CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO AVC Margarida Rocha.

CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO
AVC Margarida Rocha

Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Definição Qualquer processo patológico que comprometa o fluxo sanguineo vascular para uma região distinta do cérebro, provocando lesões. Isquémico Hemorrágico Este acontecimento pode ocorrer de forma ictiforme (súbito), devido à presença de factores de risco vascular ou por defeito neurológico focal (aneurisma). Trombótico Embólico hipoperfusão AVC H. Intracerebral H. subaracnoide

Acidente Vascular Cerebral
Déficits  funções motoras  sensoriais,  comportamentais,  perceptivas e da linguagem. Déficits motores  paralisias completas (hemiplegia)  parciais/ incompletas (hemiparésia) no hemicorpo oposto ao local da lesão que ocorreu no cérebro. A localização e extensão exactas da lesão provocada pelo AVC determinam o quadro neurológico apresentado por cada utente e, o seu aparecimento é normalmente repentino, oscilando entre leves ou graves, podendo ser temporários ou permanentes.

CONSEQUÊNCIAS  Perda do controlo voluntário dos movimentos normais;  Dificuldades na deglutição;  Incontinência de esfíncteres;  Alterações da sensibilidade;  Problemas psicológicos e emocionais;  Problemas de compreensão;  Dificuldades na reintegração social .

Diagnóstico diferencial  Hipoglicemia;  Paralisia de Bell (paralisia periférica do VII par craniano);  Encefalopatia hipertensiva;  Hematoma epidural/subdural;  Tumor cerebral;  Encefalite;  entre outros…

Período inicial – choque cerebral  Pode durar alguns dias a várias semanas;  O tónus muscular fica flácido;  O movimento do lado afectado é difícil ou mesmo impossível (músculos da face, língua, tronco e membros) Fase de recuperação  Geralmente tem o seu início entre a 2ª e a 6ª semana;  Progride em três períodos diferentes, com duração diferente de doente para doente.

Períodos da fase de recuperação Período flácido (persistência da hipotonia)  Pode ser um período longo;  É o mais incapacitante dos três períodos;  A perda motora é acompanhada de uma perda de sensibilidade severa;  Apesar do membro superior afectado estar completamente flácido existe um "espasmo flexor" a nível dos dedos .

Períodos da fase de recuperação Período de recuperação (evolução para o tónus normal)  Os movimentos normais tendem a iniciar-se nos membros distalmente (a mão e o braço antes do ombro, o pé e a perna antes do quadril);  Geralmente permanece uma pequena incapacidade.

Períodos da fase de recuperação Período espástico (evolução para a hipertonia)  A recuperação da função motora com uma evolução para a espasticidade é a ocorrência mais frequente;  Há uma recuperação inicial dos movimentos proximais dos membros (quadril e ombro), que ocorre 1º no membro inferior;  O desenvolvimento da espasticidade é observado nos músculos antigravíticos (os que mantêm o corpo na posição erecta e suportam o peso) .

Objectivos da reabilitação: Reduzir os défices; Adquirir a máxima independência funcional; Minimizar a incapacidade; Reintegrar socialmente; Restabelecer um padrão de vida gratificante. Factores que influenciam a reabilitação A qualidade do tratamento de reabilitação; Motivação do doente e família; Idade do doente; Persistência do estado de flacidez.

Centra a sua actuação no lado são
REABILITAÇÃO Correntes de reeducação motora Berta Bobath ( ) Centra a sua actuação no lado são Margaret Johnstone ( ) Centra a sua actuação no lado afectado

Correntes de reeducação motora
REABILITAÇÃO Correntes de reeducação motora Berta Bobath Objectivos:  Dar o máximo de independência nas actividades da vida diária, doméstica e marcha, através do desenvolvimento da destreza e força muscular do lado são;  Manter as amplitudes articulares e desenvolver a força muscular remanescente do lado afectado.

REABILITAÇÃO Correntes de reeducação motora Margaret Johnstone Objectivos: Utilizar posicionamentos opostos aos padrões da espasticidade mesmo antes desta surgir, isto é, na fase inicial da doença, e mantê-los 24h, tentando evitar o estabelecimento de posições viciosas que a espasticidade habitualmente determina ; Reeducar a função motora e sensitiva do lado afectado através da estimulação dos reflexos posturais normais e segundo o padrão normal do desenvolvimento motor da criança;  Executar actividades bilaterais para aumentar o equilíbrio entre os lados são e afectado.

Dorsal /Lateral - lado são
REABILITAÇÃO Correntes de reeducação motora Berta Bobath Margaret Johnstone Dorsal /Lateral - lado são DECÚBITOS Dorsal e Laterais Inibidoras da Espasticidade POSTURAS Funcionais MOBILIZAÇÃO PASSIVA Técnica Habitual Alterações à Técnica Habitual MOBILIZAÇÃO ACTIVA AUTOMOBILIZAÇÃO

REABILITAÇÃO Correntes de reeducação motora Berta Bobath Margaret Johnstone MOBILIZAÇÃO DA OMOPLATA Não Executa Executa Utilização dos Membros Sãos ACTIVIDADES DA VIDA DIÁRIA Actividades Bilaterais De acordo com as Aquisições Adquiridas Precoce LEVANTE

REABILITAÇÃO Margaret Johnstone 1ª Fase Unidade do doente;
Posicionamento em padrão anti-espástico; Mobilização passiva.

REABILITAÇÃO Unidade do doente Hemiplegia esquerda Margaret Johnstone
A mesa de apoio, bem como posteriormente a cadeira para o levante, devem ser colocadas do lado afectado Hemiplegia esquerda

REABILITAÇÃO Margaret Johnstone Unidade do doente Hemiplegia esquerda

REABILITAÇÃO Posicionamentos Mobilização passiva
 Sempre em padrão anti-espástico Mobilização passiva  A flexão da articulação escápulo-umeral realiza-se com o membro superior em rotação externa;  A mobilização da articulação tíbio-társica realiza-se com a coxa e o joelho em flexão.

REABILITAÇÃO No leito: Rolar; Ponte; Carga no cotovelo; Sentar-se.
Margaret Johnstone 2ª Fase No leito: Rolar; Ponte; Carga no cotovelo; Sentar-se. Quadripedia; Treino de equilíbrio; Transferências; Auto-mobilização.

REABILITAÇÃO Na posição de sentado Em pé Treino de equilíbrio;
Margaret Johnstone 2ª Fase Na posição de sentado Treino de equilíbrio; Auto-mobilização; Exercícios finos da mão; Carga no membro superior Em pé Treino de equilíbrio; Carga nos membros inferiores; Treino de marcha.

REABILITAÇÃO Talas de pressão
Mantêm o posicionamento correcto (padrão anti-espástico) durante o exercício Aumentam a carga sensitiva Estabilidade na postura Tipos:  Mão de dupla insuflação;  Antebraço;  Braço (70cm/80cm);  Perna com dupla insuflação;  Perna e pé;  Pé. As talas são insufladas através de uma boquilha. O ar quente e húmido torna a tala macia e maleável.

REABILITAÇÃO Talas de pressão

REABILITAÇÃO Talas de pressão Indicações:  Perda sensitiva;
 Hipotonia (flacidez);  Desenvolvimento de hipertonia (espasticidade);  Edemas;  Apoio para as actividades da vida diária.

REABILITAÇÃO Talas de pressão:

Cuidados na aplicação:
REABILITAÇÃO Talas de pressão Cuidados na aplicação: Pressão moderada; Membro posicionado em padrão anti-espástico; Tempo de permanência de 30 a 60 minutos; Vigilância permanente.

Quando a espasticidade é mínima ou ausente e existe perda sensitiva:
Talas de pressão Aplicação com pressão intermitente Quando a espasticidade é mínima ou ausente e existe perda sensitiva: Aplicação das talas de pressão durante 30 minutos; Remoção das talas de pressão; Mobilização passiva de todos os segmentos articulares do membro superior e inferior; Nova aplicação das talas de pressão; Mobilização passiva do ombro/ quadril (com as talas de pressão colocadas).

Talas de pressão Aplicação contínua
Quando a espasticidade está instalada e a perda sensitiva não é muito importante: 1 - Aplicação das talas de pressão durante 60 minutos; 2 - Após 30 minutos, mobilização passiva do ombro/ quadril (com as talas de pressão colocadas); 3 - Manter as talas de pressão mais 30 minutos; 4 - Depois dos 30 minutos, remoção das talas de pressão; 5 - Mobilização passiva de todos os segmentos articulares do membro superior e inferior.

Talas de pressão Aplicação Edemas 1 - Massagem de drenagem linfática;
2 - Aplicação da tala com o membro posicionado de forma a facilitar a drenagem linfática; 3 - Massagem tipo effleurage.

 Apoio para as actividades da vida diária
Talas de pressão Aplicação  Apoio para as actividades da vida diária Aplicação da tala de acordo com a posição desejada e a actividade a exercer

Talas de pressão Contra-indicações  Edema agudo do pulmão;
 Insuficiência cardíaca congestiva;  Trombose venosa profunda;  Problemas dermatológicos.

PROBLEMAS QUE PODEM SER EVITADOS APÓS O AVC
- Padrão espástico da mão - Subluxação do ombro / Ombro doloroso - Espasticidade do membro inferior

Padrão espástico da mão Dificuldade em executar os movimentos controlados da mão e dedos. Prevenção 1 - Posicionamento em padrão anti-espástico; 2 - Mobilizações passivas e activas assistidas; 3 - Actividades bilaterais para aumentar a amplitude do movimento; 4 - Utilização de dispositivos: Rolo manual; Tala postural; Divisor digital. A posição funcional da mão é aquela em que o punho fica em extensão, com os dedos ligeiramente flectidos e o polegar em abdução.

Padrão espástico da mão Rolo manual / Posicionamentos Posicionamento palmar

Padrão espástico da mão Talas posturais

Padrão espástico da mão Divisores digitais

Subluxação do ombro / Ombro doloroso As principais causas:  A flacidez dos músculos que suportam o membro superior (deltóide e supra-espinhoso);  O peso do membro superior e a força da gravidade que o puxam para baixo;  Os músculos que sustentam a omoplata ficarem retraídos devido à espasticidade instalada, impedindo a mobilização da omoplata (rotação externa e elevação) aquando da flexão da articulação escápulo-umeral.

Subluxação do ombro / Ombro doloroso A dor está associada à fraqueza e distensão dos músculos e ligamentos (resultante do posicionamento incorrecto), à imobilidade da omoplata e à alteração do plano da articulação entre a omoplata e o úmero. Prevenção  Posicionamento em padrão anti-espástico (protração da omoplata e rotação externa e abdução da articulação escápulo-umeral);  Mobilizações passivas da articulação escápulo-umeral e omoplata;  Exercícios de auto-mobilização;  Actividades bilaterais;  Utilização de dispositivos de apoio para reforçar a mecânica da articulação.

Subluxação do ombro / Ombro doloroso A cápsula articular e o músculo supra-espinhoso ficam comprimidos contra o acrómio.

Subluxação do ombro / Ombro doloroso Alteração do plano da articulação entre a omoplata e o úmero Posição funcional da articulação

Subluxação do ombro / Ombro doloroso Prevenção Utilização de dispositivos de apoio para reforçar a mecânica da articulação.

Espasticidade do membro inferior Ocorre quando algumas semanas após o AVC se começa a desenvolver uma espasticidade severa, originando uma marcha desajeitada em que o doente apoia o seu peso na parte anterior do pé. Os dedos ficam tão flectidos que a marcha e permanecer em pé se tornam muito dolorosos.

Espasticidade do membro inferior Prevenção ■ Posicionamento em padrão anti-espástico; ■ Mobilizações passiva e activa-assistida; ■ Aplicação de talas de pressão (perna e pé) ; ■ Colocação e sustentação do membro inferior no espaço e movimentos activos; ■ Transferência de peso. Uma marcha eficiente é aquela em que o doente consegue flectir o quadril e o joelho, apoiar o calcanhar e manter o pé na posição neutra.

Espasticidade do membro inferior Talas posturais (perna)

Espasticidade do membro inferior Divisor de espuma de borracha entre os dedos (a abdução dos dedos reduz a espasticidade no pé inteiro). Dispositivo de apoio (pé)

Intervenção da família
Familiares agem de uma forma mais afectiva do que efectiva Envolver o doente e família no processo de reabilitação, promovendo programas específicos de educação e apoio à família de modo a facilitar a sua integração bio-psico-social

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