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ANESTÉSICOS VENOSOS Interna: Giuliana Angeli Pieri.

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1 ANESTÉSICOS VENOSOS Interna: Giuliana Angeli Pieri

2 A ANESTESIA GERAL Definição: é a perda de consciência, droga induzida, em que o paciente não desperta mesmo com estímulo doloroso; É um termo utilizado para designar uma técnica anestésica que promove inconsciência total (hipnose), abolição da dor (analgesia) e relaxamento do paciente, possibilitando a realização de qualquer intervenção cirúrgica.;

3 A ANESTESIA GERAL O objetivo da Anestesia Geral é obter amnésia, analgesia e ótimas condições cirúrgicas – tendo como preocupações primordiais o bem- estar e a segurança do paciente.

4 F ASES DA A NESTESIA G ERAL 1 ) Indução – é o período de transição inicial do paciente, que se encontra acordado, para o estado de inconsciência. Administração das drogas anestésicas/controle das vias aéreas (intubação); perda da consciência ; 2 ) Manutenção – controle do plano anestésico durante o procedimento cirúrgico; 3 ) Recuperação – interrupção das drogas anestésicas; retorno da ventilação espontânea (extubação); retorno da consciência.

5 T IPOS DE A NESTESIA G ERAL Inalatória pura : é bastante utilizada na anestesia pediátrica, obtendo-se a indução e a manutenção da anestesia com uma mistura de gases com um agente anestésico inalatório; Venosa pura : agentes anestésicos venosos em infusão contínua, geralmente em bomba; Balanceada : é mais comum – indução endovenosa em bolus e manutenção inalatória.

6 A NESTESIA G ERAL B ALANCEADA Produzir rapidamente inconsciência com um agente indutor endovenoso (ex: Propofol); Manter inconsciência e produzir analgesia com um ou mais agentes inalatórios (ex: Isoflurano); que pode ser suplementado com um agente endovenoso (ex: opióides); Promover paralisia muscular e perda dos reflexos com um bloqueador neuromuscular (ex: Atracúrio).

7 A NESTESIA G ERAL B ALANCEADA Resulta em: indução e recuperação mais rápidas, evitando longos e perigosos períodos de semi- consciência; Capacita a cirurgia ser realizada com relativamente pouco prejuízo dos reflexos homeostáticos.

8 A NESTÉSICOS – E FEITOS GERAIS SOBRE O SNC Inibem a transmissão sináptica; Agem principalmente reduzindo a liberação de neurotransmissores e reduzindo a excitabilidade do neurônio pós-sináptico; A região mais sensível do cérebro seria o núcleo sensorial do tálamo e a camada profunda do córtex para a qual este núcleo se projeta (via de impulsos sensoriais que alcançam córtex); Inibição = falta de aferência sensorial;

9 A NESTÉSICOS – E FEITOS GERAIS SOBRE O SNC Também atuam sobre hipocampo – causam amnésia de curta duração (experiências vividas durante a atuação do medicamento não são lembradas); Em altas doses diversas funções cerebrais são afetadas: controle motor e de respiração, reflexos.

10 A NESTÉSICOS ENDOVENOSOS Atuam rapidamente (muito mais que os inalatórios) – alguns produzem inconsciência em cerca de 20 segundos: Tiopental; Etomidato; Propofol; Também seriam preferidos para indução pelos próprios pacientes: a injeção não seria tão ameaçadora, para um indivíduo apreensivo, quanto uma máscara facial; Outros utilizados para indução, como os BZD atuam menos rapidamente.

11 AGENTES ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS Hipnose – Propofol; Etomidato; Benzodiazepínicos; Barbitúricos (Tiopental); Analgesia – Opióides (Fentanil, Alfentanil, Sulfentanil; Remifentanil) e Cetamina Relaxamento Neuromuscular – Bloqueadores Neuromusculares (Atracúrio; Vecurônio; Pancurônio)

12 A GENTES H IPNÓTICOS : P ROPOFOL É bastante utilizado por diversos motivos: início rápido de ação, paraefeitos mínimos, estabilidade hemodinâmica e potencial atividade antiemética;

13 A GENTES H IPNÓTICOS : P ROPOFOL O mecanismo de ação ainda não é completamente esclarecido; a maior parte dos estudos indica que o Propofol facilita o efeito inibitório da neurotransmissão mediada pelo GABA – inibição da liberação de glutamato dependente de potássio pela ativação dos receptores de GABA

14 P ROPOFOL – E FEITO NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS SNC : indução e manutenção da inconsciência (dose- dependente); no período de indução podem ocorrer contrações tônico-clônicas. do fl. sangüíneo cerebral e do consumo cerebral de O 2 na mesma proporção e dose-dependente. - a PIC e a resistência vascular cerebral em pacientes submetidos a craniotomia; porém o Tiopental ainda é preferido para procedimentos cirúrgicos intracranianos pois causa menor diminuição na PA e mantém a perfusão cerebral mais estável

15 P ROPOFOL – E FEITO NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Pressão intra-ocular : Respiratório : depressor, de ação central: da freqüência e da profundidade, frequente apnéia. Potencializado por uso concomitante de opióides. da reatividade das vias aéreas a instrumentação (laringoscopia e intubação). Cardiovascular : é o mais potente depressor, sua principal desvantagem. do DC, da RVP, da PA e do Vol. sistólico de ejeção e da contratilidade miocárdica. Precauções: injeção lenta e infusão de volume antes da injeção de Propofol, evitar em hipovolêmicos.

16 P ROPOFOL – E FEITO NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Efeito antiemético : é o anestésico venoso que possui a menor incidência de náuseas e vômitos. Preferir quando em procedimentos que propiciam vômitos (correção de estrabismo, laparoscopia ginecológica). Estudos recentes demonstraram que ta propriedade é perdida quando é feita apenas dose de indução em cirurgias e média e longa duração; assim alguns profissionais utilizam dose complementar imediatamente antes da fase de recuperação anestésica.

17 P ROPOFOL Recuperação rápida quando utilizado para indução - mais que os barbitúricos - qualquer que seja o agente utilizado na manutenção; Paraefeitos : - Dor à injeção (menos intensa que o Etomidato); - Contrações tônico-clônicas; - Apnéia - Hipotensão - Flebite (raro)

18 P ROPOFOL Vantagem em procedimentos rápidos ( < 1 h) – rápida e total recuperação; Procedimentos longos, essa vantagem não se torna tão evidente e são iguais à da anestesia com Tiopental; Mesmo em infusão contínua apresenta rápida recuperação (em média 4 min após encerramento da infusão); além disso é de fácil titulação.

19 P ROPOFOL – U SOS E DOSES Indução anestésica: 1 – 2,5 mg/kg IV (reduzido em maiores de 50 anos); Manutenção anestésica: 80 – 150 ɰ g/kg/min IV, com óxido nitroso ou opióides; Sedação : 10 – 50 ɰ g/kg/min IV

20 A GENTES H IPNÓTICOS : E TOMIDATO Ação primária em nível central é a hipnose; Potencializa o efeito inibitório do GABA, agindo em receptores específicos (e diferentes dos receptores de BZD);

21 E TOMIDATO Início de ação muito rápido, equivalente ao Tiopental; A duração da ação é proporcional a dose (cada 0,1 mg/kg promovem 100 segundos de sono) e a recuperação é muito rápida; Pode ser usado para induzir anestesia em pediatria através de administração retal.

22 E TOMIDATO – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS SNC : reduz o fl. sangüíneo cerebral e o consumo cerebral de O 2 sem alterar PA: não reduz perfusão cerebral e eleva a rel. oferta/demanda de O 2 cerebral. - Em altas doses e contínuas, reduz a PIC de pctes com hipertensão intra-craniana previamente elevada, podendo normalizar a PIC; - Aumenta atividade de focos epileptogênicos: útil na cirurgia em que eles são extirpados.

23 E TOMIDATO – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Cardiovascular : mínima atividade hemodinâmica – principal vantagem. Discreto de FC, RVP e PA que retornam ao normal em 5 minutos. o fl. coronariano sem aumentar consumo de O2 pelo miocárdio (ef. nitroglicerina). Respiratório : causa menor depressão respiratória que o Tiopental e Propofol (depende da dose, da velocidade de adm e da pré-medicação). Não causa liberação de histamina nem da resistência de vias aéreas – uso seguro em asmáticos.

24 E TOMIDATO : P ARAEFEITOS Alta incidência (30 a 40%) de náuseas e vômitos; elevada pela associação com opióides – suficiente para caracterizar anestesia com Etomidato como insatisfatória. Evitar em procedimentos que propiciam vômitos (ex: correção de estrabismo) e em pctes propensos; Flebites; Dor à injeção; Contrações musculares tônico-clônicas e soluços (em até 70%).

25 E TOMIDATO – U SO CLÍNICO Apropriado em pacientes com doença cardiovascular, hiper-reatividade brônquica e hipertensão intracraniana; A dose de indução, quando associado ao Fentanil, é de 0,3 mg/kg.

26 A GENTES H IPNÓTICOS - B ENZODIAZEPÍNICOS Hipnótico–sedativos, ansiolíticos, amnésicos, anticonvulsivantes e relaxantes musculares por ação central; Ligam-se a receptores específicos (receptores dos BZD), principalmente no córtex, aumentando os efeitos inibidores dos neurotransmissores GABA;

27 A GENTES H IPNÓTICOS - BZD Início de ação: Diazepam – tempo de início de ação 3 vezes mais rápido do que o Midazolam; ambos apresentam pico máximo de efeito dentro dos primeiros minutos após administração IV; Duração de ação: os três BZD utilizados em anestesia podem ser classificados em fármacos de duração de efeito curta (Midazolam), intermediária (Lorazepam) e longa (Diazepam).

28 BZD – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS SNC : - Sedação-hipnose: Midazolam – injeção rápida de 10 mg induz inconsciência em 30 a 97 seg e tem duração de 3 a 6 minutos; - A dose de indução anestésica não produz inconsciência em todos os pacientes – importante associar outro hipnótico potente em doses baixas (Ex: Propofol, 30 – 40 mg); - 2 mg de Midazolam IV antes da infusão de doses sedativas de Propofol eleva a ansiólise, a sonolência e a amnésia, quando comparado a infusão de Propofol isolodamente; quando há esta associação, o tempo de recuperação é aumentado.

29 BZD – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS SNC : - Amnésia: anterógrada. Diazepam: amnésia de curta duração e não significativa; Midazolam: produz amnésia com doses sub-hipnóticas, a dose-resposta amnésica é de variabilidade individual; Lorazepam: amnésia mais intensa e mais duradoura; - Os BZD são destituídos de atividade analgésica, e apesar de o paciente não ter memória explícita de um evento doloroso, pode criar memória implícita – implica obrigatoriamente associação com analgesia eficiente para evitar desenvolvimento de transtornos psiquiátricos (neuroses, crises depressivas e terrores noturnos).

30 BZD – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS SNC : - Ansiolítico: todos os BZD; - Anticonvulsivante: principalmente em intercorrências agudas; - Metabolismo cerebral: diminuição de fluxo sanguíneo cerebral e de consumo cerebral de oxigênio. Cardiovascular : Midazolam: discreta da PA e discreto da FC, não arritmogênico; Diazepam: menor da PA e sem alteração significativa da FC, potente coronariodilatador: fl. sanguíneo coronariano, consumo de O 2 pelo miocárdio. Associação c/opióides: importante da PA.

31 BZD – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Respiratório : resposta ventilatória ao CO 2 (depressão respiratória e apnéia), principalmente se DPOC. Pico máximo 15 min após administração. Intensificada quando assoc. com opióides. Cuidado na assoc. Fentanil + Diazepam (meias-vidas longas e lipossolubilidade alta: depressão respiratória tardia); Tônus muscular : relaxamento de ação central; Midazolam: não interage com os Bloqueadores Neuromusculares.

32 BZD – U SO CLÍNICO Indução anestésica: Midazolam – induz anest. geral sem fenômenos excitatórios; maior vantagem em rel. ao Diazepam é ausência de irritação venosa. Problema: grande variabilidade individual. Manutenção da anestesia: diminuem as doses de anestésicos inalatórios; entretanto o tempo de recuperação pode ser aumentado. Fármaco associado em anestesia: Ex: sedação para pctes submetidos a bloqueios regionais; Sedação consciente durante procedimentos invasivos: adm em doses que não suprimem a consciência nem os reflexos protetores de vias aéreas (ex: endoscopia)

33 BZD – D OSES UTILIZADAS Midazolam: 0,1 mg/kg EV Diazepam: 0,2 mg/kg de 4 em 4 horas.

34 A GENTES H IPNÓTICOS : B ARBITÚRICOS Os barbitúricos usados na indução anestésica são os tiobarbitúricos: Tiopental e Tiamilal; e o Metohexital;

35 B ARBITÚRICOS O complexo receptor do GABA é o sítio de ação mais provável dos barbitúricos – potencializam e mimetizam a ação do GABA; Deprimem o sistema reticular ativador ascendente no tronco cerebral Drogas de ação rápida e curta duração; Indução: efeitos máximos em 1 minuto; duração de efeito de 5 a 8 min.

36 B ARBITÚRICOS – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS SNC : em concentrações subanestésicas podem ser hiperalgésicos (aumento da resposta à dor) – sinais clínicos: taquicardia, hipertensão, lacrimejamento e taquipnéia; - paralela no fl. sanguíneo cerebral e na PIC – a perfusão cerebral não é afetada pois a PIC diminui mais que PA - Droga de escolha para indução em neurocirurgia; Pressão intra-ocular : em 40% - seguro para ser utilizado em procedimentos oftalmológicos.

37 B ARBITÚRICOS – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Respiratório : depressão respiratória dependente da dose, da velocidade de injeção e da medicação pré- anestésica; - Raramente broncoespasmo e laringoespasmo (geralmente em pacientes levemente anestesiados); - Tiopental e Metoexital são seguros para pacientes asmáticos; Cardiovascular : do DC, não altera RVP, não arritmogênico. da FC, resultando em no consumo de O 2 pelo miocárdio. Evitar em tamponamento cardíaco, hipotensão, doença isquêmica do miocárdio e bloqueio cardíaco.

38 B ARBITÚRICOS Exantema pruriginoso em tórax, pesocoço e face que desaparece após alguns minutos; Dor à injeção quando aplicado em pequenas veias do dorso da mão (ocasional); Podem ocorrer flebites e trombose após administração; Baixa incidência de náuseas e vômitos, porém maior que o Propofol; Movimentos excitatórios musculares moderados (hipertonia, tremores, contrações espasmódicas) e efeitos excitatórios respiratórios (tosse e soluço).

39 T IOPENTAL – D OSES UTILIZADAS Indução: 3 – 6 mg/kg Sedação: 0,5 – 1,5 mg/kg

40 OPIÓIDES Substâncias que se ligam especificamente a um receptor opióide produzindo efeito agonista; Os opióides mais usados em Anestesiologia são: Fentanil, Alfentanil, Sufentanil e Remifentanil (sintéticos);

41 O PIÓIDES Existem vários tipos de receptores opióides – cada um mediando efeitos farmacológicos específicos. Um agonista opióide ideal age produzindo efeitos desejáveis (ex: analgesia) e não tem especificidade para receptores associados com efeitos indesejáveis (ex: dependência física).

42 RECEPTOREFEITOAGONISTA Mu µ 1 – Analgesia µ 2 – depressão respiratória, bradicardia, sedação, dependência, euforia Morfina Meperidina Fentanil Alfentanil Sulfentanil Meta-encefalina* Beta-endorfina* KappaAnalgesia Sedação Nalbufina Dinorfina* DeltaAnalgesia Epileptogênico Modulação dos recept opióides Leucil-encefalina* TetaDisforia Alucinação Hipertensão Arterial Taquipnéia Pentazocina Nalorfina * Opióides endógenos

43 O PIÓIDES Atuam de maneira localizada no SNC, através de receptores; diferente dos outros anestésicos que deprimem o SNC e outras áreas do organismo de forma intensa e não-específica; Ativação dos receptores opióides inibe a liberação pré- sináptica e a resposta pós-sináptica dos neurotransmissores excitatórios nos neurônios nociceptores (ex: Acetilcolina); A interrupção da transmissão dolorosa também pode ser interrompida no corno dorsal da medula espinhal (admnistração intratecal).

44 O PIÓIDES Fentanil e Sufentanil: penetram no SNC 150 vezes mais rápido que a Morfina; Alfentanil: 10 vezes mais rápido que o Fentanil; Possuem alta lipossolubilidade – facilidade em atravessar a barreira hematoencefálica; já Morfina apresenta baixa lipossolubilidade; Eliminação hepática. Excreção na urina na forma de metabólitos inativos.

45 O PIÓIDES – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS SNC : Depressão dose-dependente – analgesia, sedação, perda de consciência (doses elevadas); - Fentanil: até 100 vezes mais potente que a Morfina, - Sufentanil: até vezes mais potente que a Morfina; - Alfentanil: um décimo da potência do Fentanil; - Fentanil em altas doses fluxo sanguíneo cerebral e o consumo cerebral de O 2. Diminui a produção de líquor.

46 O PIÓIDES – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Rigidez muscular : aumento do tônus principalmente em mm torácicos e abdominais, pode prejudicar a ventilação mecânica se o pcte não estiver sob ação de bloqueadores neuromusculares. - A injeção rápida potencializa este efeito. - O Tiopental, o Midazolam e os bloqueadores neuromusculares podem prevenir e tratar.

47 O PIÓIDES – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Cardiovascular : Fentanil e derivados – grande estabilidade hemodinâmica (ao contrário da Morfina); - Bradicardia dose-dependente (pode ser atenuada com Atropina); - A administração muito rápida de Fentanil pode causar hipotensão. Respiratório : Depressão respiratória dose- dependente (estimulação de receptores µ nos centros respiratórios no tronco cerebral); - Em doses de 10 µg/kg durante indução, não costuma causar depressão respiratória no pós-operatório.

48 O PIÓIDES – U SOS E DOSES Fentanil na indução anestésica: comum – baixas doses (2 a 10 µg/kg) associado a BZD, Propofol, Etomidato, Tiopental ou agentes inalatórios. Pode ser seguido de doses de 25 a 100 µg/kg a cada 46 a 60 minutos; - Também pode ser usado em altas doses (25 a 100 µg/kg) em cirurgias de grande porte cardíacas ou neurológicas.

49 O PIÓIDES – U SOS E DOSES Sufentanil : - Indução: 0,25 a 1 µg/kg, mais Tiopental 3 a 4 mg/kg (perda de consciência e indução suaves) - Manutenção: 0,1 a 0,25 µg/kg mais agentes inalatórios. Alfentanil : - Indução: pode ser utilizado em baixas doses (2 a 2,5 µg/kg), mais Tiopental (3 a 4 mg/kg); ou em doses elevadas (50 a 150 µg/kg), sem fármacos associados; - Manutenção: doses intermitentes de 5 a 10 µg/kg, administradas conforme as respostas clínicas aos estímulos cirúrgicos.

50 C OMPARAÇÃO FARMACODINÂMICA ENTRE OS OPIÓIDES MorfinaFentanilSufentanilAlfentanil Estabilidade hemodinâmica na indução Rapidez da recuperação

51 C ETAMINA Produz analgesia e inconsciência dose-dependentes; Gera a chamada anestesia dissociativa; O principal mecanismos de ação é o antagonismo não-competitivo no receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), que particia das vias nociceptivas; em altas doses potencializa a ação do GABA; Também age como antagonista de receptores colinérgicos muscarínicos e nicotínicos, sendo que a ação sobre estes seria responsável pelos efeitos comportamentais

52 C ETAMINA Deprime seletivamente algumas regiões de córtex (áreas de associção/cognitivas) e do tálamo, ao mesmo tempo em que estimula regiões do sistema límbico (consciência da sensação); Cria estado de anestesia dissociativa, que faz o paciente parecer consciente - olhos abertos, deglutição, contrações musculares – mas impossibilitado de processar ou responder a estímulos sensitivos.

53 C ETAMINA Alta lipossolubilidade – atravessa barreira hematoencefálica rapidamente: início de ação em torno de 30 segundos e efeito máximo em 1 minuto; Duração é dose-dependente: 0,5 mg/kg = 2 minutos; 2 mg/kg =10 minutos; BZD administrados concomitantemente prolongam o tempo de atividade anestésica da Cetamina.

54 C ETAMINA – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS SNC : anestesia dissociativa semelhante a estado de catalepsia (diferente dos anteriores que simulam sono normal); - Intensa analgesia, mas com olhos abertos e alguns reflexos preservados (corneano, de tosse e de deglutição) - Pode elevar a PIC.

55 C ETAMINA – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Reações psicológicas : durante a recuperação (primeira hora) – reações de emergência; - Sonhos vívidos, sensações extracorpóreas e alucinações; - Agitação psicomotora, confusão mental, euforia, medo - A incidência pode chegar a 100%, sendo influenciada por diversos fatores: idade avançada, antecedentes psiquiátricos psicóticos; uso de Midazolam concomitante diminui incidência.

56 C ETAMINA – E FEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Cardiovascular : é único que induz estimulação cardiovascular: da FC, do DC e da PA (estimulação central do sistema nervoso simpático) - do trabalho do miocárdio: evitar em doença coronariana, HAS não controlada e ICC. Respiratório : Em doses clínicas produz mínima depressão; injeções rápidas ou pré-medicações com opióides ocasionalmente causam apnéia; - Potente broncodilatador – bom indutor para asmáticos - Sialorréia que pode ser evitada por pré-medicação com anticolinérgico.

57 C ETAMINA – USOS CLÍNICOS Considerada por muitos como droga de escolha em cirurgias com tamponamento cardíaco ou pericardite constritiva (mantem estabilidade hemodinâmica – tônus adrenérgico ); Pacientes hipovolêmicos ou choque séptico: a pressão sistólica e diastólica; manter melhor a perfusão dos órgãos; - Obs: alguns podem reagir com do DC e hipotensão grave: depleção de catecolaminas e exaustão do sist nervoso adrenérgico; De escolha em pacientes obstétricas durante hemorragias;

58 C ETAMINA – USOS CLÍNICOS Em tolerantes a opióides (ação nos receptores NMDA); Na analgesia pós-operatória; Pacientes queimados – em procedimentos de limpeza e curativos (vantagens: não toxicidade em adm repetidas, estabilidade hemodinâmica, efetiva via IM, intensa analgesia); Cirurgia pediátrica: por sua efetividade VO, IM e retal (especialmente em cardíacos: menor incidência de arritmia com relação aos inalatórios).

59 C ETAMINA - D OSAGENS Indução : 0,5 a 1,5 mg/kg IV; 4 a 6 mg/kg IM - Diminuída se em associação a Tiopental, Midazolam ou Propofol; - Diminuída em idosos; Manutenção : 15 a 45 µg/kg/min, mais óxido nitroso em oxigênio; - Aumentada se indução foi associada a Propofol ou Tiopental; Analgesia ou sedação : 0,2 a 0,8 mg/kg IV por 3 minutos; 2 a 4 mg/kg IM mais infusão de 5 a 20 µg/kg/min mais oxigênio suplementar.

60 C ETAMINA – CONTRA - INDICAÇÕES Hipertensão ou lesões expansivas intracranianas; Doença isquêmica coronariana; Aneurismas cerebrais; Doenças psiquiátricas (compensadas ou descompensadas)

61 R ESUMO : E FEITOS DOS A NESTÉSICOS V ENOSOS AgenteFCPAMVentilaçãoBronco- dilatação Fluxo Sang. Cerebral Consumo O 2 cerebral PIC Propofol0 0 Etomidato0 0 Midazolam 0 Tiopental Fentanil 0 Cetamina

62 O BRIGADA


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