LESÕES LIGAMENTARES DO TORNOZELO

Apresentação em tema: "LESÕES LIGAMENTARES DO TORNOZELO"— Transcrição da apresentação:

1 LESÕES LIGAMENTARES DO TORNOZELO
Cleber Jesus Pereira Medicina e cirurgia do pé e do tornozelo Cleber Jesus Pereira Medicina e cirurgia do pé e do tornozelo

2 INTRODUÇÃO Lesão mais comum em atletas Brasil = futebol EUA = basquete
EUA – 01 entorse/dia/ hab. Brasil – entorses/dia Diagnóstico incorreto Tratamento – conservador.

3 ANATOMIA Articulação complexa de Encaixe 03 articulações
Movimento uniaxial Estabilidade ligamentos

4 LIGAMENTOS TFIP TFIA TFP TFA Deltóide FC TC

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6 MECANISMO DE LESÃO Trauma indireto Inversão – supinação – equino
Inversão – dorsiflexão = CF Rotação externa ou interna = sindesmose

7 CLASSIFICAÇÃO Grau I Grau II Grau III

8 CLASSIFICAÇÃO Grau I Leve Edema Equimose ? Função Ok

9 CLASSIFICAÇÃO Grau II Edema Moderado Equimose Função Diminuída

10 CLASSIFICAÇÃO Grau III Edema Grave Equimose Grave Perda da Função

11 INSTABILIDADE MECÂNICA E FUNCIONAL
Sistema Nervoso Central Sistema vestibular Visual Auditivo Sensibilidade Tátil Impulsos proprioceptivos Larsen – ENMG < tempo de reação Instabilidade funcional sem lesão ligamentar Integridade da pinça do tornozelo Lesão dos ligamentos Gerber J.P. – Foot Ankle Int

12 PATOLOGIA 14% arrancamento ósseo
O TFA é lesado de 40 a 70% dos entorses O FC está associado em 20% O Ligamento Deltóide 2,5% A Sindesmose de 1 a 10% Salomão, O. – RBO

13 FATORES PREDISPONENTES
Extrínsecos: Tipo de piso Tipo de calçado Modalidade esportiva Intrínsecos: Antecedente Sexo Altura Peso Formato do pé Fraqueza muscular Baixo tempo de reação Frouxidão ligamentar Bruce D B at All - J Athl Train. 2002

14 FATORES PREDISPONENTES
Extrínsecos: Tipo de piso Tipo de calçado Modalidade esportiva Intrínsecos: Antecedente Sexo Altura Peso Formato do pé Fraqueza muscular Baixo tempo de reação Frouxidão ligamentar Bruce D B at All - J Athl Train. 2002

15 DIAGNÓSTICO Clínico História de entorse Edema Equimose

16 DIAGNÓSTICO Clínico Incapacidade funcional Palpação
Teste da gaveta anterior

17 DIAGNÓSTICO Imagem Radiografia normal comparativo
Radiografia sob estresse Ressonância Magnética

18 RX STRESS TILT GAVETA

19 RNM

20 DIAGNÓSTICO CLÍNICO X IMAGEM
Exame Clínico: No Geral= 60% de diagnóstico Lesão Grau III= 100% Lesão Grau II= 25% RNM: Lesões Associadas Falta de resposta ao Tto Conservador Atletas de alto nível Frey, C. – Foot Ankle Int

21 PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS
Distância intermaleolar interna 3 mm Distância intermaleolar interna 10 mm Distância intermaleolar externa Espaço livre tibiofibular na cúpula tibial Espaço livre tibiofibular 10 mm acima = 3,2 mm Sobreposição tibiofibular Espaço livre articular medial = 2,9 mm Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int

22 PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS
Distância intermaleolar interna 3 mm Distância intermaleolar interna 10 mm Distância intermaleolar externa Espaço livre tibiofibular na cúpula tibial Espaço livre tibiofibular 10 mm acima = 3,2 mm Sobreposição tibiofibular Espaço livre articular medial = 2,9 mm Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int

23 RADIOGRAFIA SOB ESTRESSE
Método de Landeros - Ponto aleatório do tálus Método de Gomes Centro de rotação do tálus Tilt Talar Gomes C.T.S. – RBO

24 CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA TIPO DE LESÃO: Tipo I – Sem lesão macroscópica
Tipo II – Lesão parcial do ligamento Tipo III – Lesão completa do ligamento Salomão, O. – RBO

25 TRATAMENTO – LESÃO AGUDA - CURA
Fase Inflamatória – 10 D Fase Proliferativa – 4 a 8 S Fase Maturação – 01 A Peterse W. – Arch Orthop Traum Surg – 2013

26 TRATAMENTO – LESÃO AGUDA
Lesões tipo I e tipo II = Tratamento conservador limitar a extenção da lesão Restaurar a ADM Recuperar a propiocepção Lesões tipo III = Controvércia - Resultados do tratamento conservador X cirúrgico se equivalem. Gerber J.P. – Foot Ankle Int

27 TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDA
Imobilização gessada 06 semanas Tratamento Funcional: Imobilizador removível 06 sem. Fisioterapia Descarga precoce Velocidade da recuperação 95% de bom resultado = Ardèvol J - Knee Surg S Traum Arthrosc 2002.

28 TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDA
Imobilização Tratamento Funcional: Ligeiramente favorável Cuidado Trabalhos de pior Evidência Retorno mais precoce Kerkhoffs GM, - Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3) Update 2013

29 TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDA
Imobilização: Bandagem Elástica X Aircast Bandagens + complicações Inconclusivo Boyce SH, - Br J Sports Med Feb Kerkhoffs GM, - Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3) Update 2013

30 TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDA
Retorno à atividade física: Tipo I = 07 a 10 dias Tipo II = 20 dias Tipo III = 06 a 08 semanas Gerber J.P. – Foot Ankle Int

31 TRATAMENTO CIRÚRGICO - AGUDA
Lesões combinadas Atletas de elite Rafia ou reinserção do ligamento com sutura transóssea ou com miniancoras. P.O. tratamento funcional. 7 a 18% de complicações Sindesmose = cirurgia – parafuso tibio-fibular 2,5 cm acima da articulação. Kaikkonen A. - Clin Orth

32 TRATAMENTO CONSERVADOR X CIRÚRGICO
Tto Cirúrgico melhor que Tto Funcional > complicações > custo Cirurgia tardia = fase aguda Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003 Não há evidência suficiente Kerkhoffs G. M. – Cochrane

33 TRATAMENTO CONSERVADOR X CIRÚRGICO
Tto Cirúrgico melhor que Tto Funcional > complicações > custo Cirurgia tardia = fase aguda Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003 Não há evidência suficiente Kerkhoffs G. M. – Cochrane

34 TRATAMENTO CONSERVADOR X CIRÚRGICO
Conservador > Cirúrgico Cirurgia Situações Individuais Imobilização 10 dias  órtese semi-rígida Treinamento Neuro-Muscular Orteses previne lesões Balancing the advantages and disadvantages of surgical and non-surgical treatment we conclude that the majority of grades I, II and III lateral ankle ligament ruptures can be managed without surgery. The indication for surgical repair should be always made on an individual basis. This systematic review supports a phase adapted non-surgical treatment of acute ankle sprains with a short-term immobilization for grade III injuries followed by a semi-rigid brace. Types I and II injuries might best be treated with a semi-rigid brace. Neuromuscular training should support functional rehabilitation after ankle sprain. Balance training is effective for the prevention of resprains of athletes with previous sprains. Braces are also effective for the prevention of ankle sprains in athletes. More prospective randomized studies with a longer follow-up are needed to find out what type of non-surgical treatment has the lowest resprain rate.

35 TRATAMENTO LESÃO CRÔNICA
20 a 40% das lesões evoluem com instabilidade e/ou dor. Conservador Instabilidade Funcional: Fisioterapia Exercícios específicos Uso de órteses 50% de bom resultado Demeritt K.M. – J Athl Train

36 TRATAMENTO LESÃO CRÔNICA
TTO CIRURGICO Falha do tto Conservador Dor Crônica > 03 Entorses/Ano

37 TRATAMENTO LESÃO CRÔNICA
Cirúrgico Instabilidade Mecânica: Várias Técnicas Reconstrução ligamentar Preferência Tenodeses Limitação de movimentos Instabilidade da Subtalar

38 TRATAMENTO LESÃO CRÔNICA
Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle with a gracilis autograft: a new technique using an interference fit anchoring system. Am J Sports Med Jun; 33(6): Reconstruction of the lateral ankle ligaments with bone-patellar tendon graft in patients with chronic ankle instability: a preliminary report. Am J Sports Med May-Jun; 30(3):340-6. Arthroscopic-assisted lateral ligamentous reconstruction in combined ankle and subtalar instability. Arthroscopy May; 23(5): Reconstruction of the lateral ankle ligaments with allograft in patients with chronic ankle instability. Foot Ankle Clin Sep

39 RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR
Técnica de Brostrom

40 TENODESES Procedimento de Chrisman-Snook modificado
Técnica de Watson Jones – primeira Procedimento de Evans

41 ARTROSCOPIA

42 ÓRTESE X ENFAIXAMENTO Sem Diferença PROFILAXIA
Mickel T.J. – JFAS

43 CONCLUSÃO Lesão ligamentar mais comum Exige um diagnóstico preciso
Diagnóstico clínico e radiográfico Tratamento conservador na fase aguda com 95% de bons resultados Tratamento funcional Cirurgia em casos especiais Nem sempre é incapacitante Nas Lesões crônicas preferência para as reconstruções As tenodeses evoluem com limitação de movimentos.

44 O b r i g a d o ! ! !