 pontos

T RATAMENTO – ONDE ? CRP – 65 Idade > 65 anos Confusão mental recente FR > 30 cpm PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg EscoreMortalidade 01,2% ,5% % Internação ≥ 1 ponto

CRP – 65 < 1 ponto ou CURP < 2 pontos Sem comorbidades descompensadas SpO2 > 90% Rx sem comprometimento multilobar Sem limitações socioeconômicas Sem limitações psicossociais Via oral disponível Julgamento clínico ambulatorial internação sim favoráveldesfavorável não

T RATAMENTO - ANTIBIOTICOTERAPIA

Pseudomonas sp.: Doença pulmonar prévia Internação recente Tratamento com atb recente Quinolona antipseudomonas: cipro ou levo (750mg) Betalactâmico antipseudomonas: pipe/tazo, cefepime, carbapenêmicos Betalactâmico “isolado” Considerar uma falha a cada 14 pacientes tratados

TEP

F ATORES DE RISCO - Imobilidade - Obesidade, gravidez - Idade avançada - Grandes cirurgias - Trauma - Cateterização central Lesão endotelial Estase venosa Hipercoagulabilidade - Anticoncepcionais - Trombofilias - Câncer

S INAIS E SINTOMAS Sintomas súbitos ou recentes Dispnéia (mais comum) Dor pleurítica Hemoptise Broncoespasmo (< 10%) Síncope Sinais de cor pulmonale → crônico hipertensivo Instabilidade hemodinâmica → maciço Infarto pulmonar

P ROBABILIDADE CLÍNICA - E SCORE DE W ELLS EscoreTEP ≤ 4improvável > 4provável

D IAGNÓSTICO – PACIENTES ESTÁVEIS

D IAGNÓSTICO – PACIENTES INSTÁVEIS

OBSERVAÇÕES Sempre realizar a probabilidade clínica Angiografia ainda é o padrão-ouro DímeroD Alto valor preditivo negativo ELISA sensibilidade de 96-98% Sem utilidade quando alta probabilidade Angiotomografia Não avalia trombos em aa. subsegmentares Sensibilidade de 83% (aumenta se associada à venografia) Possibilita diagnósticos diferenciais

OBSERVAÇÕES ECG Taquicardia sinusal: mais comum Qualquer sinal de sobrecarga D Gasometria arterial Hipoxemia (mesmo “leve”) Hipocapnia Raio X de tórax Elevação de cúpula: mais comum Sinais de Westermark e Hampton

TRATAMENTO Anticoagulação se alta probabilidade, anticoagular já na suspeita preferir HBPM iniciar warfarina já no primeiro dia Trombólise indicada no TEP maciço diagnóstico confirmado TEP submaciço: controversa

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

M ECANISMOS DE HIPOXEMIA Baixa pressão inspirada de oxigênio Grandes altitudes, incêndios Desequilíbrio V/Q Maioria das doenças pulmonares Shunt SDRA, atelectasias, CIA/CIV Não é corrigido com O2 a 100% Alteração da difusão Doenças fibrosantes Importante durante o exercício Hipoventilação Falha no drive ou bomba respiratória Sempre com hipercapnia Ventilação mecânica SDRA

D OENÇAS PULMONARES DIFUSAS : S ARCOIDOSE P NEUMOCONIOSES

S ILICOSE Atividades associadas ao risco de silicose indústrias cerâmicas indústrias de abrasivos construção de estradas ou túneis jateamento de areia corte e moagem de pedras pedreiras fundições

S ILICOSE Dispnéia progressiva, tosse seca Sintomas podem aparecer depois de muitos anos de cessada a exposição Raio X Acomete principalmente os lobos superiores Calcificações dos linfonodos mediastinais (egg-shell) Diagnóstico: Clínico + radiológico Associação com tuberculose

A SBESTOSE Dispnéia progressiva, tosse seca Raio X Acomete principalmente as bases e pleura (placas) As alterações podem aparecer após 10 anos da exposição Associação com mesotelioma

A SBESTOSE Atividades associadas ao risco de asbestose mineração (extração e beneficiamento); fabricação de telhas e caixas d’água (fibrocimento); fricção (embreagem, lonas e pastilhas de freio); tecelagem de asbesto (mangueiras, tecidos, malhas e gaxetas); manufatura de papéis e papelões.

O UTRAS DOENÇAS OCUPACIONAIS AgenteAtividadeDoença BerílioIndústria de tecnologiaBeriliose Algodão, linho e cânhamoIndústria têxtilBissinose Isocianatos Poeiras orgânicas Tintas Granjas Pneumonite de hipersensibilidade Talco mineralTalcose Óxido de ferroSiderose CarvãoMineiros, detonadoresPneumoconiose do trabalhador do carvão

S ARCOIDOSE Doença granulomatosa: principal diferencial é a TB Mulheres, negras, idade jovem Acomete virtualmente qualquer órgão Pulmão e pele e linfonodos são os órgãos mais acometidos Sintomas gerais: astenia e febre Sintomas específicos Pulmão: tosse e dispnéia Pele: eritema nodoso ou lupus pérnio SNC e Coração: manifestações graves RaioX 0: sem alterações I: linfonodos mediastinais II: linfonodos e infltrado pulmonar III: infiltrado pulmonar IV: fibrose Tratamento: corticóde

B OA SORTE !!