III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Mônica Roselino Ricci - Sta Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto-2011.

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico
Mônica Roselino Ricci - Sta Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto-2011

Alterações normais ao exercício
Aumento da FC por supressão vagal Aumento da ventilação alveolar Aumento do retorno venoso por venoconstrição simpática Aumento do débito cardíaco Resposta dependente da intensidade do exercício e massa muscular envolvida

Inicio do exercício: Exercício tardio:
Aumento do DC pelo mecanismo de F. Starling e aumento a FC Aumento do volume sistólico Exercício tardio: Aumento simpático mediado pela Frequencia VE Liberação de catecolaminas Aumento da contração ventricular

Redução da resistência vascular periférica Aumento de PAS /PAM
Com a progressão do exercício ocorre aumento do consumo de O2 cerca de 3x Redução da resistência vascular periférica Aumento de PAS /PAM PAD se mantém ou pode cair DC aumenta cerca de 4-6 x Pós exercício = reativação vagal Rápida em atletas Lenta em individuos com ICC

Objetivos Provocar estresse físico, para avaliar resposta clínica, hemodinâmica, eletrocardiográfica e metabólica ao esforço.

III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico
Avaliando: Isquemia Arritmias Dist. Hemodinâmicos induzidos por esforço Capacidade funcional Diagnóstico e Prognóstico nas DCV Prescrição de exercícios Avaliação pós procedimentos Perícia médica

Probabilidade Pré-teste: Avaliação criteriosa da história clinica, fatores de risco e sintomas. Exame clínico pré e pós exame Sensibilidade e especificidade dependem da incidência de DAC na população a ser estudada IBGE (mortalidade por doenças cardiovasculares no ano de 2008) 16,33% do total de óbitos em Ribeirão Preto-2008

Avaliação de DAC Recomendação I Risco pré teste moderado, incluindo BRD ou ST<1mm SCA baixo risco adequadamente estabilizada DAC conhecida antes da alta para avaliação de risco e programação de atividade física Sintomas atipicos com risco de DAC

Recomendação III DAC com BRE WPW / MP Infra de ST >1mm ao repouso Hipertrofia de VE Uso de digitálicos SCA não estabilizada Lesão de tronco de CE ou equivalente

Assintomáticos ou atletas: Não deve ser rotina Risco moderado pelo E. Framinghan Classe I HF + para DAC precoce Alto risco pelo Framinghan Pré operatório cirurgia de médio a alta complexidade com HF + para DAC

Classe IIa Homens >40 e mulheres >50 para atividade física Ocupações especiais – motoristas e pilotos Classe IIb Atletas de competição – ajuste da carga de exercícios Obs: ideal teste cardio pulmonar – medida direta dos gases respiratórios

Na HAS: Em pacientes com alterações ao ECG de repouso sugestivas de SVE existe maior incidência de infradesnivelamento, que pode ser devido a isquemia secundária a desproporção entre oferta e demanda de O2, no miocárdio já sobrecarregado Na avaliação de DAC é necessária suspensão de medicações (nitratos, BCa, Betabloqueadores)

Respostas pessóricas ao esforço, visando treinamento físico com cargas adequadas. Classe I: DAC em hipertensos com mais de 1 FR Classe IIa: Comportamento de PA no esforço em pessoas com HF + para HAS ou Sd. metabólica

Classe III: Exame de pacientes com PA descontrolada (> 240/120mmHg)

Valvopatias: Objetivos: definir indicação cirúrgica, avaliação de capacidade funcional. Ao ECG podem existir alterações de repolarização ventricular pelas valvopatias Contra indicado na EAo grave sintomática EAo moderada, pouco sintomática: avaliação de PA e CF para melhor decisão terapêutica.

IAo com sintomas duvidosos, pode avaliar, associado ou não a outros métodos, a insuficiência ventricular esquerda mais precoce, através dos sintomas (classe I) Na estenose mitral o comportamento inadequado de FC, PA e indução de dor pode ser devido a obstrução de via de entrada do VE. Na insuficiência mitral grave com poucos sintomas a queda de PA no esforço e redução da CF ajudam na terapêutica

Classe I: CF e sintomas em IAo com sintomas duvidosos Classe II a: Valvopatia leve a moderada para esclarecer sintomas, na prescrição de exercícios e indicação cirúrgica Classe III: DAC em pacientes com valvulopatia CF em EAo grave e EM

ICC e Cardiomiopatias: Na IC esta mais indicada a ergometria associada a análise dos gases respiratórios – Ergoespirometria. Avalia : isquemia, classe funcional, indicação de transplante, reabilitação cardíaca, diagnóstioco diferencial da dispnéia ao esforço, com medida direta do VO2 máximo. Nas cardiomiopatias: avalia arritmias desencadeadas pelo esforço É contra indicada nas CM restritivas e Hipertróficas com acometimento da VSVE

Nas obstrutivas pode se usar protocolos convencionais, atentando para arritmias ventriculares, queda de PA e sinais de baixo débito. Na Cardiopatia Chagásica arritmias ventriculares no repouso não contraindicam o exame VO2 pico e Prognóstico da IC >18ml/Kg/min – bom prognóstico <10ml/Kg/min – indicação de transplante

Serviço de Transplante: pacientes com VO2 abaixo de 14ml/Kg/min já são aceitos na lista Melhor avaliação é feita com protocolo de Rampa ou rampeados com incremento de ate 1 MET por estágio Para avaliação funcional: incremento de até 1 MET por minuto, com duração entre 8-12min, se possível realizar antes o Teste de caminhada de 6 minutos

Classe I DAC como causa de IC sem etiologia definida Teste + gases para indicação de Transplante Esclarecimento de sintomas (NE 2) Classe II Prescrição de exercícios Necessidade de monitorização e supervisão em programa de exercícios Gravidade e respostas terapêuticas

Classe III Miocardite e pericardite agudas Seleção para TC obtendo VO2 indireto MCH com obistrução de via de saída de VE

Arritmias cardíacas: As respostas fisiológicas ao esforço favorecem aparecimento de arritmias Na displasia arritmogênica de VD ou na Sd. Do QT longo pode avaliar aparecimento de TV WPW risco de aparecimento de TSV FA avaliar controle de FC adequado pela medicação em uso

Arritmias induzidas pelo esforço Durante ou imediatamente após o esforço Podem ser assintomáticas ou apresentar palpitações, ou síncope Classe I palpitações , síncope, ou pré síncope relacionadas ao esforço físico Suspeita de arritmia após esforço

Classe IIa Avaliação de terapêutica – medicamentosa ou ablação Arritmia ventricular em paciente com risco moderado ou alto para DAC Avaliação de Morte Súbita Classe I Arritmia ventricular com risco moderado a alto para DAC TV catecolaminérgica suspeita e avaliação de terapia com beta bloqueador

Classe IIa Recuperados de PCR antes da alta para liberação de atividades e exercícios Classe IIb Risco para arritmias no WPW MCH não obstrutiva – detecção de arritmias Displasia de VD - liberar para atividade e avaliar potencial arritmogênico QT longo avaliação de terapia com B bloqueador

Casse III Arritmias não controladas com sintomas ou alterações hemodinâmicas Fibrilação Atrial permanente O comportamento da FC é geralmente anormal Pode ocorrer rápida elevação de FC em baixas cargas, e demorar para cair na fase de recuperação

Não existe classe I de recomendação Classe IIb Resposta de FC em uso de medicação Avaliação para atividade física

Bradiarritmias/Marcapasso/ DNS Classe I Avaliar resposta do Nó sinusal Resposta cronotrópica no BAVT congênito BAVT congênito – momento para implante de MP Tipo de MP a ser colocado Resposta atrial adequada – DDD Ausência de resposta atrial – biossensores para resposta de FC CDI – conhecer limiar de deflagração para evitar descarga, interromper exame 10 a 20 batimentos abaixo do limiar

Classe III Avaliação de MP com frequência fixa BAV de grau elevado com baixa frequência ventricular

Teste ergométrico na sala de emergência: Baixo risco para desenvolvimento de eventos em 30dias: Hipotensão arterial Terceira bulha Estertores crepitantes em bases pulmonares Dor como exacerbação de DAC prévia ECG com alterações de isquemia em evolução

Pré requisitos: 2 amostras normais de marcadores (CKMB /troponina) em 6-12 horas de sintomas Ausência de alterações ao ECG da admissão e imediatamente antes do exame Ausência de alterações de ST que impossibilitem avaliação acurada no ECG de esforço Ausência de sintomas entre coleta e resultado da segunda amostra Ausência de dor sugestiva de isquemia no inicio do teste

Contra-indicações: Alterações de ST novas ou em evolução Marcadores acima dos valores normais Incapacidade de realizar exame através de esforço Piora ou persistência do sintomas de dor sugestiva de isquemia ate o exame Perfil clínico de alta probabilidade para realizar coronáriografia Arritmia complexa Sinais de disfunção ventricular

Contra-indicações para realização do exame: Embolia pulmonar Doença aguda, febril, ou grave Limitação física ou psicológica Intoxicação medicamentosa Disturbios metabólicos ou hidroeletrolíticos não corrigidos

Contra-indicações relativas: Dor torácica aguda Estenoses valvares moderadas e graves Insuficiência valvares graves Taqui, Bradi ou arritmias ventriculares complexas Disturbios hidor-eletrolíticos e metabólicos Afecções não cardíacas(infecções, hipertireoidismo, insuficiência renal, hepática ou respiratória, DAOP, doenças musculares ou ortopédicas, desolamento de retina, doenças psiquiátricas)

Critérios para interrupção do esforço: PAD até 120mmHg – normotensos, até 140mmHg em hipertensos PAS até 260mmHg Desconforto torácico exacerbado com aumento da carga, ou associada a alteração ao ECG Ataxia, tonturas, palidez, pré-síncope, dispnéia desproporcional ao esforço Infra de ST adicionais de 3mm na presença de DAC conhecida ou suspeita

Supra de 2mm em derivações sem onda Q TSV sustendada, taquicardia atrial, FA, BAV de 2° ou 3°grau Falência na monitorização e/ou registros

Respostas ao esforço físico Frequência Cardíaca: aumenta linearmente com o esforço, e com o consumo de O2, é calculada de acordo com a idade do paciente Equação de Karvonen: idade = FC máx Equação de Inbar: 205,8 - 0,685(idade) = FC máx

Elevação rápida: Sedentários Ansiedade Distonia neurovegetativa Hipertireoidismo Estado anêmico Incompetência cronotrópica: é a incapacidade de elevar a FC a 2 desvios padrões da FC prevista (cerca de 24 batimentos) Coronáriopatia Miocardiopatia

Queda de FC : Doença isquêmica Critério de interrupção do esforço Recuperação lenta de FC na recuperação: redução de 12bpm no 1°min, ou 22bpm no 2° min dependendo da forma de recuperação Diminuição no tonus vagal Aumento da mortalidade total

Em jovens sadios podem ocorrer bardicardias, pausas e até segundos de assitolia (síncope vaso -vagal), no pós esforço Pressão arterial Avaliação indireta da resposta inotrópica do coração, PAS aumenta com a intensidade do trabalho, e PAD fica constante ou altera cerca de 10mmHg

Ainda não existe consenso para valores normais de variações de PA ao esforço. Hiperreativa: PAS > 220 e/ou elevação e 15mmHg ou mais na PAD, partindo de valores normais de PA ao repouso Probabilidade 4-5x maior de ser hipertenso Elevação inadequada: variação < 35mmHg durante o esforço

Hipotensão ao esforço: PAS do esforço < que no repouso Relacionado a pior prognóstico Elevação da PA nos três minutos iniciais da recuperação: correlacionada com DAC Recuperação lenta de PA : razão da PAS R3/pico >0,95; ou PAS R3/R1 >1,0 Relacionada a DAC Mulheres: platô, ou até queda de PA no esforço podem ocorrer sem correlação com cardiopatias

ECG: Onda P: aumento da fase negativa V1 e/ou V2, associada a disfunção de VE PR: encurta duração no esforço Onda Q: redução da amplitude, ou desaparecimento está relacionado a isquemia septal Onda R: sem valor diagnóstico Onda S: sem valor específico

Segmento ST: Supradesnível de ST é comum em IAM com Q Anormal se maior que 1,0mm na junção J/ST, em 4 complexos sucessivos Controverso em IAM com Q associado a viabilidade miocárdica, ou anormalidades de contração Na ausência de onda Q, correlacionado a tronco de CE ou equivalentes, ou lesões proximais de DA Em ST normal = isquemia trans-mural Elavação de V2 a V4: envolvimento de DA

Derivações laterais: envolvimento de Cx Inferiores : envolvimento de CD Infra de ST na recuperação mesmo valor que no esforço Pseudonormalização de ST e importante em vigência de dor ou equivalente anginoso Onda T: Positivação ou negativação inversas não tem relação com isquemia Pseudonormalização de T em zona elétrica inativa de IAM prévio está associada a miocárdio viável

É invalida análise de segmento ST/T para avaliação de isquemia. Obs: BRD não valorizar alterções de ST em V1 a V3 Arritmias ventriculares: Podem ser induzidas ou suprimidas pelo esforço Induzidas pelo esforço são anormais quando >10EV/min, no exercício ou recuperação Quando presentes no repouso o aumento da complexidade nas fases seguintes deve ser valorizado Dois batimentos consecutivos, ou mais de 10% dos batimentos em 30segundos indica, em homens assintomáticos, maior risco de mortalidade cardiovascular

A escolhas dos protocolos a serem utilizados deve ser individualizada para cada paciente Rampa: avalia melhor capacidade funcional, pode ser individualizado a cada paciente Bruce e Ellestad: avaliação de pacientes ativos, ou jovens saudáveis Naughton ou Balke: pacientes mais limitados A duração do exame deve estar entre 8-12min.

A elaboração do laudo deve levar em consideração as limitações encontradas ao exame na tentativa de auxiliar na conduta clínica Devendo o exame ser classificado como: Normal, limítrofe, anormal ou inconclusivo Baixo, moderado ou alto risco para DAC

Critérios de mau prognóstico Capacidade funcional abaixo dos 5 METs PAS que não atinge 120 mmHg Infra ST descendente >2mm por mais de 5 minutos Queda de PAS > 10mmHg, ou valores abaixo do repouso TV sustentada ( >30 seg) sintomática

Obrigada

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