Desenvolvimento e regionalização

Apresentação em tema: "Desenvolvimento e regionalização"— Transcrição da apresentação:

1 Desenvolvimento e regionalização
Novas perspectivas para a organização político-territorial do Sistema único de saúde (sus) Luciana Dias de Lima Ciclos Temáticos Território, Desenvolvimento e Saúde Ensp/Fiocruz Agosto de 2011

2 Equipe da pesquisa Coordenação geral Sub-coordenação
Ana Luiza d`Ávila Viana (DMP/FMUSP) Sub-coordenação Luciana Dias de Lima (DAPS/ENSP/FIOCRUZ) Processamento e análise dos dados quantitativos Maria Paula Ferreira Nádia P. Dini Maria Luiza Levi Renata Vianna Desenvolvimento do sistema Jasmil A. Oliveira Márcio B. Mello Viviane Akamine Apoio administrativo Christiane Martins Camila Silva Equipe permanente Cristiani Vieira Machado João Henrique Gurtler Scatena Mariana Vercesi de Albuquerque Roberta Gondim de Oliveira Fabíola Lana Iozzi Guilherme Arantes Mello Adelyne Maria Mendes Pereira Ana Paula Santana Coelho

3 Desenvolvimento, saúde e território
“As sociedades são consideradas desenvolvidas à medida que nelas o homem logra satisfazer suas necessidades e renovar suas aspirações”. (Celso Furtado, 2000) Principais implicações: Rejeição a uma visão restrita que associa o desenvolvimento apenas a processos de modernização e crescimento econômico. O desenvolvimento requer um enfoque integrado entre políticas que embasem um projeto nacional de enfrentamento das desigualdades sociais e construção de uma cidadania plena. O desenvolvimento nos obriga a pensar um projeto genuinamente brasileiro. 3

4 Desenvolvimento, saúde e território
A saúde ocupa um papel central no desenvolvimento em sua expressão geral e territorial: Nexos causais entre desenvolvimento e saúde; saúde como elemento constitutivo do desenvolvimento. Saúde como locus privilegiado de inovação, modernização, investimento, emprego e renda, mas também de geração de bem-estar, equidade e inclusão social . Dimensão econômica, social e política da saúde associada a movimentos contraditórios e conflituosos de acumulação de capital, desmercantilização do acesso e mercantilização da oferta. Papel dos serviços de saúde na organização de redes urbanas (capacidade de polarização e articulação de cidades) e configuração regional em função de suas características e modo de uso. 4

5 Regionalização na saúde
Processo político que envolve: a distribuição de poder e o estabelecimento de um sistema de inter-relações entre diferentes atores sociais (governos, organizações públicas e privadas, cidadãos) no espaço geográfico; o planejamento, integração, coordenação, regulação e financiamento de uma rede de ações e serviços de saúde no território. a incorporação dos elementos de diferenciação e diversidade espacial (traduzida por dinâmicas territoriais específicas), do desenvolvimento e da articulação dos diversos campos da atenção à saúde no território.

6 Regionalização na saúde
Objeto da regionalização: “regiões geográficas” Duplo sentido das regiões geográficas na saúde: 1- base territorial cujos elementos (objetos e ações) engendram o planejamento de uma rede de atenção integral à saúde, os processos de incorporação tecnológica, qualificação e alocação de recursos humanos, de modo a garantir a auto-suficiência do sistema em áreas específicas e responder às necessidades de saúde de uma população. 2- espaço geográfico vinculado à condução político-administrativa das ações e serviços de saúde no território. 6

7 Regionalização na saúde
Três grandes questões para a gestão pública: Como institucionalizar uma rede de ações e serviços respeitando a diversidade territorial e superando as desigualdades injustas? Como formalizar a responsabilidade pública com participação e envolvimento da sociedade civil e dos diversos agentes que compõem o sistema de saúde no território? Como garantir a regulação centralizada com a manutenção da autonomia dos governos locais?

8 A regionalização na política de saúde brasileira
Diretriz antiga estando presente em várias experiências de organização do sistema de saúde nos municípios e estados brasileiros. Entretanto, é somente na CF 88 que, articulada à descentralização, assume papel estratégico na configuração político-territorial do sistema nacional de saúde (SUS), com o objetivo de: expandir o acesso às ações e serviços de saúde (universalidade e integralidade); atender às necessidades loco-regionais; ampliar a participação social; melhorar a eficiência na gestão dos recursos. 8 8

9 Peculiaridade da implementação do SUS (1990 a 2006)
Dissociação (descolamento) entre as estratégias de descentralização e regionalização, que se evidencia por: natureza finalística e não-complementar da descentralização (ênfase nos municípios sem um enfoque regional e sistêmico); destaque tardio da regionalização na política nacional de saúde (anos 2000: NOAS e Pacto pela Saúde); fragilidade de experiências combinadas de regionalização e descentralização. 9

10 Algumas hipóteses explicativas
Fatores Justificativas Sentido político-ideológico da descentralização e força do discurso descentralizador. Oposição ao regime militar e ao autoritarismo, associado à ampliação da democracia e maior eficiência governamental. Contexto político-econômico da década de 1990. Possibilidade de acomodação da descentralização aos projetos de enxugamento do Estado brasileiro e de estabilização macroeconômica. Fragilidade da lógica territorial na formulação de políticas públicas. Baixa tradição da formulação de políticas nacionais (e estaduais) de desenvolvimento regional;ênfase na escala local (localismo). Características do pacto federativo brasileiro pós-1988. Tradição centralista e força do Executivo Nacional; ênfase nas instâncias municipais com indefinições quanto ao papel dos governos estaduais; exacerbação de conflitos e dificuldades para a coordenação e cooperação intergovernamental. 10

11 Resultados do modelo de descentralização implantado no SUS
Embora avanços possam ser observados, permanecem problemas relativos à iniqüidade, à intensa fragmentação e à desorganização de serviços de saúde devido aos milhares de “sistemas locais isolados” existentes. A regionalização é fundamental para ampliar a concepção da descentralização, para reduzir as desigualdades e para consolidação nacional do sistema público de saúde. 11

12 O Pacto pela Saúde: início de um novo ciclo?
Destaque da regionalização, da negociação e pactuação intergovernamental nos processos de organização político-territorial do SUS. Atualização dos instrumentos de planejamento da NOAS e ampliação da visão da regionalização para além da assistência à saúde. Incorporação da diversidade territorial, com ênfase na condução e adaptação estadual nos processos de descentralização e regionalização do SUS. Criação de novas instâncias de coordenação federativa nos estados (Colegiados de Gestão Regional - CGR). 12

13 Questões de investigação
A importância adquirida pelas instâncias estaduais no contexto do Pacto pela Saúde, associada à diversidade territorial do Brasil sugerem as seguintes questões de investigação: Que fatores condicionantes da regionalização em curso nos estados explicam a diversidade de situações encontradas? Considerando a variedade de contextos, é possível a identificação de estágios diferenciados da regionalização nos estados brasileiros? Existem características comuns entre estados que apresentam estágios avançados da regionalização na saúde? Que fatores explicam as dificuldades para a regionalização em alguns estados ?

14 Objetivo Analisar os processos de regionalização da saúde nos estados brasileiros, identificando os contextos e condicionantes e as mudanças institucionais introduzidas nos sistemas de saúde.

15 Referencial teórico-metodológico
O estudo se apoiou no referencial da análise de políticas públicas que tem como objeto o curso da ação proposta por um ator ou grupo de atores, seus determinantes, suas finalidades, seus processos e suas conseqüências (Ham e Hill, 1993). A pesquisa também valorizou a influência da trajetória histórica nos desdobramentos das políticas, as regras que regem a atuação dos governos e condicionam as escolhas políticas, os atores mobilizados e os aspectos políticos nas articulações intergovernamentais (institucionalismo histórico) (Thelen e Steinmo, 1992; Pierson, 2004). 2 dimensões foram privilegiadas para aferir os estágios da regionalização da saúde nos estados (tipologia da regionalização): institucionalidade e governança. 15

16 Referencial teórico-metodológico
Institucionalidade e governança da regionalização nos estados Institucionalidade Existência de normas, processos e estratégias que regularizam, modelam e influenciam comportamentos sociais Regras formais e informais integrantes de processo regulatório. Construções cognitivas. Trajetória histórica da regionalização no estado. Governança Capacidade dos atores construírem um quadro institucional estável que favoreça: A participação dos atores com influência na regionalização. O estabelecimento de uma ação coordenada, direção ou rumo voltado para a consecução de objetivos definidos e acordados. A administração de conflitos e o estabelecimento de relações cooperativas entre governos, organizações e cidadãos. 16

17 Marco analítico Nacional
Institucionalidade da política social e da regionalização Estadual Contexto Direcionalidade Processo Histórico-estrutural Político- institucional Conjuntural Orientações Objeto Atores Estratégias Instrumentos Institucionalidade Governança Impactos e inovações institucionais Loco-regionais Perfil sócio-econômico e características do sistema de saúde Recursos financeiros disponíveis e condições de financiamento público em saúde Dinâmica dos complexos regionais (relações público-privadas)

18 Estratégias metodológicas
Abordagem qualitativa, que privilegiou o período de 2007 a 2010, apoiando-se em métodos qualitativos e quantitativos: Visitas por dupla de pesquisadores em 24 estados (TO e MA não foram investigados). Análise documental. 91 entrevistas com 103 dirigentes e técnicos das Secretarias de Estado de Saúde e COSEMS. Observação participante de reuniões das CIB nos estados. Elaboração de base de indicadores e aplicação do modelo de análise fatorial e de agrupamentos (cluster analysis) para diferenciação das regiões de saúde (CGR formalmente constituídos até janeiro de 2010). Análise dos gastos públicos em saúde nos estados com base no SIOPS.

19 Resultados (métodos quantitativos)
Tipologia das regiões de saúde (CGR): perfil socioeconômico e características da rede de serviços de saúde

20 Desenho esquemático dos componentes da tipologia das “regiões de saúde” (CGR)
Universo do estudo: 397 CGRs constituidos até janeiro de 2010, que agregam 5071 municípios e 173 milhões de habitantes (não foram incluídos os estados do AC, AM, RR, MA e parte do PI).

21 Desenvolvimento econômico Desenvolvimento Humano
Distribuição dos CGR segundo os Cinco Grupos Socioeconômicos Grupos Desenvolvimento econômico Desenvolvimento Humano Complexidade do sistema de saúde 1 Baixo Menos complexo 2 Alto Mais complexo 3 Médio 4 5

22 Principais características dos agrupamentos socioeconômicos de CGR
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Total CGR 183 78 62 27 47 397 % no total de CGR 46,1% 19,6% 15,6% 6,8% 11,8% 100,0% Municípios 2.047 1.041 1.080 328 575 5.071 % no total de municípios 40,4% 20,5% 21,3% 6,5% 11,3% População (projeção 2008) % no total da população 23,9% 11,6% 10,9% 36,6% 17,% Média de municípios por CGR 11 13 17 12 Média da população por município 20.280 19.277 17.513 51.416 34.234 Beneficiários de planos de saúde na população (%) 3,6 16,3 9,6 35,6 32,2 22,3 População cadastrada no PSF (%) 72,5 52,2 58,3 30,7 29,2 45,9 Médicos por mil habitantes 0,54 1,29 0,92 2,10 1,74 1,45 Médicos SUS no total de médicos (%) 92,2 85,4 87,0 70,0 74,3 75,7 CGR com faculdades de medicina (%) 4,4 29,5 14,5 85,2 51,1 21,9 Leitos por mil habitantes 1,8 2,3 1,9 2,0 Leitos SUS no total de leitos (%) 87,4 75,2 75,4 63,9 68,3 71,5 Despesas totais em saúde por habitante (R$ 2008) 240 315 282 324 332 300 Transferência SUS por habitante (R$ 2008) 120 116 106 138 112 123 Transferência SUS na despesa total em saúde (%) 49,8 36,8 37,8 42,5 33,7 41,0 Fonte: Datasus. Elaboração dos autores. Nota: Exclusive os estados do Acre, Amazonas, Roraima, Maranhão e parte do Piauí.

23 Distribuição dos CGR segundo Tipos de Prestador SUS

24 Resultados (métodos qualitativos)
Contexto, direcionalidade e características do processo de regionalização

25 Resultados Contexto Direcionalidade Processo
Histórico-estrutural Político- institucional Conjuntural Orientações Objeto Atores Estratégias Instrumentos Institucionalidade Governança Impactos e inovações institucionais

26 Contexto da regionalização em saúde nos estados
Dimensão Detalhamento (principais aspectos considerados) Influência predominante Histórico-estrutural Histórico de conformação do estado e de suas regiões (antiguidade do processo, presença de identidade regional) Dinâmica sócio-econômica e características geopolíticas do estado (extensão territorial, importância na federação, características dos municípios) Importância das desigualdades regionais Favorável Desfavorável Indefinido

27 Contexto da regionalização em saúde nos estados
Dimensão Detalhamento (principais aspectos considerados) Influência predominante Político-institucional Trajetória da política de saúde no estado (legado de políticas prévias e aprendizado institucional) Modo de funcionamento das instituições e regras da saúde (incluindo cultura de negociação intergovernamental) Perfil da rede de serviços (peso do privado) Papel desempenhado pelos atores no sistema de saúde (SES, SMS, COSEMS, CIB, CES) Favorável Desfavorável Indefinido

28 Contexto da regionalização em saúde nos estados
Dimensão Detalhamento (principais aspectos considerados) Influência predominante Conjuntural Prioridade da regionalização na agenda do governo e da Secretaria de Estado de Saúde Conjuntura político-econômica do estado Perfil e trajetória dos atores institucionais Dinâmica das relações intergovernamentais Favorável Desfavorável Indefinido

29 Histórico-estrutural Político-institucional
Contexto da regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009 Dimensões Histórico-estrutural Político-institucional Conjuntural Estados Região Norte AC D F AP I AM PA RO RR TO NI Região Nordeste AL BA CE MA PB PE PI RN SE Região Sudeste ES MG RJ SP Região Sul PR RS SC Região Centro-Oeste GO MT MS Nota: F: favorável;D: desfavorável;I: indefinido;NI: não investigado.

30 Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados
Eixos de análise Detalhamento (elementos predominantes) Orientações predominantes Gerencial: modernização e ampliação da capacidade político- institucional do Estado para atuação na área da saúde; foco na produtividade e avaliação de resultados. Democrático-participativa: ampliação da participação social; ampliação das instâncias colegiadas na gestão do sistema de saúde. Equidade: melhoria das condições de saúde, ampliação do acesso, redução de desigualdades e integralidade Determinantes sociais: articulação de políticas sociais voltadas para a promoção da saúde Desenvolvimentismo: articulação de políticas sociais e econômicas voltadas para crescimento, modernização e bem-estar. Mercado: ampliação do setor privado no financiamento e prestação de serviços com retração do papel do Estado

31 Orientações predominantes do processo de regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009 Número de estados

32 Objeto do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009
1 estado do N 1 estado do NE 1 estado do SE

33 Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados
Em todos os estados estudados (24) observam-se: predomínio dos governos subnacionais e importância das instâncias colegiadas em âmbito estadual (CIB e COSEMS); introdução de estratégias voltadas para a criação e revisão de instrumentos; fragilidade dos instrumentos de regulação da assistência. Na maioria dos estados (22) verificam-se estratégias de implantação e fortalecimento de estruturas de pactuação e coordenação regional (CGR e CIB regionais), incluindo a revisão do papel das estruturas regionais das SES previamente constituídas. Em grande parte dos estados (11) a participação de agentes privados é significativa e em alguns (8) observam-se como estratégia a ampliação dos recursos financeiros atrelados a investimentos. Atores, estratégias e instrumentos

34 Características do processo de regionalização em saúde nos estados
Dimensões Detalhamento (variáveis/indicadores-chave) Tipos Institucionalidade da regionalização Histórico da regionalização da saúde e robustez/conteúdo do desenho da regionalização Implantação de estratégias de planejamento e regulação voltadas para coordenação de ações, serviços e intervenções sanitárias em âmbito regional Implantação de mecanismos de financiamento/investimentos voltados para a regionalização Atuação da SES na condução da regionalização: estruturas de coordenação definidas, existência de estratégias políticas, importância da regionalização na agenda governamental Avançada Intermediária Incipiente

35 Características do processo de regionalização em saúde nos estados
Dimensões Detalhamento (variáveis/indicadores-chave) Tipos Governança da regionalização Composição e definição de atribuições entre os atores com influência na regionalização Existência de mecanismos de coordenação das políticas e ações no plano regional Natureza das relações entre os atores governamentais Importância da CIB na regionalização Coordenada/cooperativa Cooperativa Coordenada/conflitiva Conflitiva Indefinida

36 Tipologia do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2010
Institucionalidade da regionalização Avançada Intermediária Incipiente Governança da regionalização Coordenada/cooperativa SP, MG SE, CE PR MT ES RS MS Cooperativa PI AC RN SC AP Coordenada/conflitiva RO PE Conflitiva AL Indefinida PA BA RJ GO AM,RR PB

37 Impactos e inovações institucionais do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2010

38 Discussão A regionalização em saúde nos estados brasileiros evidencia mudanças importantes no exercício de poder no interior da política de saúde, que se traduz por: introdução de novos atores (governamentais e não governamentais), objetos, regras e processos, orientados por diferentes concepções e ideologias; relevância das SES na condução da regionalização, revalorização e fortalecimento das suas instâncias de representação regional; criação de novas instâncias de pactuação e coordenação federativa no plano regional (CGR) com incorporação de municípios, maior comprometimento dos municípios pólo e dos representantes regionais das SES; revisão das formas de organização e representatividade dos COSEMS e das CIB; revisão dos acordos intergovernamentais estabelecidos no processo de descentralização. Desafios relacionados à atuação do Estado orientada pela lógica dos interesses coletivos no espaço regional.

39 Discussão Os resultados sugerem ganhos de institucionalidade em contextos histórico-estruturais e político-institucionais desfavoráveis, entretanto, tais dificuldades comprometem maiores avanços e a sustentabilidade da política desenvolvida em muitas regiões. Há necessidade de fortalecimento do enfoque territorial no planejamento governamental de modo a integrar os investimentos (federais, estaduais e municipais) na atenção à saúde, às ações de fomento ao complexo industrial da saúde e à política de ciência e tecnologia no SUS. A preponderância da lógica organizativa (redes e fluxos) e setorial enquanto objeto central da regionalização sugere certo reducionismo da concepção de “regiões de saúde”. Há necessidade de promover um enfoque mais integrado das políticas sociais e econômicas e de articulação dos diversos campos da atenção à saúde no território.

40 Discussão Observa-se diversidade dos condicionantes e dos modelos de regionalização nos estados, associada à fragilidade de alguns resultados. Há necessidade de atualização e criação de novas estratégias e instrumentos de indução e coordenação nacional e estadual da regionalização, que envolvem, entre outros: as estruturas de negociação e pactuação federativa em âmbito nacional e estadual previamente constituídas (ex: CIT; CIB; Conass; Conasems; Cosems); a criação de novos mecanismos de apoio aos processos; o modelo de financiamento do SUS (custeio e investimentos); a construção de abordagens diferenciadas segundo os estágios e modelos de regionalização identificados nos estados; o fortalecimento do planejamento e da regulação nas diferentes esferas de governo e no âmbito regional (estruturas regionais das SES, CGR).

41 Sítio na Internet: Artigo:
Artigo: Viana AL, Lima LD, Ferreira MP. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência e Saúde Coletiva, v.15, n.5, p , 2010. Livros: Viana AL, Ibañez N, Elias PEM (Organizadores). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009. Viana AL, Lima LD (Organizadores). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011. Obrigada!