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Diagnóstico Sindrômico em Nefrologia Dr. Marcel Jaqueto CCS – Nefrologia 2011.

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1 Diagnóstico Sindrômico em Nefrologia Dr. Marcel Jaqueto CCS – Nefrologia 2011

2 O que diagnóstico sindrômico? Síndrome - conjunto de sinais e sintomas característicos de determinada condição patológica sem uma causa definida Diagnóstico sindrômico: geralmente elaborado com anamnese e exame físico

3 Diagnósticos Sindrômicos em Nefrologia Síndrome Nefrítica (Glomerulonefrite Aguda) Síndrome Nefrótica IRA DRC ITU Nefrolitíase / Obstrução urinária Tubulopatias HA Anormalidades Urinárias Assintomáticas Tumores e Traumatismos Renais

4 Síndrome Nefrítica Elementos essenciais: Hematúria Cilindros hemáticos Proteinúria variável Insuficiência renal Retenção Na + HA Urina escurecida! Urina espumosa! Tô urinando pouco e tô inchando!

5 Hemácias Normais: Hemácias Dismórficas: Microscopia de Fase

6 Síndrome Nefrítica Pode ser aguda, subaguda ou crônica Pode evoluir ou não para DRC Pode ser primária (causa intrínseca) ou secundária (causa sistêmica)

7 Síndrome Nefrítica Causas de síndrome nefrítica GNDA (pós-estreptocócica, EB, etc.) GN Membranoproliferativa GN lúpica, formas proliferativas Vasculites (Wegener, PAN, Sd. Goodpasture) Nefropatia por IgA (Doença de Berger) GN Crescêntica (rapidamente progressiva)

8 Síndrome Nefrítica Alterações laboratoriais Urina I Proteinúria de 24 h/ relação P/C TFG/creatinina Outros para definição diagnóstica (ASLO, FAN, complementos C3 e C4, ANCA, Ac anti-MBG, hepatites B e C, HIV, crioglobulinas, etc) BX renal

9 Diagnósticos Sindrômicos em Nefrologia Síndrome Nefrítica (Glomerulonefrite Aguda) Síndrome Nefrótica IRA DRC ITU Nefrolitíase / Obstrução urinária Tubulopatias HA Anormalidades Urinárias Assintomáticas Tumores e Traumatismos Renais

10 Síndrome Nefrótica Elementos essenciais Proteinúria > 3,5g/1,73m 2 /24 horas (40- 50mg/dia) Hipoalbuminemia Edema insidioso Hiperlipidemia Lipidúria Estou inchando e estou urinando menos que o normal Minha urina tá pura espuma! Consigo fazer frituras com minha urina

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12 1) Primárias: - GP Lesões Mínimas (GPLM) - GN Membranosa (GNM) - Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) - Glomerulonefrite Membrano-Proliferativa (GNMP) 2)Secundárias: - Doenças Sistêmicas: Diabetes, LES, Amiloidose - Drogas: AINH, Sais de Ouro, etc. - Tumores - Infecções bacterianas e virais (Hepatites B e C, HIV) - Gravidez Síndrome Nefrótica

13 Laboratório Urina I / proteinúria 24h / relação P/C Albumina sérica Lipidograma TFG / creatinina Glicemia jejum Outros (FAN, complementos, sorologias, investigar neoplasias) Biópsia renal quando indicado

14 Indicações Biópsia Renal Tem que fazer! Pode fazer!

15 Diagnósticos Sindrômicos em Nefrologia Síndrome Nefrítica (Glomerulonefrite Aguda) Síndrome Nefrótica IRA IRC ITU Nefrolitíase / Obstrução urinária Tubulopatias HA Anormalidades Urinárias Assintomáticas Tumores e Traumatismos Renais

16 Injúria Renal Aguda Elementos essenciais Aumento súbito da creatinina e escórias nitrogenadas (uréia) Pode estar associada com oligúria ou débito urinário normal Sinais e sintomas dependem da causa

17 Injúria Renal Aguda Atinge até 5% dos pacientes internados e está presente em até 30% dos pacientes admitidos em UTI Aumenta bastante o risco de mortalidade (mais de 5x), independente da condição do paciente Não consenso sobre definição - o que é IRA???

18 DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

19 Injúria Renal Aguda Diagnóstico topográfico IRA pré-renal – baixa perfusão renal IRA renal (intrínseca) – patologia dentro do rim IRA pós-renal – obstrução da via de saída

20 Injúria Renal Aguda IRA pré-renal Tipo mais comum de IRA (30-50%) Totalmente reversível se tratada adequadamente O rim ainda é bom, mas pode piorar... Causas variadas

21 Table 9–1. Causes of Prerenal Azotemia. EtiologyMechanismExtracellular fluid volume HemorrhageTrue intravascular volume depletionReduced Burns Diuretics Dehydration Gastrointestinal losses Vomiting Diarrhea Pancreatitis Nasogastric suctioning Enteric fistula Congestive heart failureDecreased effective circulating volumeIncreased Cardiac tamponade Aortic stenosis Cirrhosis with ascities Nephrotic syndrome Angiotensin-converting enzyme inhibitorsImpaired renal blood flowNormal Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Renal artery stenosis Renal vein thrombosis SepsisSystemic vasodilationNormal Vasodilatory drugs Anesthetic agents

22 Injúria Renal Aguda IRA intrínseca Acometimento renal pelo menos um dos quatro compartimentos: Glomérulo Túbulo Interstício Vaso 90% dos casos devido a Necrose Tubular Aguda!!

23 Prevalência dos tipos de IRA

24 EtiologyExamples Tubular ischemia and inflammation (moderate to severe) Shock, sepsis, bypass surgery NephrotoxinsAminoglycosides, cisplatin, heme pigments, radiocontrast agents, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, cyclosporine A Small vessel vasculitisPauci-immune glomerulonephritis, hemolytic uremic syndrome Acute glomerular nephritisRapidly progressive glomerulonephritis, infective endocarditis Interstitial nephritisMethicillin, any drug Tubular obstructionUric acid, methotrexate, acyclovir, sulfonamides IRA renal - causas

25 Phases of acute kidney injury. GFR, glomerular filtration rate. C O N T I N U U M

26 Injúria Renal Aguda Diagnóstico diferencial entre IRA pré- renal e NTA pode ser difícil Não há exame isolado que classifique categoricamente uma IRA como sendo pré-renal ou renal

27 IRA PRÉ-RENALNTA Na urinário <20>40 Osmolaridade urinária >500mOsm/L<350 mOsm/L Densidade urinária >1020<1015 Relação Uréia/Creatinina >40:120 a 30:1 Fração excretada de Uréia <35>50 Fração excretada de Na <1%>2% Sedimento urinário Cilindros hialinosCilindros granulosos pigmentares DD IRA pré vs IRA renal

28 Fração de Excreção: Na +, uréia... FE Na = carga excretada de Na x 100 (%) carga filtrada de Na FE Na = Na U x Vol U x 100 (%) Na P x TFG FE Na = Na U x Vol U x 100 (%) Na P x Cr U x Vol U Cr P FE Na = Na U x Cr P x 100 (%) Na P x Cr U Clearance de Creatinina

29 Fração de Excreção: Na +, uréia... FE U = carga excretada de U x 100 (%) carga filtrada de U FE U = U U x Vol U x 100 (%) Na P x TFG FE U = U U x Vol U x 100 (%) U P x Cr U x Vol U Cr P FE U = U U x Cr P x 100 (%) U P x Cr U Clearance de Creatinina

30 Injúria Renal Aguda IRA pós-renal Grau de disfunção renal é maior quanto maior for o tempo de obstrução O rim ainda é bom, mas pode piorar... Várias causas: HPB / CA de próstata CA ginecológico (colo uterino) Fibrose retroperitoneal Nefrolitíase Linfoma Iatrogenia

31 Injúria Renal Aguda Achados associados a IRA-pós renal Bexigoma Aumento súbito das escórias ou diminuição rápida da diurese Hidronefrose ao USG Hematúria severa com coágulos

32 Diagnósticos Sindrômicos em Nefrologia Síndrome Nefrítica (Glomerulonefrite Aguda) Síndrome Nefrótica IRA DRC ITU Nefrolitíase / Obstrução urinária Tubulopatias HA Anormalidades Urinárias Assintomáticas Tumores e Traumatismos Renais

33 Fonte: NKF-K/DOQI Doença Renal Crônica Elementos Essenciais Dano renal e/ou queda da taxa de filtração glomerular (TFG) para < 60ml/min/m² de superfície corpórea, presentes por mais de 3 meses Perda progressiva e irreversível da função renal – glomerular, tubular e endócrina Síndrome urêmica em pacientes com DRC avançada

34 Doença Renal Crônica - Fisiopatologia Injúria renal Redução na massa de néfrons Diminuição da TFG

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36 Doença Renal Crônica - causas 1.Hipertensão Arterial 2.Diabetes mellitus 3.Glomerulonefrite crônica 4.Doença Renal Policística 5.Nefrite Intersticial 6.Doenças Vasculares do Colágeno 7.Neoplasias 8.Doenças Metabólicas 9.Doenças Congênitas/Hereditárias 10.Anemia de Células Falciformes 11.Aids 12.Outras

37 Doença Renal Crônica - estágios

38 Doença Renal Crônica - sintomas Estou inchando Estou urinando menos Estou urinando mais à noite Estou com estômago impachado Tô com muita náusea A pressão tá subindo Tô com uma canseira Tô com gosto amargo na boca

39 Síndrome Urêmica Neurológica Central Sonolência, coma Diver. ativ. cognitiva Perda memória Tremores, miolomas Convulsão desorientação, confusão Apnéia do sono Cardiovascular Aterosclerose acelerada Miocardiopatia Pericardite Hematológica Anemia Anemia Quimiotaxia neutrofílica Quimiotaxia neutrofílica Alt. função linfócitos Alt. função linfócitos Diátesis hemorrágica Diátesis hemorrágica Disfunção plaquetária Disfunção plaquetária Neurológica Periférica Neuropatia sensomotora Disestesias Soluço Pernas inquietas Fadiga muscular Oftálmica Calcificação conjuntival Calcificação corneal Endocrinológica Hiperparatireoidismo secundário Intolerância aos carbohidratos Resistência insulínica Dislipemias Metab. tirocino periférico alterado Atrofia testicular/impotência Disfunção ovariana Amenorréia, dismenorréia Pulmonar Edema pulmonar Pneumonite Pleurite fibrinosa Gastrintestinal Anorexia, náuseas e vômitos Estomatite, gengivite Parotidite Gastrite, duodenite, úlcera pética Dermatológica Prurido Prurido Calcificação distrófica Calcificação distrófica Alt. pigmentação Alt. pigmentação Cabelo seco, quebradiço Cabelo seco, quebradiço

40 Doença Renal Crônica - laboratório TFG / creatinina e Uréia progressivo Hemograma Anemia normo-normo Potássio (nl 3,5 a 5mEq/l) Cálcio (nl 8,4 a 9,5 mg/dl) Fósforo (nl 2,7 a 4,6 mg/dl) PTH (acordo função renal) Gasometria Acidose metabólica Outros Depende da etiologia

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