Colagenoses e DPIs Carlos Alberto de Castro Pereira

Apresentação em tema: "Colagenoses e DPIs Carlos Alberto de Castro Pereira"— Transcrição da apresentação:

1 Colagenoses e DPIs Carlos Alberto de Castro Pereira
Doutor em Pneumologia Diretor-Doenças do Aparelho Respiratório-HSPE-SP Professor de pós-graduação, doenças intersticiais-Disciplina de Pneumologia-UNIFESP

2 DPPD- CAUSAS COMUNS EM 1240 CASOS (UNIFESP,HSPE,CLÍNICA)
Causa n (%) Associadas a colagenoses (18) Sarcoidose (16) Fibrose pulmonar idiopática (14) Pn de hipersensibilidade (13) Bronquiolites (inclui BOOP) (7) Pneumoconioses (6)

3 Manifestações das Colagenoses

4 Qual a pneumonia intersticial mais freqüente nas colagenoses ?
PIU PINE BOOP DAD PIL

5 Colagenoses e DPIs DANO ALVEOLAR DIFUSO (DAD)
PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL (PIU) PNEUMONIA INTERSTICIAL NÃO ESPECÍFICA / FIBROSE (PINE) BRONQUIOLITE OBLITERANTE PNEUMONIA EM ORGANIZAÇÃO (BOOP) HIPERPLASIA LINFÓIDE DIFUSA PULMONAR ( PNEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCÍTICA / BRONQUIOLITE FOLICULAR )

6 Pneumonite Lúpica

7 PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL E INESPECÍFICA
PIU PINE

8 PINE X PIU PIU - Reticular com faveolamento subpleural proeminente
PINE- Reticular, sem faveolamento, poupa região subpleural Limitações TCAR -Vidro-fosco não separa PINE celular de fibrótica - Faveolamento pode ocorrer na PINE

9 TCAR típica nas colagenoses
Muito vidro fosco…mas apenas 15% dos pacientes com ESP tem histologia reversível

10 Pneumonias intersticiais crônicas nas colagenoses
(n=102) (n=24) (n=51) King T Am J Respir Crit Care Med 2005;172:

11 DERMATOPOLIMIOSITE-PINE Feminina,65 anos, quadro de insuficiência respiratória aguda e posteriormente fraqueza muscular

12

13 Colagenoses Incidência colagenoses como causa de BOOP: ~10% somando-se diversas séries AR e DMTC as mais comuns, mas qualquer colagenose Pode ser a manifestação inicial, especialmente na poliomiosite Apresentação ~BOOP idiopática Pior resposta ao tratamento (30% seqüelas)

14 Síndrome de Sjögren Os achados de síndrome sicca podem ser inaparentes
Padrões histológicos - PINE - PIU - Pn linfóide - Bronquiolite folicular FAN positivo Anti-SSA e anti-SSB + em 70-90% dos casos

15 COLAGENOSES HEMORRAGIA/CAPILARITE
Pneumonite lúpica- DAD + Hemorragia alveolar por capilarite Hemorragia alveolar eventual- nas demais colagenoses

16 HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA EM AR

17 COLAGENOSES E PNEUMONIAS INTERSTICIAIS
PINE é o tipo mais comum PIU é a segunda mais comum, especialmente em AR e esclerodermia BOOP é mais comum em AR e DMTC (e Drogas) DAD pode ocorrer em LES (“pn lúpica”), AR e polimiosite PIL- Síndrome Sjögren e AR Não raramente existe superposição de padrões.

18 Qual a pneumonia intersticial mais freqüente nas colagenoses ?
PIU PINE BOOP DAD PIL

19 Qual colagenose é a causa mais comum de FAN isoladamente positivo e PINE?
Artrite reumatóide Poliomiosite Esclerose sistêmica Lupus eritematoso sistêmico Doença indiferenciada do tecido conjuntivo

20 Formas frustras de colagenoses
Diversos pacientes com DPI crônica tem DTC oculta Suspeita - Derrame ou espessamento pleural - Biópsia mostrando PINE - Achados AP de bronquiolite folicular ou folículos linfóides

21 Formas frustras de colagenoses
Poliomiosite/dermatomiosite % manifestação inicial com DPI, em geral aguda Dermatomiosite amiopática Síndrome anti-sintetase

22 Manifestações das Colagenoses

23 Formas frustras de colagenoses
Fem, 52 a Dispnéia há 8 m Sintomas de DRGE Raynaud Telangiectasias de tronco Baqueteamento digital Sem esclerose cutânea Auto-anticorpos-negs Capilaroscopia: Microangiopatia com padrão SD definido

24 Esclerodermia sem esclerodermia
Descrita por Rodnan em 1962 10% das formas limitadas de esclero DPI ocorre em >80% dos casos Padrões: NSIP ou UIP Achados sugestivos: - Fenômeno de Raynaud - DRGE - Capilaroscopia ungueal anormal - Telangiectasias - Derrame pericárdico no ecocardiograma FAN positivo em 93% dos casos

25 CAPILAROSCOPIA UNGUEAL
PADRÃO SD NORMAL

26 Esclerodermia

27 Formas frustras de colagenoses- AR
A DPI pode preceder os achados articulares por meses a anos Biópsias - Infiltrados linfóides - Pleurite - Mistura de padrões Anticorpos anti-CCP

28 Doença indiferenciada do tecido conjuntivo
Um ou mais dos seguintes Fenômeno Raynaud Artralgia/edema articular múltiplo Boca seca/olhos secos Anormalidades hematológicas: anemia, leucopenia e FAN + (90%) e Anti-SSA, anti-SSB ou Anti-RNP ou Outro isolado Kinder BW. AJRCCM 2007;176:

29 DITC e PINE 28 Pacientes com DITC x 47 com PII
Sexo fem 68% vs 23% (p<0,0001) Idade 50 vs 65 anos (p<0,0001) Não fumantes 57% vs 25% (p=0,006) Vidro fosco na TCAR 75% vs 9% (p<0,0001) Faveolamento 11% vs 79% p<0,0001 PINE na biópsia 83% vs 9% Kinder BW. AJRCCM 2007;176:

30 Qual colagenose é a causa mais comum de FAN isoladamente positivo e PINE?
Artrite reumatóide Poliomiosite Esclerose sistêmica Lupus eritematoso sistêmico Doença indiferenciada do tecido conjuntivo

31 Qual colagenose incide mais em fumantes?
Artrite reumatóide DMTC Esclerose sistêmica Lupus Polimiosite

32 COLAGENOSES- OUTRAS CONDIÇÕES
Lesões por drogas: AR e MTX, ouro Infecções, especialmente LES Amiloidose secundária: AR e Sjögren Linfoma não Hodgkin B- Sjögren Carcinoma brônquico Doenças intersticiais diversas

33 Artrite Reumatóide em Uso de Metotrexato
Caso da Rosali. Lesão pelo MTX

34 BOOP por metotrexato Antes Depois de 30 dias de prednisona

35 Metotrexato Achados Histológicos
Histologia % Infiltração celular intersticial Células gigantes/granulomas 40 Fibrose Células epiteliais atípicas 34 DAD/membranas hialinas 22 Bronquiolite obliterante 15 Macrófagos intra-alveolares Eosinófilos teciduais elevados 13

36 LES controlado com dispnéia progressiva
Feminina, 35 anos, branca, professora Paciente com diagnóstico de LES desde 1999 Usava prednisona e cloroquina. Desde março 2000 dispnéia progressiva DVR leve; DCO de 47%

37 LES controlado com dispnéia progressiva
ABRIL 2003 OUTUBRO 2004

38 LES controlado com dispnéia progressiva

39 Outras Condições AR e BR/DPI

40 Qual colagenose incide mais em fumantes?
Artrite reumatóide DMTC Esclerose sistêmica Lupus Polimiosite

41 COLAGENOSES e DPIs INDICAÇÕES DE BIÓPSIA
TCAR não típica para a doença (síndromes de superposição) Exclusão de outras doenças (amiloidose, malignidade,tabagismo, exposições) Exclusão de infecções ou toxicidade a drogas (imunossuprimidos) Quadros agudos

42 Prognóstico pneumonias intersticiais Colagenoses vs idiopáticas
269 pacientes com PII 93 com DTC Park JH, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 175:

43 O tratamento da pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica deve ser iniciado com:
MTX Micofenolato de mofetila Azatioprina Ciclofosfamida Prednisona

44 Scleroderma Lung Study Resultado
Panel A shows a scattergram of the FVC at 12 months (adjusted for the baseline FVC) according to treatment, as compared with the maximal fibrosis score as determined on baseline thoracic high-resolution CT in 69 patients in the cyclophosphamide group and 71 in the placebo group whose scans were scored by two independent radiologists who were unaware of the treatment assignments. The slope of the regression is significant in the placebo group (–2.01 percent of the predicted FVC per unit score for fibrosis, P=0.006) but not in the cyclophosphamide group (0.96 percent of the predicted FVC per unit score for fibrosis, P=0.26); the difference in the slopes between the two groups was significant (P=0.009). In Panel B, the change in the FVC from baseline to month 12 in each of 145 patients who could be evaluated is displayed as a histogram according to treatment and absolute increments or decrements of 5 percent of the predicted value. All changes of 15 percent or more are grouped, and imputed values were used for patients who completed at least the 6-month evaluation but did not return for the 12-month visit. A significantly greater percentage of patients in the cyclophosphamide group than in the placebo group (49.3 percent vs percent) had any improvement in the FVC (P<0.01); conversely, a significantly greater percentage of those in the placebo group than in the cyclophosphamide group (73.6 percent vs percent) had any worsening of the FVC (P<0.01 by Fisher's exact test). Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2006; 354:

45 Scleroderma Lung Study Outros resultados
A dispnéia melhorou mais no grupo tratado com CICLO (Mahler-TDI) A QV melhorou mais com a CICLO Efeitos colaterais ocorreram mais no grupo da CICLO: Hematúria 9 x 3 Leucopenia 19 x 0 Neutropenia 7 x 0 Anemia 2 x 0 Pneumonia 5 x 1 Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2006; 354:

46 Evolução após 2 anos na ESP
Tashkin DP et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:

47 Estudo FAST: ciclofosfamida IV/Azatioprina oral vs placebo
45 pacientes em 4 centros no Reino Unido Tratamento:placebo= 22:23 Grupos bem pareados no início Análise por intenção de tratar ANOVA, com ajuste para a gravidade inicial Desfecho primário: CVF Hoyles RK. Arthritis Rheum. 2006;54:

48 Estudo FAST: ciclofosfamida IV/Azatioprina oral vs placebo
Desfecho primário positivo (CVF) com p=0,04 Placebo declinou 3,0% Grupo tratado melhorou 2,5% Variações na DCO não significantes Hoyles RK. Arthritis Rheum. 2006;54:

49 ES- Ciclo vs Azatioprina
Randomizado, aberto 30 pacientes por grupo Ciclo 2 mg/Kg por 12 meses e depois 1 mg/Kg AZA 2,5 mg/Kg por 12 meses e depois 2 mg/Kg Prednisona 15 mg/dia, retirada após 6 meses Nadashkevich O et al. Clin Rheumatol. 2006;25:205-12

50 ES- Ciclo vs Azatioprina
Esclerose cutânea e Raynaud melhoraram no grupo da CICLO, inalterados com AZA CVF e DCO estáveis com CICLO e com piora significativa no grupo da AZA Ausência de efeitos colaterais graves com ambos os tratamentos Nadashkevich O et al. Clin Rheumatol. 2006;25:205-12

51 Pakas, 2002; Giacomelli, 2002; Griffiths 2002
Pulso de Ciclo na ESP 3 estudos retrospectivos 65 pacientes Corticosteróides associados Duração 6-12 meses Melhora da TCAR em 2 estudos Melhora da CVF e DCO em 2 estudos e estabilidade no terceiro Bem tolerado Pakas, 2002; Giacomelli, 2002; Griffiths 2002

52 O tratamento da pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica deve ser iniciado com:
MTX Micofenolato de mofetila Azatioprina Ciclofosfamida Prednisona

53 Líderes do século XXI