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OBESIDADE MÓRBIDA Nutrição Pré e Pós-Cirurgia Ana Cristina Miranda Nutricionista NEDO/CUF.

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1 OBESIDADE MÓRBIDA Nutrição Pré e Pós-Cirurgia Ana Cristina Miranda Nutricionista NEDO/CUF

2 As deficiências nutricionais são comuns em candidatos a cirurgia bariátrica e devem ser detectadas e corrigidas precocemente para evitar complicações pós-op Pacientes sujeitos a várias dietas ao longo dos anos, frequentemente desequilibradas (Flancbaum et al. J Gastrointest Surg 2006) Nutrição Pré Cirurgia Bariátrica

3 Estudo retrospectivo de 379 pacientes sujeito a GBP 320 mulheres (84%) e 59 (16%) homens IMC kg/m 2 Elevada prevalência defic de Tiamina e Vit D. Defic de Fe e Ferritina (correlação com anemia) (Flancbaum et al. J Gastrointest Surg 2006) Nutrição Pré Cirurgia Bariátrica

4 Dieta Pré-op 2 semanas (diminuir volume fígado e risco cirurgico) dieta líquida (??); dieta rica proteína (??) proteína 15-35% VCT Preparar para dieta Pós-Op líq fora ref sem bebidas gaseificadas, alcool, cafeína treinar texturas, volumes, mastigação,.. Raynor et al. Obes Res May 2005

5 Nutrição Pós Cirurgia Bariátrica Problemas nutricionais reflectem mecanismos acção de diferentes técnicas cirurgicas Restritivas Malabsortivas Mistas

6 Nutrição Pós-op – Dieta pós cirurgia 1ª Fase (1 dia) Água e líquidos claros Bebidas não calóricas, não gaseificadas, sem cafeína 2ª Fase (14 dias) Dieta líquida completa Bebidas com baixo teor de açúcar Iniciar fornecimento proteico Suplementação micronutrientes

7 Nutrição GBP – Pós-op 3ª Fase (cerca semanas) Dieta mole (purés) Fornecimento proteico adequado Suplementação micronutrientes 4ª Fase Alimentação regular Introdução de alimentos sólidos gradualmente Kcal/dia Distribuição macronutrientes tradicional Manter suplementação de micronutrientes

8 Problemas Nutricionais a Longo Prazo Malnutrição Deficiências de vitaminas e minerais Insucesso na perda peso Desidratação Anemia Síndrome de Dumping

9 Deficiências nutricionais e GBP 70% dos pacientes sujeitos a GBP podem apresentar défices de vitaminas e minerais, com alterações da pele, queda de cabelo, anemia e risco aumentado de osteoporose Brolin e col. observaram defic. Fe, B12 e ácido fólico em 63% dos pacientes 2 anos pós-op Em séries de pacientes submetidos a GBP foram reportadas deficências de: Fe: 20-49% dos pacientes Anemia: 18-54% Defic. B12: 26-70% Defic. ácido fólico: 9-35% Von Mach et al. Metabolism 2004; Carrasco 2005 Brolin RE. Surg Clin North Am 2001

10 Estimativa Risco defic Nut específicas ou aumento necessidades e Tipo de Cirurgia

11 Deficiência Nutricionais - Macronutrientes Proteínas malnut proteica pode ocorrer com perda peso demasiado rápida ou excessiva Acompanha-se de outros > risco nas técnicas malabsortivas (GBP, BPD) Gorduras Poucos estudos Descrita defic vit E e ag essenciais em pop. obesos Técnicas malabsortivas - absorção ag essenciais e vit lipossol Qualidade da gordura na dieta factor a considerar pós-op

12 Deficiência Nutricionais - Micronutrientes Ferro Diminuição absorção Melhor absorvido duodeno e jejuno proximal contacto suco gástrico ( conversão ferro ferroso a férrico) Diminuição ingestão (intolerância fornecedores) Recomendações: Multivitamínico pode ser insuf (mulheres idade fértil, anemia instalada) Suplementar PO (por x necessário EV)

13 Deficiência Nutricionais - Micronutrientes Tiamina (B1) Defic.pode ocorrer de forma aguda pós GBP Associada vómito prolongado e perda peso acentuada sintomatologia neurológica grave, por vezes irreversível Síndrome de Wernicke (encefalopatia) Recomendações: Prevenir/ tratar causas vómito Suplementar por rotina (multivitamin em regra suf) Suplementação IM ou IV em caso de defic instalada Chang. Obes Surg Sola Obes Surg 2003

14 Deficiência Nutricionais - Micronutrientes Vitamina B12 Únicas fontes produtos animais (carne, leite) Absorção diminuída acção pepsina e HCL e contacto f. intrínseco Ingestão por intolerância alim. fornecedores Defic em 20-70% GBP Recomendações: Suplementação Suplementação PO ug suf (?) Baixa disponibilidade – via IM (periódica – 1000ug/mês) Possível uso supl sublingual, spray nasal

15 Deficiência Nutricionais - Micronutrientes Vitamina D Defic freq. população adulta Buffington e col. documentaram defic de vit D numa população com obesidade mórbida de 62% DiGiorgi e col. encontraram defic. de vit D pré-op em 16% em pessoas obesas candidatas a cirurgia bariátrica Recomendações: Suplementar com 400UI Looker, Bone 2002, Buffington, Obes Surgery 1993; DiGiorgi, Obes Research 2003

16 Cálcio Embora não tenha sido descrita deficiência de Ca após GBP, estudos pós GBP descrevem efeitos desta cirurgia no metabolismo do osso Aumento do turnover ósseo, absorção – bypass duodeno/ jejuno proximal... mecanismo não completamente determinado Recomendações: Suplementação mandatória com Ca e vit D mg/dia Goode et al Obes Res 2004, Coates et al J Clin Endocrinol Metab 2004; Deficiência Nutricionais - Micronutrientes

17 Outras considerações Síndrome de Dumping Desidratação Alt GI Diarreia (malabsorção; erros alim.) Obstipação (suplem. Fe; ingestão insuf líq.) Vómitos mastigação insuf/ escolhas alim. Alt. do Comportamento Alimentar

18 Síndrome de Dumping Complicação funcional Chegada rápida de HC simples ao ID Diaforese, náuseas, palpitações, diarreia, dor abdominal Recomendações: Restrição açúcares Líquidos fora das refeições Mastigação correcta Quantidades adequadas Wechler JG.Nutrition 1988, Kushner R. JPEN 2000 Scheneider, Diabetes Care 2005

19 Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD) Proposta de classificação como DCA Não preenche critérios de AN, BN, ou BED Classificada como EDNOS Características suficientemente consistentes para sugerir nova doença do comportamento alimentar Ainda não incluída no DSM-IV Segal et al. Obes Surg Alterações do Comportamento Alimentar

20 Nutrição GBP – Pós-operatório Dieta equilibrada; Elevada Densidade Nutricional Dieta líquida – Mole - Sólida* Redução consumo gorduras e HC simples Adequada em fluídos Controlo das porções Fraccionamento Suplementação vitamínica e minerais Ca (>1200mg/d) + vitamina D (10-20mg) Ácido fólico ( mcg) + vitamina B12 Ferro (45-100mg) Tiamina Auto-monitorização

21 Dieta Pós-Op: Regras alimentares Comer lentamente (mín. 20 min) Não usar palhinhas para bebidas Não mascar pastilhas Mastigar bem a comida (20x) Pedaços pequenos em cada garfada Optar por alimentos húmidos Evitar alimentos ricos gord e/ou açúcar Affiliated Community Medical Center. (2005). The Bariatric Hand Book. p Willmar, Minnesota

22 Primum non nocere Preço nutricional a pagar pela perda de peso com cirurgia bariátrica?

23 Risk, Prevention, and Treatment of Postoperative Gastrointestinal and Nutritional Complications in Bariatric Patients Complication Risk by Procedure PreventionTreatment LA GB RY GB BPD and DS Nutritional Vitamin deficiency Iron0++ Multivitamin with iron and vitamin CFerrous sulfate 300 mg/d with vitamin C Vitamin B ,000 μg/mo IM or μg/d orally or nasal spray 500 μg/wk 1,000 μg/mo IM or μg/d orally or 500 μg/wk nasal spray Folic acid0++ Folate 1 mg/d usually in multivitaminFolate 1 mg/d Fat-soluble vitamins A, D, E, K 0+++Multivitamin, including at least 400 IU vitamin D Replace vitamin as indicated Thiamine0+++Multivitamin with thiamine50 mg IV Mineral deficiency Calcium0+++1,500 mg/d elemental calcium Insufficient weight loss +00Obesity support group; dietary educationConsider alternative bariatric operation Excessive weight loss 0+++Dietary education; appropriate surgeryConduct dietary education; consider surgical revision Decker et alAm J Gastroenterol. 2007;102(11):

24 Banda Gástrica Ajustável

25 Bypass Gástrico (Roux-en-Y Gastric Bypass) Técnica mista Restritiva Malabsortiva Estômago seccionado de forma a criar pequena bolsa componente restritiva Bypass do fundo e corpo do estômago, duodeno e porção variável do jejuno componente malabsortiva


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