Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues

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1 Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues
INTOXICAÇÕES POR DROGAS DE ABUSO Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues Médico do CCI/SP

2 Introdução Análise resumida dos principais fatores envolvidos:
Escalada do uso e surgimento de novas drogas psicoativas  Apanágio da época atual ? Experimentação dos povos primitivos  Acervo considerável de drogas psicoativas. Década de 20  Psicofarmacologia. Década de 70  Estereoquímica e biologia molecular. Análise resumida dos principais fatores envolvidos:

3 Objetivo Drogas mais comuns em nosso meio e sua epidemiologia.
Mecanismo de ação das drogas e seus efeitos no organismo. Métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis.

4 Origem etimológica da palavra é incerta:
DROGA “Qualquer substância capaz de modificar a função dos organismos vivos, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento”. Origem etimológica da palavra é incerta: Holandês antigo “droge vate” (barris secos). Árabe “durawa” (bala de trigo).

5 MEDICAMENTO “Qualquer substância ou associação de substâncias contida em um produto farmacêutico, empregada para modificar ou explorar sistemas fisiológicos ou estados patológicos em benefício do ser a que se administra”. (OMS) FÁRMACO Origem grega = Droga, medicamento.

6 São drogas capazes de causar Dependência.
DROGAS DE ABUSO São drogas capazes de causar Dependência.

7 TOLERÂNCIA Processo de adaptação biológica à presença contínua de uma substância no organismo.

8 INTOXICAÇÃO Manifestação dos efeitos nocivos resultantes da interação droga – organismo, caracterizada por sinais e sintomas clínicos. Intoxicações agudas são aquelas decorrentes da exposição única ou repetida a drogas, num período de 24 horas.

9 FARMACODEPENDÊNCIA Estado psíquico e às vezes físico causado pela ação recíproca entre um organismo vivo e um Fármaco, que se caracteriza por modificações de comportamento e por outras reações que compreendem sempre um impulso irreprimível de utilizar a droga de forma contínua ou periódica, a fim de experimentar seus efeitos psíquicos e às vezes evitar o mal-estar produzido pela sua privação”. (OMS)

10 CONTEXTO SÓCIO-CULTURAL DROGAS INDIVÍDUO
MOMENTO HISTÓRICO DROGAS INDIVÍDUO

11 SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da falta de uma determinada droga em um usuário dependente. Pode colocar em risco a vida da pessoa. OVERDOSE Termo da língua inglesa que denomina a exposição do organismo a altas doses de uma substância química qualquer.

12 CLASSIFICAÇÃO

13 ASPECTO LEGAL. POTENCIAL DE USO NOCIVO. EFEITOS SOBRE O SNC.

14 ASPECTO LEGAL: Lícitas (fumo, bebidas alcoólicas, Anorexígenos, etc)
Ilícitas (maconha, cocaína,etc).

15 o uso do Café era punido com a Mutilação das Orelhas !
Esta classificação é mais cultural que científica, pois os valores sustentados pela sociedade influem nas idéias formadas sobre as drogas. No Império Russo do (séc. XVIII), o uso do Café era punido com a Mutilação das Orelhas !

16 POTENCIAL DE USO NOCIVO: Federal Drug Enforcement Administration (DEA)
Classe Substâncias Classe I: Nenhuma utilidade clínica Alto potencial de abuso e dependência Heroína Alucinógenos (LSD, mescalina) Maconha Classe II: Baixa utilidade clínica Alto potencial de abuso e dependência Ópio ou morfina Codeína Opiáceos sintéticos Barbitúricos Anfetaminas & derivados Cocaína Fenciclidina (PCP) Classe III: Alguma utilidade clínica Potencial moderado de abuso e dependência Paracetamol e codeína combinada Esteróides anabolizantes Classe IV: Grande utilidade clínica Potencial baixo de abuso e dependência Benzodiazepínicos Fenobarbital Classe V: Grande utilidade clínica Potencial muito baixo de abuso e dependência Misturas de narcóticos e atropina Misturas diluídas de codeína

17 AÇÃO SOBRE O SNC: 2) Estimulantes do SNC. 3) Perturbadores do SNC.
1) Depressores do SNC. 2) Estimulantes do SNC. 3) Perturbadores do SNC. Adaptado de L. Chaloult, 1971

18 AÇÃO SOBRE O SNC: Depressores da Atividade do SNC: Álcool
Hipnóticos: barbitúricos e alguns benzodiazepínicos Ansiolíticos: As principais drogas pertencentes a essa classe são os benzodiazepínicos. Opiáceos e opióides: morfina, heroína, codeína, meperidina, etc Inalantes ou solventes: removedores, colas, tintas, etc.

19 AÇÃO SOBRE O SNC. Estimulantes da Atividade do SNC:
Anfetaminas e análogos: Anorexígenos, metamfetamina, etc Cocaína Perturbadores da Atividade do SNC: De origem vegetal: Mescalina (cacto mexicano) THC (maconha) Psilocibina (certos cogumelos) Lírio (trombeteira, zabumba ou saia branca) De origem sintética: LSD-25 Ecstasy Cetamina Anticolinérgicos (Artane®, Bentyl®), Fenciclidina

20 ESTATÍSTICA

21 Intoxicações humanas – 2003 (n=9924)
CCISP

22 Intoxicações humanas - CCISP Primeiro Semestre 2004 (n=5191)

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26 Brasil: Levantamento domiciliar – uso na vida

27 Algumas Constatações:
Predomínio das intoxicações por medicamentos, praguicidas e saneantes, ficando as drogas de abuso num patamar de 4% em média, do total de casos atendidos/notificados. Predomínio marcante (mais de 50% dos casos notificados) em pacientes do sexo masculino na faixa de anos de idade. Aumento consistente na notificação e atendimento das “Club Drugs”, notadamente Ecstasy. O álcool continua sendo o grande vilão, seguido pela cocaína e derivados e canabinóides. Sem dúvida, existe uma enorme subnotificação e falta de comprovação laboratorial de casos.

28 ESTIMULANTES DA ATIVIDADE DO SNC - (Psicoanalépticos)
De origem vegetal: Cocaína, efedrina. Sintéticos: Anfetaminas e análogos.

29 COCAÍNA ALCALÓIDE DE SABOR AMARGO, COM PROPRIEDADES ANESTÉSICAS E VASOCONSTRITORAS, EXTRAIDO DAS FOLHAS DA ERITHROXYLON COCA (PLANTA NATIVA DA AMÉRICA DO SUL), TAMBÉM CONHECIDA COMO COCA OU EPADÚ ( PELOS ÍNDIOS BRASILEIROS). NOME QUÍMICO: BENZOILMETILECGONINA.

30 COCAÍNA Ingrediente ativo isolado  por  Albert Niemann em 1859, o extrato de cocaína, representa o principal deles (80% do total). Os demais alcalóides compreendem a nicotina, a cafeína e a morfina. Também são encontradas, em concentrações menores, a tiamina, a riboflavina e o ácido ascórbico. Aproximadamente 100 gramas de folhas podem suprir as necessidades diárias dessas vitaminas. Proibida tanto para uso médico como recreacional, desde 1914 nos EUA.

31 CURIOSIDADES Do final do séc. XIX ao início do séc. XX, grande sucesso. Curava de dor de dentes a depressão. Podia ser adquirida na forma de pó, vinhos, cigarros, tabletes. Era 99,9 %  pura. Hoje tem muitos adulterantes. Em 1886, John Styth Pemberton criou um “soft drink” isento de álcool, para estar de acordo com os princípios religiosos da sociedade americana do século XIX, mas com 60 mg de cocaína por garrafa de 240 ml) e com extrato de noz de cola “tônico para o cérebro e os nervos”. Assim nasceu a Coca-Cola. Atualmente, a cocaína foi substituída por cafeína, sendo o alcalóide retirado da fórmula em 1906, ainda que folhas de coca “descocainizadas” continuem sendo empregadas no seu preparo.

32 PADRÕES DE USO Folhas de coca: Mascadas junto com substância alcalinizante ou sob a forma de chá (forma tradicional de uso nos países Andinos). De 0,5 a 2,0 % . Cloridrato de cocaína: Pó fino e branco; pode ser utilizado por via venosa ou nasal (aspirado). De 30 a 90 % Crack: Forma em pedra, volatiza quando aquecida. Fumada em cachimbos rudimentares contendo de 50 a 150 mg da droga. De 40 a 70% . Merla: Nome popular para a forma em pasta da cocaína. Também pode ser fumada. De 40 a 70 %. Bazuko: Pasta obtida das primeiras fases de separação da cocaína das folhas da planta quando estas são tratadas com álcalis, solventes orgânicos como querosene ou gasolina e ácido sulfúrico. Esta pasta contém muitas impurezas tóxicas e é fumada em cigarros (basukos). De 20 a 85 %

33 Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.

34 "pó", "farinha", "neve“, "branquinha"
Cloridrato de Cocaína "pó", "farinha", "neve“, "branquinha" CNN CNN

35 Pedras e dispositivos para uso:
Crack Pedras e dispositivos para uso: w.freemedia.org

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37 Cocaína: toxicidade Doses tóxicas são muito variáveis.
Dependem principalmente: tolerância individual; via de administração (aspirada, fumada, injetada, body packers, body stuffers); uso concomitante de outros fármacos: interações com álcool (cocaetileno), heroína (speed ball) e outros agentes (INChE). Doses letais podem variar de 20 mg IV até doses de mg VO. Uma “CARREIRA” tem entre 30 A 40 mg Um “PAPELOTE” de pedra entre 100 E 150 mg

38 Absorção, distribuição, biotransformação e excreção
Cocaína: Absorção, distribuição, biotransformação e excreção Bem absorvida por todas as vias Meia-vida: minutos Biotransformada no fígado e pelas esterases plasmáticas Excretada na urina - 4 subprodutos identificáveis: ecgonina, ecgonina-metilester (sem atividade vaso- constritora), norcaina (potente vasoconstritor) e o principal metabólito, benzoilecgonina (detectável até 30 dias)

39 Início e duração da ação, conforme a via de administração:

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41 Cocaína: Mecanismo de ação complexo
Bloqueio da recaptura pré-sináptica das catecolaminas no SNC e periférico levando a um acúmulo destes neurotransmissores nos receptores pós-sinápticos:

42 Cocaína: Mecanismo de ação complexo

43 Cocaína: Mecanismo de ação complexo
Bloqueio da recaptura pré-sináptica das catecolaminas no SNC e periférico levando a um acúmulo destes neurotransmissores nos receptores pós-sinápticos: Bloqueio dos canais de Na, Ca e K. Localmente, anestesia das membranas axonais e vaso constrição. No coração, se em altas doses, a uma ação quinidina-like, Alargamento do QRS, prolongamento do QT, Bradicardia e hipotensão Ação sinérgica = Efeitos cardiotóxicos.

44 Cocaína - Outros mecanismos de ação:
Aumento de aminoácidos excitatórios do SNC: aspartato e glutamato, levando a hiperatividade do SNC e patologias cardiovasculares. Aumento da produção de endotelina e diminuição da produção de óxido nítrico, levando a vasoconstrição. Uso crônico: Micro fibrose miocárdica e miocardite, reações distônicas, acatisia e pseudo-parkinsonismo.

45 Cocaína: Mecanismo de ação
ACÚMULO DE CATECOLAMINAS (Dopamina, Norepinefrina, Epinefrina e Serotonina) nas terminações sinápticas pós-ganglionares AUMENTO DO ESTÍMULO DOS RECEPTORES α, β1 e β2 adrenérgicos: Alfa adrenérgicos Beta1 Adrenérgicos Beta2 Adrenérgicos Vasoespasmo Hipertensão Hipotensão Vasodilatação Taquicardia Ventricular Fibrilação Ventricular Aumento da dopamina  agitação psico-motora. Aumento da serotonina  alucinações, anorexia e hipertermia.

46 INCREASED NEURONAL FIRING
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGITATION INCREASED NEURONAL FIRING REUPTAKE BLOCKADE EXAGGERATED SYMPATHETIC RESPONSE HYPERTHERMIA SEIZURES CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS A MODEL OF COCAINE TOXICITY - GOLDFRANK AND HOFFMAN

47 Cocaína: intoxicação aguda (Gay)
Estimulação inicial Estimulação avançada Depressão

48 Quadro clínico: 3 Fases Estimulação inicial:
Midríase, Cefaléia, Náuseas e vômitos Vertigem, tremores não intencionais (face, dedos), tiques Palidez, Diaforese Bradicardia transitória, Hipertensão arterial, Taquicardia, dor torácica (10% dos casos de Angina admitidos na emergência). Hipertermia Euforia, agitação, apreensão, inquietude, instabilidade emocional, pseudoalucinações

49 Quadro clínico: 3 Fases Estimulação avançada:
Hipertensão arterial, taquicardia, Arritmias ventriculares (pode ocorrer hipotensão arterial), IAM Encefalopatia maligna, convulsões, estatus epileticus Dor Abdominal Taquipneia, dispnéia Pode ocorrer hipertermia

50 Quadro clínico: 3 Fases Depressão: Coma arreflexivo, arresponsivo
Midríase fixa Paralisia flácida Instabilidade hemodinâmica Insuficiência renal (vasculite - rabdomiólise) Fibrilação ventricular ou assistolia Insuficiência respiratória, edema agudo pulmonar Cianose, respiração agônica, PCR

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52 Cocaína: Gestação e neonatos
Aborto espontâneo Placenta prévia Retardo do crescimento intra-uterino Recém-nascidos: irritabilidade tremores distonia hiperreflexia

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54 Cocaína: Diagnóstico clínico
Paciente adulto jovem que desenvolve síndrome adrenérgica de curta duração Agitação psicomotora Movimentos estereotipados Dor torácica Lesões de mucosa e de septo nasal

55 COCAÍNA ANAMNESE DIRIGIDA ! 1. O QUE FOI USADO ? (Questione)
2. POR QUE VIA E POR QUANTO TEMPO ? 3. QUAL A QUANTIDADE E HÁ QUANTO TEMPO ? 4. QUANTO TEMPO APÓS O USO INICIARAM OS SINTOMAS ? 5. HÁ EVIDÊNCIAS DE UMA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ? 6. A PACIENTE ESTÁ GRÁVIDA ?

56 Colinesterase plasmática diminuída.
Níveis altos de progesterona aumentam a atividade da n-demetilação hepática, aumentando assim os níveis de norcaina que é mais vasoconstritora.

57 COCAÍNA ANAMNESE DIRIGIDA ! 1. O QUE FOI USADO ? (Questione)
2. POR QUE VIA E POR QUANTO TEMPO ? 3. QUAL A QUANTIDADE E HÁ QUANTO TEMPO ? 4. QUANTO TEMPO APÓS O USO INICIARAM OS SINTOMAS ? 5. HÁ EVIDÊNCIAS DE UMA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ? 6. A PACIENTE ESTÁ GRÁVIDA ? 7. TEM DOR TORÁCICA OU ABDOMINAL ? 8. UTILIZOU BEBIDA ALCOÓLICA ?

58 O uso concomitante de álcool e cocaína
resulta na formação in vivo de ethylbenzylecgonina – cocaethyleno, com uma toxicidade muito maior,meia vida mais longa e DL50 menor.

59 COCAÍNA ANAMNESE DIRIGIDA ! 1. O QUE FOI USADO ? (Questione)
2. POR QUE VIA E POR QUANTO TEMPO ? 3. QUAL A QUANTIDADE E HÁ QUANTO TEMPO ? 4. QUANTO TEMPO APÓS O USO INICIARAM OS SINTOMAS ? 5. HÁ EVIDÊNCIAS DE UMA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ? 6. A PACIENTE ESTÁ GRÁVIDA ? 7. TEM DOR TORÁCICA OU ABDOMINAL ? 8. UTILIZOU BEBIDA ALCOÓLICA ? 9. HOUVE ASSOCIAÇÃO COM MEDICAMENTOS ?

60 Associação com: ADT, IMAO, Metildopa e Reserpina podem ter efeitos severos devido à alteração do metabolismo da epinefrina e nor-epinefrina. Associação com Fluoxetina pode resultar em Síndrome Serotoninérgica.

61 COCAÍNA ANAMNESE DIRIGIDA ! 1. O QUE FOI USADO ? (Questione)
2. POR QUE VIA E POR QUANTO TEMPO ? 3. QUAL A QUANTIDADE E HÁ QUANTO TEMPO ? 4. QUANTO TEMPO APÓS O USO INICIARAM OS SINTOMAS ? 5. HÁ EVIDÊNCIAS DE UMA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ? 6. A PACIENTE ESTÁ GRÁVIDA ? 7. TEM DOR TORÁCICA OU ABDOMINAL ? 8. UTILIZOU BEBIDA ALCOÓLICA ? 9. HOUVE ASSOCIAÇÃO COM MEDICAMENTOS ? 10. É FREQUENTE O USO DE ADULTERANTES QUE PODEM, POR SI SÓ, CAUSAR REAÇÕES PULMONARES E SISTÊMICAS

62 Diagnóstico Laboratorial Inespecífico:
Hemograma (leucocitose) Eletrólitos – atenção para Ca, Mg, K e Na. Glicemia (hiperglicemia) Uréia, Creatinina (podem estar elevadas) Gasometria + pH (acidose) CK (elevada na rabdomiólise) Urina I (mioglobinúria na rabdomiólise) Rx de tórax + ECG (dor torácica) CK-MB, troponina (IAM) TC de crânio, punção lombar (pacientes com sintomas neurológicos persistentes) Rx de abdomem simples e com contraste se necessário (Body stuffer/Body packer) Tomografia ou Ressonância Magnética Culturas de sangue e urina

63 Diagnóstico Laboratorial Específico:
CCD - Cromatografia de camada delgada - Positiva para metabólitos da cocaina em urina, mais especificamente benzoilecgonina até 60 horas da exposição (única) e até 30 dias (uso crônico). Falsos positivos: Lidocaina (passagem de sonda vesical, naso-gástrica, p. Ex.), uso de droperidol meperidina, etc. Técnicas de antígeno/anticorpo ou espectrofotometria podem ser bem mais sensíveis, mas geralmente não são utilizadas na urgência.

64 COCAÍNA: DIAG. DIFERENCIAL
Hipóxia por aspiração Choque séptico Emergências hipertensivas IAM, Angina. Outras intoxicações  Hipoglicemia Insolação Pneumotorax S. Abstinência AVC Mania, Esquizofrenia S. Serotoninérgica, S. Tireotóxica Cerebrite fúngica (cocaína IV). Colite isquêmica e trauma. Anfetamínicos Anticolinérgicos Alucinógenos Fenciclidina Xantinas Álcool

65 Síndrome adrenérgica prolongada
Anfetamínicos Ilusões Paranóia Taquicardia Hipertensão Hipertermia Diaforese Hiperreflexia Midríase Crises epilépticas Coma Síndrome adrenérgica prolongada

66 Cocaína : Tratamento Casos menos graves:
Geralmente são de curta duração. Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos (5 a 10 mg IV), podendo repetir após 5-10 minutos conforme necessidade, até normalização da taquicardia e hipertensão. Pacientes assintomáticos com sinais vitais e exames laboratoriais normais por mais de 12 horas, podem receber alta hospitalar.

67 Casos moderados/severos:
Cocaína : Tratamento Casos moderados/severos: Suporte vital (ABC) Agitação/convulsão: BZD/barbitúricos Hipertermia: medidas físicas – compressas frias, controle da temperatura ambiente. Rabdomiólise: administrar SF 0,9% para manter volume urinário de 2-3 mL/kg/hr. Monitorar eletrólitos, CK, e função renal. Pode ser necessário o uso de diuréticos e Alcalinização urinária. Hipotensão/choque: posição de Trendelemburg, infusão de cristalóides e aminas vasoativas (preferir dopamina e se não houver resposta, norepinefrina).

68 S. Coronariana Aguda/hipertensão/taquicardia:
Cocaína : Tratamento S. Coronariana Aguda/hipertensão/taquicardia: Primeira linha: Oxigênio. Aspirina. BZD (Guidelines - Classe IIa) – 5-10 mg/IV, a cada 5-10 min. Nitroglicerina (Guidelines – Classe IIa) - 50 mg/250 ml SG 5% IV (5 a 100 microgramas/min) Segunda Linha: Em pacientes refratários. Fentolamina (1 mg/IV em bolo, seguido por 1 a 5 mg/min em S.G. 5%) Pode haver aumento reflexo da freqüência e da contratilidade cardíaca. Beta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicados. Esmolol ou metoprolol (beta-1 seletivos): uso controverso, não agravam a hipertensão mas podem levar à hipotensão (esmolol é preferível devido a ter uma meia-vida muito curta). Nitroprussiato de sódio (0.1 micrograma/kg/min. IV). Angioplastia primária tem preferência ao uso de trombolíticos.

69 Cocaína : Tratamento Taquicardia ventricular/Fibrilação ventricular:
Primeira linha: Bicarbonato de sódio (Classe IIa) e Lidocaína (Classe IIb). Beta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicados. Body stuffer/Body packer: Body stuffer: LG, CA, catártico salino Body packer: CA de 4/4 horas, Lavagem intestinal com solução de polietilenoglicol (2 litros /hora). Em caso de início de sintomas graves, intervenção cirúrgica imediata.

70 Anfetaminas e análogos Exemplos de anfetaminas e análogos:
Metilfenidato (Ritalina®) Anorexígenos (anfepromona, fenproporex, etc). Methamphetamine (Speed, Ice, “Pervertin”). MDMA: Ecstasy

71 Anfetamina e análogos Via de uso: Mecanismo de ação: Quadro Clínico:
Geralmente Uso oral IV ou fumada (pura ou misturada a outras drogas). Mecanismo de ação: Bloqueio da recaptação das catecolaminas. Quadro Clínico: Síndrome adrenérgica prolongada Ilusões, Paranóia Taquicardia, Hipertensão Hipertermia, Diaforese hiperreflexia, Midríase, Convulsões, coma. Pode ocorrer rabdomiólise.

72 Anfetamina e análogos Diagnóstico: Tratamento:
História e exame físico. Exame toxicológico (CCD) positivo. Tratamento: Medidas de descontaminação G.I. quando indicado. Tratamento sintomático e suportivo: similar ao da intoxicação pela cocaína. A acidificação urinária pode ser útil (contra-indicada em presença de rabdomiólise). Atenção para: hipertermia, rabdomiólise e aparelho cardiovascular (AVC, IAM).