O Rim e as Doenças Sistêmicas

Apresentação em tema: "O Rim e as Doenças Sistêmicas"— Transcrição da apresentação:

1 O Rim e as Doenças Sistêmicas
Prof. Lenicio Carneiro

2 Doença Sistêmica Nefropatia Doença Sistêmica

3 Doenças Sistêmicas que causam nefropatias:
Hipertensão Arterial Sistêmica Diabetes Mellitus Mieloma Múltiplo Lúpus Eritematoso Sistêmico Esclerose Sistêmica Progressiva Endocardite Bacteriana Esquistossomose Mansônica

4 Complicações das Doenças Renais
Anemia Desnutrição Déficit de Crescimento Hipertensão Arterial Dislipidemia Insuficiência Cardíaca Aterosclerose Osteodistrofia

5 Mecanismos

6 Imunológico Ex: Lupus Eritematoso Sistêmico Esquistossomose
Endocardite Infecciosa

7 Hemodinâmico / Vascular
Ex: Hipertensão Arterial Sistêmica Anemia Falciforme Vasculites Sistêmicas

8 Metabólico Ex: Mieloma Múltiplo - Hipercalcemia Gota - Hiperuricemia
Diabetes - Hiperglicemia

9 Tóxico Ex: Anemias Hemolíticas Rabdomiólise

10 Infiltração do Parênquima
Ex: Amiloidose Linfoma

11 Rim e Diabetes

12 Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus é uma doença caracterizada por um distúrbio do metabolismo dos carboidratos e cursa com níveis elevados de glicose sérica e leva a complicações agudas e crônicas.

13 Diabetes Tipo 1 Caracteriza-se pela ausência completa ou quase completa de insulina devido à destruição (geralmente auto-imune) das células beta das ilhotas pancreáticas

14 Diabetes tipo 2 A hiperglicemia crônica é causada por uma resistência tecidual à insulina associada a uma baixa sensibilidade das células beta à glicose

15 Complicações Agudas

16 Cetoacidose Diabética
Estado Hiperosmolar Não-cetótico

17 Complicações Renais Insuficiência Renal Aguda Pré-renal
Necrose Tubular Aguda

18 Manifestações Renais Crônicas do Diabetes

19 Glicosúria por Hiperglicemia
Poliúria Acidose Tubular Renal tipo IV Nefropatia por contraste Nefropatia Diabética

20 Nefropatia Diabética Complicação renal crônica do diabetes mellitus que cursa com lesão glomerular, proteinúria progressiva e alterações na filtração glomerular, associado a lesões histológicas específicas.

21 No mundo todo é a principal causa de DRC em estágio terminal
10-20% dos DM tipo 2 e 20-40% dos DM tipo 1 vão cursar com envolvimento renal A doença renal pode interferir no tratamento do diabetes e de suas comorbidades

22 A lesão renal se desenvolve depois de cerca de 10 anos do início do diabetes
Raramente se inicia depois de 20 anos Geralmente já estão presentes lesões de Retinopatia Diabética

23 As principais estruturas renais danificadas pelo diabetes são os Glomérulos

24 Expansão Mesangial Acelular
Espessamento da Membrana Basal do Capilar Glomerular Esclerose Glomerular Progressiva Expansão Mesangial Acelular (PAS positivo)

25 Nodular ( + Específica)
Glomeruloesclerose Difusa ( + comum) Glomeruloesclerose Nodular ( + Específica)

26 Nódulo de Kimmelstiel-Wilson

27 Classificação

28 Estágio I - Fase Inicial
Aumento do Fluxo Sangüíneo Renal e do Ritmo de Filtração Glomerular Hipertrofia glomerular Aumento do volume renal Controle glicêmico estrito pode prevenir as lesões

29 Estágio II - Fase Silenciosa
Microalbuminúria após exercícios

30 Estágio III - Fase Incipiente
Microalbuminúria persistente Albuminúria entre mg/24h Lesão histológica presente A pesquisa anual de microalbuminúria é essencial para o diagnóstico precoce

31 Estágio III - Fase Incipiente
Evolui para fases mais avançadas com freqüência maior no DM tipo 1 Fator de risco cardiovascular independente

32 Estágio IV - Nefropatia Clínica
Proteinúria > 300mg/24h - detectável no dipstick Mais de 10 anos de doença HAS, Obesidade, dislipidemia são freqüentes

33 Estágio IV - Nefropatia Clínica
Alta freqüência de eventos cardiovasculares Diminuição progressiva do RFG Aumento progressivo da proteinúria

34 Estágio V - Rins Terminais
Clearance de Creatinina < 10ml/min Evolução para síndrome urêmica Necessidade de Terapia Substitutiva Renal

35 Fatores de Risco

36 Controle Glicêmico Inadequado
Duração do Diabetes HAS Hipercolesterolemia Tabagismo Retinopatia diabética História familiar

37 Tratamento

38 Controle Glicêmico Estrito
Pode reverter parcialmente a hipertrofia glomerular e a hiperfiltração Pode retardar o início da microalbuminúria ou estabilizá-la Não é certo se tem efeito sobre proteinúria declarada Manter a Hb glicosilada < ou = 7%

39 Controle da HAS Previne a microalbuminúria Diminui a proteinúria
Diminui a velocidade da queda do RFG Diminui a mortalidade em portadores de nefropatia clínica PA alvo < 130 x 80mmHg ou < 120 x 75 se proteinúria importante

40 Inibidores da ECA e ARA II
Previnem a evolução da microalbuminúria Diminuem a proteinúria Lentificam a progressão da doença Úteis mesmo em normotensos Efeito incerto na profilaxia primária

41 Restrição Proteica Retarda a progressão da proteinúria
Parece retardar a perda de função renal Levar em conta questões nutricionais Recomenda-se 0,8g/kg/dia

42 Outras Medidas Parar de fumar Controlar o peso Tratar a dislipidemia

43 Estágios IV e V Tratamento conservador da IRC Terapia Dialítica
Transplante Renal

44 Tratamento Conservador IRC
Anemia Acidose metabólica Distúrbios do cálcio e do fósforo Controle volêmico

45 Terapia Dialítica Indicação mais precoce que em IRC de outras etiologias (ClCr = 20ml/min) Menor sobrevida em diálise

46 Transplante Renal Tendência a melhor sobrevida que na diálise
Muitos pacientes não são bons candidatos cirúrgicos Recorrência comum no enxerto Rara a perda do enxerto Benefício do transplante rim-pâncreas

47 Rim e Lúpus

48 O Que é Lúpus? Doença auto-imune crônica
Focos inflamatórios em vários sistemas Distúrbio da imunidade humoral Períodos de remissão e exacerbação

49 Que órgãos são mais afetados?
Pele Serosas SNC Rim Atriculações

50 Que outros órgãos podem ser atingidos?
Olhos Coração Pulmão Sangue Vasos Sangüíneos Et cetera

51 Como eu dou o diagnóstico?
Rash Malar Rash Discóide Fotossensibilidade Úlceras orais Artrite não erosiva Serosite (pleurite ou pericardite) Distúrbio renal Distúrbio neurológico (convulsão ou Psicose)

52 Como eu dou o diagnóstico?
Distúrbios hematológicos Anemia hemolítica auto-imune Leucopenia < 4000 Linfopenia < 1500 Plaquetopenia <

53 Como eu dou o diagnóstico?
Distúrbio Imunológico Anti-DNA + Anti-Sm + Anticorpo antifosfolipídeo + VDRL falso-positivo FAN Positivo

54 Qual o critério renal do LES?
Persistente >0.5g/dia > 3+ Proteinúria Hemáticos Leucocitários Granulares Cilindrúria

55 De que formas o LES afeta o Rim?
Glomerulopatia Vasculite Nefrite Intersticial

56 Nefrite Intersticial Isolada ou associada a glomerulopatias
Disfunção renal + sumário normal Alterações da função tubular: - Glicosúria - Aminoacidúria - ATR

57 Vasculites Depósitos vasculares imunes
Vasculopatia necrosante não inflamatória Microangiopatia trombótica Arterite necrosante

58 Nefrite Lúpica

59 Acometimento Glomerular
Diagnosticado em 50-75% dos pctes Pode estar presente em até 90% Amplo espectro de gravidade Aumenta a morbi-mortalidade do LES 20% evoluem para IRC Responde por 1.2% dos pctes em diálise

60 Hiperatividade dos Linfócito B
Patogênese: Hiperatividade dos Linfócito B Defeito regulatório de linfócitos T Ativação autógena de linfócitos B Outras disfunções da imunorregulação

61 Formação de Auto-anticorpos
Patogênese Formação de Auto-anticorpos Anti-DNA de hélice simples ou dupla Anti-ribonucleoproteínas Anti-Histonas Anti-proteínas da matriz extracelular - Laminina - Colágeno tipo IV - Heparan sulfato

62 imunocomplexos circulantes
Patogênese Deposição crônica de imunocomplexos circulantes A localização dos depósitos depende de: - Tamanho, carga elétrica - Avidez dos complexos - Capacidade de clareamento do mesângio

63 Ativação da Cascata do Complemento
Patogênese Ativação da Cascata do Complemento

64 inflamação Liberação de Citocinas Infiltração de Leucócitos
Ativação de Fatores Pró-coagulantes Infiltração de Leucócitos inflamação Liberação de Enzimas Proteolíticas Liberação de Citocinas

65 Classificação Histológica

66 Histologia Clínica

67 Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V Classe VI

68 Alterações Mesangiais Mínimas
Classe I Alterações Mesangiais Mínimas Glomérulos normais à Microscopia óptica Depósitos imunes na região mesangial (vistos à Imunoflorescência) Clinicamente assintomática Pode haver: - Hematúria leve - Proteinúria < 1.0 g/d

69 Classe II Alterações Proliferativas Mesangiais
Hipercelularidade mesangial à M.O. Depósitos imunes mesangiais à IMF Proteinúria e hematúria discretas Função renal normal Transformação p/ GN difusa em 20%

70 GN Proliferativa Focal
Classe III GN Proliferativa Focal Proliferação inflamatória focal em < 50% dos glomérulos Depósitos imunes subendoteliais Lesões endocapilar proliferativas Lesões cicatriciais (inativas) Prognóstico semelhante ao da classe IV

71 GN Proliferativa Difusa
Classe IV GN Proliferativa Difusa Processo inflamatório difuso em > 50% dos glomérulos Pode ser difusa segmentar (IV-S) ou difusa global (IV-G) Depósitos imunes subendoteliais IMF: IgG, IgA, IgM, C1q, C4, C3, complexo de ataque à membrana C5b-9 Necrose fibrinóide, infiltração de neutrófilos,

72 GN Proliferativa Difusa
Classe IV GN Proliferativa Difusa Classe histológica mais encontrada em biópsias Proteinúria nefrótica é comum Hematúria Perda de função renal Ocasionalmente, quadro de GN crescente com IRA rapidamente progressiva

73 Classe V GN Lúpica Membranosa
Depósitos imunes predominantemente subepiteliais Hipercelularidade mesangial com depósitos de imunoglobulinas e complemento Membrana basal espessada e com espículas à coloração pela prata Síndromes nefrótica + FR preservada Hematúria micro é freqüente

74 GN Esclerosante Avançada
Classe VI GN Esclerosante Avançada Lesões cicatriciais avançadas em mais de 90% dos glomérulos Sem possibilidade de regressão histológica Insuficiência Renal Crônica

75 Manifestações Clínicas

76 Dependem da natureza e da gravidade das lesões histológicas subjacentes
As alterações urinárias ou funcionais são concomitantes com outros sintomas sistêmicos Nefrite pode ser a manifestação inicial do LES Há uma boa correlação entre a classe histológica e o envolvimento renal

77

78 Classe II Sedimento urinário pouco ativo Proteinúria < 1g
Função renal normal Testes sorológicos alterados - Anti-DNAds - Complemento

79 Classe III Hematúria/cilindros hemáticos em 50% dos casos
Proteinúria (nefrótica em 30%) Hipertensão arterial freqüente

80 Classe IV 75% têm sedimento alterado Síndrome nefrótica em > 50%
Insuficiência renal moderada é comum Perda rápida da FR em 20%

81 Classe V Síndrome nefrótica com FR preservada
Sedimento ativo e HAS podem estar presentes Pode haver trombose de veia renal - aumento da proteinúria - diminuição do RFG - tromboembolismo pulmonar

82 A médio prazo é comum a transformação de uma classe histológica em outra
25% vão progredir para IR terminal apesar do tratamento adequado Prognóstico em diálise semelhante ao de outras etiologias

83 Manifestações sorológicas costumam remitir na fase dialítica
Transplante renal costuma ser bem sucedido Recorrência no rim transplantado é rara

84 Laboratório

85 Detecção precoce das exacerbações é importante para o uso correto de drogas imunossupressoras
Algumas alterações laboratoriais podem preceder em meses o envolvimento clínico renal

86 Vários testes sorológicos estão altrados nos surtos de atividade lúpica: VSH, PCR, citocinas, imunocomplexos, frações do complemento, etc Testes com maior valor preditivo de atividade lúpica são: - Títulos de anti-DNAds - C3, CH50

87 Aumento de proteinúria e reaparecimento de hematúria indicam:
- Surto de inflamação glomerular - Mudança de classe histológica

88 Tratamento & Prognóstico

89 Classe Histológica Função Renal Índice Atividade/ Cronicidade

90 Classe II Não precisam de tratamento específico para a lesão renal
Terapêutica direcionada para as lesões extra-renais: - Corticóides em doses baixas - Antimaláricos

91 Classe II Sobrevida renal de 85% em 10 anos
Transformação para classe mais ativa em 20-30% dos casos

92 Classes III e IV Prognósticos e manifestações clínicas semelhantes
Tratamento com corticóides em doses elevadas e citostáticos por tempo prolongado Pulsos mensais de metilprednisolona e ciclofosfamida Prednisona em doses altas com desmame lento

93 Classe V Prognóstico de longo prazo é bom
Remissão total ou parcial da proteinúria em 50% dos pacientes em 3-5 anos Terapêutica conservadora na maioria Assintomáticos com proteinúria não nefrótica não precisam de imunossupressão para a doença renal

94 Classe V Na síndrome nefrótica não complicada:
- Ciclosporina por 4-6 meses - Prednisona em doses baixas Na síndrome nefrótica avançada, mesmo esquema das formas proliferativas

95 Controle de Longo Prazo
Azatioprina, Micofenolato de Mofetil Rituximab Inibidores da ECA Estatinas