Abordagem do tabagismo em pacientes com doenças respiratórias crônicas

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1 Abordagem do tabagismo em pacientes com doenças respiratórias crônicas
XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia, 11-13/4/13. Abordagem do tabagismo em pacientes com doenças respiratórias crônicas Alberto José de Araújo, M.D., Ph.D. Membro da Comissão de Tabagismo da SPBT & AMB Diretor do Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo Instituto de Doenças do Tórax - IDT Hospital Universitário C. F. Filho - UFRJ

2 Declaração de Conflitos de Interesse
Declaro que não tenho conflitos de interesse As relações com a indústria farmacêutica são estabelecidas dentro de elevados princípios éticos, seguindo os marcos doutrinários de uma relação respeitosa, no interesse público e do desenvolvimento da medicina. Resolução ANVISA & CFM.

3 Foto de um Site em “Defesa dos Direitos dos Fumantes”
Nem o sapo escapou do cigarro que se agarrou no papo, e que inundou o copo. Foto de um Site em “Defesa dos Direitos dos Fumantes”

4 Respirar? Respirar o paradoxo de viver lenta agonia
Expirar a fumaça em argolas, doce ironia Soluçar na falta do ar que angustia Pigarrear no ruído da tosse que se anuncia Inspirar a nicotina que anestesia Relaxar até nova onda de abstinência Arremessar o desejo feito flecha certeira Retornar ao ciclo escravo da dependência. A j Araújo (2007)

5 Revisão e Objetivos Epidemiologia Principais patologias
Impactos na Q. Vida Protocolo Terapêutico Modelo da DPOC Implicações clínicas Estudos Selecionados Conclusões Tabaco não!

6 Pontos a considerar: Como abordar o tabagismo no paciente portador de doença respiratória associada? Como identificar o estágio de motivação em que se encontra o paciente com pneumopatia? Como atuar em situações nas quais o paciente não está motivado a deixar de fumar? Quais os benefícios possíveis após a cessação do tabagismo?

7 Objetivos da Abordagem
Objetivos gerais Abordagem do fumante visa: Aconselhamento para cessação do tabagismo Minimizar ou impedir agravamento das co-morbidades Obter uma melhor resposta terapêutica nas co-morbidades: p.ex., quimioterapia do câncer

8 Co-morbidades e tabagismo
Co-morbidades possíveis: acima de 50 patologias em todos os sistemas. várias ocorrem no sistema respiratório, seja participando na gênese das mesmas ou as agravando. algumas patologias das patologias de grave comprometimento: Câncer de Pulmão DPOC Asma Infecções Respiratórias (+TB) Pneumoconioses.

9 Co-morbidades e tabagismo
Outras Co-morbidades (muitas delas com bom prognóstico após a cessação tabágica): Alveolite Fibrosante Criptogênica (Hamann Rich) Pneumonia Intersticial Descamativa (DIP) Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) Bronquiolite Respiratória associada a doenças intersticiais Histiocitose X Doenças Intersticiais Associadas a Colagenoses

10 Câncer de Pulmão e tabagismo
É o câncer + freqüente que padece a humanidade Quase não existia em princípios do Séc. XX 90% casos: provocado por tabaco (carga atribuível) Morte por câncer na mulher: já tem superado o de mama Associação clara: Tabagismo passivo Ex-fumantes: necessitam anos de abstinência para ter um risco de Ca Pulmão semelhante ao dos não fumantes. Persistência do tabagismo: progressão da doença e surgimento de novas neoplasias.

11 Co-morbidades e tabagismo
Co-morbidades respiratórias: As co-morbidades respiratórias têm impacto: - Expectativa de Vida: risco de morte precoce. - Qualidade de Vida: incapacidades funcionais e laborativas. - Custos para o sistema produtivo, de saúde e de seguridade social: - absenteísmo & presenteísmo, farmacoterapia contínua, aposentadoria precoce etc.

12 Câncer & Tabagismo

13 Velocidade de declínio da função pulmonar em relação à época da cessação do tabagismo.
Adaptado de Fletcher & Peto, BMJ, 1997

14 Tabagismo e DPOC Adaptado de Fletcher & Peto, BMJ, 1997

15 Tabagismo e DPOC Tratamento DPOC: Supressão do tabaco  sobrevivência
 perda acelerada do VEF1.0 Melhora rápida: tosse e expectoração Obstrução precoce das pequenas vias aéreas: pode ser reversível. Ainda que parem > 65 anos

16 Estratégias de Motivação
Passos no rumo da cessação: Como abordar o fumante ainda assintomático? Relacionar as co-morbidades possíveis. Explorar aspectos da anamnese, exame físico e dos exames radiológicos e funcionais. Resgatar histórias do convívio próximo e familiar de evolução do tabagismo e co-morbidades. Encorajar o paciente a fazer uma tentativa para deixar de fumar. Considerar os aspectos positivos da cessação.

17 Estratégias de Motivação
Passos no rumo da cessação: Como abordar o fumante já comprometido? Demonstrar o estágio atual das co-morbidades respiratórias e outras: radiologia e função pulmonar. Explorar achados da anamnese e exame físico. Resgatar histórias do próprio paciente, de seu convívio próximo e familiar de evolução do tabagismo e co-morbidades respiratórias. Convencer da cessação imediata do tabagismo. Considerar os aspectos positivos da cessação.

18 Entrevista Motivacional
Passos no rumo da cessação: Como empregar as ferramentas da motivação? Reconhecer o estágio de motivação em que se encontra o paciente: Paciente ainda não se encontra motivado: - pré-contemplativo  abordagem mínima persistente. Paciente está em processo de motivação: - em contemplação Abordagem - pronto para a ação Intensiva

19 Os Estágios de Mudança (DiClemente & Prochaska, 1982; 1992)

20 O Modelo dos Estágios de Mudança
Manutenção Ação A Pessoa mantém uma situação de mudança que já alcançou. Preparação A Pessoa empenha-se em atitudes com intenção de promover as mudanças. Contemplação Está aberto para mudar e se prepara para mudança (no próximo mês). Pré-contemplação Ambivalente: A Pessoa considera e ao mesmo tempo rejeita a mudança. Não está pronto para considerar uma mudança ou desconhece a necessidade de mudar; algumas vezes ironiza. Prochaska & DiClemente

21 Preparando a mudança... Passos no rumo da cessação:
Como utilizar as informações científicas no processo de convencimento do paciente? Transmitir dados quantificados de melhora da Qualidade de Vida e do retardo das perdas funcionais obtidos com a cessação do tabagismo. Argumentos: Justificar a incapacidade física progressiva demonstrada pela dispnéia, que se traduz em intenso sofrimento físico e psicológico, indagar sobre casos na família. Esclarecer o paciente sobre a possibilidade de diversas doenças simultâneas: respiratórias e outras.

22 Mecanismo de Produção da DPOC pelo Consumo de Cigarros
A doença se desenvolve progressivamente em uma parcela de fumantes (variável....), refletindo uma aceleração da perda da função pulmonar, usualmente relacionada à idade VEF1 (% do valor aos 25 anos) Fuma habitualmente e é suscetível aos efeitos do cigarro Deixou aos 45 Deixou aos 65 Incapacidade Morte Idade (anos) 75 50 25 Nunca fumou ou não é suscetível ao cigarro 100 Fletcher CM & Peto R, 1977.

23 Benefícios com a cessação...
Passos no rumo da cessação: Como utilizar as informações científicas no processo de convencimento do paciente? Falar sempre dos ganhos que são significativos, mesmo que limitados para cada paciente, na dependência de: Tipo de co-morbidade Extensão do processo Tempo de evolução.

24 Benefícios com a cessação...
Entre os benefícios auferidos com a supressão do tabaco estão: Aumento da sobrevida; Redução da perda acelerada do VEF1; Melhora rápida da tosse e expectoração; Obstrução precoce das pequenas vias aéreas que pode ser reversível; e Melhora da qualidade de vida (autonomia)

25 Parar de fumar é sempre bom para a respiração.
“Quanto mais cedo ocorrer a cessação do tabagismo menor será a perda do VEF1; a obstrução das pequenas vias aéreas pode ser reversível ou se estabilizar; há rápida melhora da tosse e da expectoração e aumenta o tempo de sobrevida”. “Um otimista vê uma oportunidade em cada calamidade. Um pessimista vê uma calamidade em cada oportunidade”. Winston CHURCHILL, estadista.

26 Decálogo da cessação... Grau de Dependência (Fagerström): Tempo fumar o 1º cig. e No. cig./dia. Estágio de Motivação Motivos para deixar de fumar Situações de risco vs. habilidades Grau de auto-eficácia Tentativas anteriores (relapsos, recaídas) Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações Rede de apoio Disposição de investir no tratamento (compromisso, aquisição e uso adequado das orientações e fármacos) Grau de Acolhimento/compromisso do médico

27 Escala de Dependência à Nicotina de Fagerström

28 Acróstico ENCORAJAR: os verbetes fundamentais no aconselhamento (AjA, Pulmão – RJ, 2008).
Explore: aspectos da anamnese, do exame físico e dos exames radiológicos e funcionais Notifique o paciente, de forma enfática, acerca dos aspectos positivos da cessação (benefícios, isto é muito importante!) Comente sobre a evolução do tabagismo e o risco de co-morbidades Ouça o paciente com atitude respeitosa e acolhimento Relacione as possíveis co-morbidades porventura já existentes Avalie os motivos prós e contras para deixar de fumar (balança de decisão) Justifique as opções terapêuticas baseadas em evidências Apóie o paciente na tentativa para deixar de fumar Resgate histórias do convívio próximo e familiar com fumantes

29 Princípios da Abordagem Terapêutica do Fumante
Considerar Sempre a Preferência do paciente Melhores resultados são obtidos quando: associada a terapia cognitivo-comportamental paciente está (ou é) motivado a parar médico tem atitude empática, acolhimento duração de acordo com as necessidades quando há uma boa rede de apoio social/familiar Custo-efetividade das alternativas custo das medicações vs. custo do cigarro MBE comparada ao placebo e entre si.

30 Abordagem do fumante com pneumopatia... (1)
Passos no rumo da cessação: Prós e Contras – Jogo da Balança de Decisão do Paciente. Para o êxito do tratamento é necessário que o paciente esteja consciente e convencido dos: malefícios do tabaco. ganhos, em geral, com a cessação. riscos de seguir fumando. implicações para sua qualidade de vida com a progressão e ou agravamento da doença de base. benefícios no tratamento da sua patologia de base independente do tipo e do estágio em que se encontra.

31 Abordagem do fumante com pneumopatia... (2)
Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com pneumopatia. Para o êxito do tratamento é necessário que o médico esteja consciente e preparado: realizar sempre abordagem intensiva eixo comportamental associado a farmacoterapia, inclusive para redução gradual do consumo: TRN, BUP, VAR pode requerer maior tempo de seguimento via de regra existe elevado grau de dependência pode envolver longo tempo de tabagismo, carga tabágica elevada e alto grau de dependência.

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33 Abordagem do fumante com pneumopatia... (3)
Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com pneumopatia. Para encorajar o paciente quanto a uma cessação imediata o médico deve: ilustrar os riscos do tabagismo ativo e passivo traduzir em linguagem fácil e acessível os “ganhos” já bem documentados na literatura científica. entregar ao paciente um folheto dos ganhos a serem auferidos com a “aplicação” em parar de fumar.

34 Abordagem do fumante com pneumopatia... (4)
Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com pneumopatia. Para encorajar o paciente quanto a uma cessação imediata o médico deve: valorizar pequenos avanços do paciente que já se encontra em processo de redução. indagar sobre períodos eventuais de abstinência no passado e benefícios percebidos outrora; dar exemplos ou mostrar depoimentos de pacientes na mesma situação que deixaram de fumar.

35 Tipos de parada: evidências científicas
Revisão Cochrane: Metanálise 10 Estudos 3.760 pacientes Taxas de Abstinência similares ao comparar parada Abrupta vs. Gradual. Autores recomendam: A escolha da estratégia seja discutida com o paciente; Se for gradual, não durar mais que algumas semanas. Lindson N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database Syst Rev (3):CD

36 DPOC: um modelo de cessação... (1)
Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com DPOC. co-morbidade respiratória de maior incidência. diminuição da frequência e gravidade das exacerbações. possível estabilização no estágio em que se encontra. efeito benéfico na função ventilatória: retardo nas perdas funcionais (VEF1.0 e FEF25-75). melhora dos sintomas: redução da intensidade e desconforto. redução do risco de re-hospitalização devido a exacerbações da DPOC.

37 DPOC: aspectos epidemiológicos...
Epidemiologia: - 15% dos fumantes desenvolvem DPOC - 85% dos casos de DPOC são de origem tabágica - 5ª. > causa de internação no SUS em > 40 anos. Índice de Mortalidade no Brasil vem ↑ nos últimos 20 anos. Mortalidade: DPOC  4ª.à 7ª. Posição entre as principais causas de morte no Brasil. Taxa de Mortalidade: 7.88 / habitantes (década de 1980), em 10 anos elevou-se em 340%

38 Tabagismo e DPOC Tratamento DPOC: Supressão do tabaco  sobrevivência
 perda acelerada do VEF1.0 Melhora rápida: tosse e expectoração Obstrução precoce das pequenas vias aéreas: pode ser reversível. Ainda que parem > 65 anos

39 Tabagismo, DPOC e QV Melhora da qualidade de vida (QV):
testes a cada 6 meses (SGRQ): redução dos sintomas, das exacerbações, internações e gastos. ponderar com o paciente que a cessação tabágica aliada a outros procedimentos terapêuticos podem melhorar sua QV. QV: quantificação do “impacto da doença nas atividades de vida diária e bem-estar do paciente de maneira formal e padronizada” ou ainda, como “a diferença entre aquilo que é desejável pelo paciente perante aquilo que pode ser alcançado”.

40 Tabagismo, DPOC e QV Questionários padronizados.
Comparação objetiva do impacto de intervenções utilizadas na DPOC. Resultado: em números absolutos e percentuais. Validados para o Brasil - questionários: - genéricos: Short Form 36 ou SF36 e SF 12 - específicos: Saint George na Doença Respirató- ria (SGRQ). - Questionário de Vias Aéreas 20 (AQ20).

41 Revisão de estudos científicos
↓ riscos de complicações no per e pós operatório imediato: casos de cirurgia geral, quando observada abstinência mínima de 8 semanas. Período inferior eleva em 7 vezes. Estudos avaliando portadores de DPOC com VEF1.0 < 50% do previsto x complicação pulmonar: - 29% após cirurgia geral - 56% após cirurgia abdominal - 60% após revascularização miocárdica Outro estudo recente avaliando os mesmos parâmetros evidenciou: - 37 % de complicações pulmonares - 6.7% de mortalidade Diminuição da dificuldade para respirar (dispnéia). ↓nível de Monóxido de Carbono e da Carboxihemoglobina no sangue.

42 Revisão de estudos científicos
Cirurgias abdominais: andar superior x inferior: - taxas de complicações maiores - redução da função pulmonar maior Cirurgia cardíaca em portadores de DPOC: - taxa de morbidade no PO 1.5 a 2 vezes em relação à população sem DPOC

43 Estudos selecionados RILEY, DJ – Pulmonary and Critical Care- American College of Chest Physicians, 2002, Lesson 16, Volume 16. Follow-up: 2 anos, 30% mantinham-se abstêmios, abordagem intensiva com TRN + Bupropiona. Redução da quantidade fumada levou a um menor declínio da função pulmonar. 3 estudos quantificaram os efeitos do fumo: 1) redução da obstrução da pequena via aérea após 1 ano. 2) evidenciou melhora do VEF1.0 3) período de 5 anos, reduzindo para 15 cigarros/dia mostrou melhora do VEF1.0

44 Estudos selecionados REKHUIZEN, R – (Nijmegen, Holanda) – citado no 13° Congresso Anual ERS – Viena, 2003 – Estresse Oxidativo na DPOC. Estudo indicou numerosos processos reativos do O2 presentes na DPOC - Fumaça do cigarro contém muitas substâncias reativas - Neutrófilos nos pulmões - Redução da glutadiona celular (AO) Estresse oxidativo: proliferação de células musculares lisas afetando a parede dos brônquios: - Estimula produção da secreção - Reduz ação da função dos Beta-bloqueadores. - Ativa os mastócitos - Estimula a contração dos vasos pulmonares

45 Estudos selecionados Estresse oxidativo:
REKHUIZEN, R – (Nijmegen, Holanda) – citado no 13° Congresso Anual ERS – Viena, 2003 – Estresse Oxidativo na DPOC. Estresse oxidativo: Estimula a contração dos vasos pulmonares. ↓ a ação proteases, produção do colágeno e elastase ↑ a adesão de polimorfonucleares ao endotélio ↑ da permeabilidade da microcirculação pulmonar e das células epiteliais alveolares. Conclusão: Os fatos acima colaboram para as exacerbações e progressão da DPOC.

46 Estudos selecionados ROSEMBERG J.- Tratamento da Dependência da Nicotina. Nicotina - Droga Universal 2003: Fumantes com DPOC: grupo de eleição para o tratamento de cessação de fumar. Em geral são dependentes em alto grau. Deixar de fumar é a melhor terapêutica. Embora sem cura, existe possibilidade de melhora sintomáticas, da QV e aumento de esperança de vida.

47 Estudos selecionados ROSEMBERG J.- Tratamento da Dependência da Nicotina. Nicotina - Droga Universal 2003: A cessação tabágica ou a redução significativa do consumo de cigarros auxiliado por apoio farmacológico = TRN + Bupropiona traz benefícios: ↓ o desconforto respiratório ↓ o nível de CO expirado ↓ a concentração de carboxihemoglobina Melhoram os parâmetros da capacidade pulmonar: VEF1 e do FEF 25-75%. Tradução clínica: relativa melhora sintomática/QV.

48 Estudos selecionados N = 7.685 adultos > 40 anos de idade.
GAN WO et col – The interactions between cigarette smoking and reduced lung function on systemic inflamation. St. Paul’s Hospital, Vancouver, BC – Canada- Chest, 2005 Feb;127(2): N = adultos > 40 anos de idade. Estudo comparando fumantes e não fumantes. Observado efeito aditivo do fumo ativo e marcadores inflamatórios sistêmicos. - PCR: ↑ risco de elevar o nível até 63% (OR: 1.63; IC: 95%) - FEV1.0: ↓ (OR: 2.27; IC: 95%) 2 fatores de risco (fumo e ↓ FEV1.0) eleva a OR: (IC 95%).

49 Estudos selecionados PELKONEN M et col. – Smoking cessation, decline in pulmonary function and total mortality: a 30 year follow up study among the Finnish cohorts of the Seven Countries Study- Thorax 2001;56: Finland. A cessação tabágica permanente reduz a perda da função pulmonar. Foram examinados: associação entre tabagismo, declínio da função pulmonar e mortalidade. Estudo follow-up de 30 anos, com re-exames em 5 ocasiões (1964 a 2000), homens, N = 1711, idade de anos. Mostrou significativos benefícios na parada permanente quando o tabagismo foi curto: efeitos parcialmente reversíveis ou até normalizados (broncoconstricção e efeitos inflamatórios). Em contraste, paradas intermitentes mantém contínuo estímulo da resposta inflamatória o que leva a profundas alterações funcionais e anatômicas dos pulmões.

50 Estudos selecionados Durante os primeiros 15 anos, N = 1007
PELKONEN M et col. – Smoking cessation, decline in pulmonary function and total mortality: a 30 year follow up study among the Finnish cohorts of the Seven Countries Study- Thorax 2001;56: Finland. Durante os primeiros 15 anos, N = 1007 análise do FEV0.75 : perdas de ... Nunca fumaram = ml/ano Passado de tabagismo = ml/ano Parada permanente = ml/ano Parada intermitente = ml/ano Tabagismo contínuo = ml/ano

51 Estudos selecionados SCANLON PD et al. Smoking Cessation and Lung Function in Mild-to-Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 161,Number 2, February 2000, Estudo clínico prospectivo randomizado, n = 3.926, média de idade 48.5, 36% mulheres. Medidas da função pulmonar anuais x 5 anos, participantes que cessaram tiveram melhora no ano seguinte: 47 ml ou 2%. Sintomas respiratórios não são preditores das alterações da função pulmonar. Fumantes com obstrução das vias aéreas são beneficiados com a cessação apesar de: passado de tabagismo intenso, idade avançada, função pulmonar < teóricos mínimos ou hiperresponsividade de vias aéreas.

52 Estudos selecionados Analisa o declínio da função pulmonar (FEV1.0)
BURCHFIEL CM et al. – Effects of smoking and somoking cessation on longitudinal decline in pulmonary function – Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 6, , Analisa o declínio da função pulmonar (FEV1.0) N = homens, com idade variando entre 45 e 68 anos, no período de 1965 – 1968. O declínio variou com o status do fumante (intensidade x tempo) e a idade. Comparando com o que nunca fumou: - fumante contínuo: ml/ano - nunca fumou : ml/ano

53 Conclusões (Conselhos)
A abordagem do paciente para a cessação tabágica com seu sistema respiratório já comprometido é sempre gratificante, ainda que seja uma tarefa difícil. As informações científicas sobre os danos do tabaco e os benefícios da cessação podem auxiliar o paciente a refletir no risco crescente pela persistência do uso do tabaco e a conseqüente piora do seu prognóstico. Cada consulta, visita ou telefonema é sempre uma boa oportunidade de renovar o apreço e aumentar a conscientização do paciente para iniciar a cessação.

54 Conclusões (Conselhos)
O pneumologista dispõe de meios práticos e objetivos para “dar uns toques” no seu paciente quanto a deixar de fumar: espirometria, radiografia, ausculta, sintomas. Estabelecer uma relação direta e ativa com o paciente demonstrando e sinalizando quanto às alterações já observadas no seus exames clínicos e laboratoriais é uma medida que pode encorajar o paciente a mudar de estágio de motivação. O paciente com pneumopatia e ainda refratário à idéia de começar um programa de cessação pode ser orientado a praticar uma redução do número de cigarros.

55 Conclusões (Conselhos)
As pneumopatias, em geral, exigem acompanhamento durante toda a vida, com o tabagismo a situação é similar: paciência, tolerância, interesse e insistência bem dosadas podem fazer a diferença na ajuda a seu paciente. A auto-avaliação na questão conforto respiratório e na qualidade de vida do paciente baseado nos dados recebidos através da abordagem intensiva poderá ser decisiva para a cessação, até com chance de ocorrer de forma abrupta. O pneumologista deve sempre socorrer seu paciente em situações de abstinência “compulsória”: viagens, cirurgia e hospitalizações, ainda que ele não queira parar de fumar no momento.

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57 Manual do Tabagismo da SBPT
"As coisas que realizamos nunca são tão belas, quanto aquelas que sonhamos! Mas, às vezes, nos acontecem coisas tão belas que nunca pensamos em sonhá-las!” AjAraújo.