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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS INTERNO CARDIOLOGIA – LEONARDO STELLATI GARCIA.

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Apresentação em tema: "SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS INTERNO CARDIOLOGIA – LEONARDO STELLATI GARCIA."— Transcrição da apresentação:

1 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS INTERNO CARDIOLOGIA – LEONARDO STELLATI GARCIA

2 Epidemiologia da SCA  DVC: primeira causa de morte em adultos  No Brasil: AVC (33%) e SCA 28%  Nos EUA: 1 milhão IAM/ano  Mortalidade geral: 30%  Metade dos óbitos: primeiras 2h  14% morre antes de receber atendimento médico

3 Probabilidade de SCA  Fatores de Risco:  Idade, dislipidemia, DM, HAS,Tabagismo, historia familiar  Caracteristicas da dor:  Tempo, Característica, início, término, irradiação, melhora, piora, fatores associados

4 Abordagem Prática  Sala de emergência  mg de AAS  Avaliação clínica  Monitor, oxigênio, vea  ECG em 10 minutos, Raio-x torax  4 Possibilidades: 1- causa não cardíaca de dor, 2- Angina estavel crônica; 3- possivel SCA; 4- SCA definida

5 Fisiopatologia  Desbalanço entre a oferta e consumo de O2 miocárdico;  Causas de aumento de consumo: Aumento da FC, Contratilidade, tensao na parede, Hipertensão  Causas de diminuição do fluxo coronariano: vasoespasmo; aterosclerose; ruptura de placa com formação de trombo

6 Tipos: Fisiopatologia  Angina Estavel; placa estavel, estreitanto o calibre do vaso.  Angina instável; placa instavel, obstrução subtotal, não faz lesão aguda  Infarto Agudo sem supra; placa instavel, obstrução subtotal, faz lesão aguda  Infarto com supra; placa instavel, com obstrucão total do vaso, faz lesão aguda importante e necrose.

7 Possivel SCA  Admissão em unidade de dor torácica;  ECG/ enzimas seriadas;  Baixo risco: teste de esforço:  Depressões de ST maior que 2mm  Hipotensão  Isquemia nas fases iniciais  Obs; eficácia depende da capacidade de atingir frequência cardíaca estabelecida

8 Estratificação de Risco  Estratificar sempe pacientes em;  ALTO  MEDIO  BAIXO RISCO  Conduta padronizada de acordo com risco

9 TIMI RISK  Risco de acordo com o TIMI  1- Idade ≥ 65 anos = 1  ≥ três fatores de risco para DAC = 1  DAC já conhecida (estenose ≥ 50%) = 1  Uso de AAS prévio, nos ultimos sete dias = 1  Apresentação clínica:  Angina grave recente (≥ dois episódios, ≤ 24h) = 1  Elevação de marcadores cardíacos (troponina e/ou CKMB) = 1  Infradesnivelamento de ST > 0.5mm: =1

10 Grace Score  Global Registry of Acute Coronary Events  Base de dados internacional construida para rastrear desfecho de pacientes apresentando SCA.  Pontuação de pontos levando em consideraçao  Idade,  FC  PA sistólica  Creatinina  Killip  Parada  Elevação de enzimas  Elevação de ST

11 SCA sem supra  Angina instável x IAM sem supra  Diferença = IAM sempre eleva enzimas  Enzimas:  Troponina – marcador independente do risco da má evolução; persiste elevada por até 2 semanas, mais sensível e especifica que CKMB  Mioglobina – alto valor preditivo negativo, persiste elevada até 24h  CKmb: Alternativa aceitavel à troponina quando esta nao está disponivel, permanece 2-4 dias.

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14 Tratamento x Risco –SCA s/ supra BaixoMedioAlto • AAS • Estratificaçao não invasiva • AAS • HBPM • Clopidogrel • Estratificação não invasiva x Estratificação invasiva • AAS • HNF/HBPM • Clopidogrel • Inib. Gp 2b3a • Estratificação invasiva Tratamento Adjuvante: nitrato, B-bloqueador, Bloque. Canal CA, IECA, Estatinas, Controle do Diabetes, Controle do Tabagismo

15 Terapia Antiisquemica  Nitrato:  Alivio da dor/ ICC/ HAS  Não fazer antes do ECG (30% IAM inf + VD)  Não reduz mortalidade  Evitar na hipotensão, ou no uso de viagra  Morfina  Edema Agudo Pulmão/ Congestão Pulmonar  Persistência da dor, após nitrato  Não usar na hipotensão

16 Terapia Anti-Agregante  Obrigatoria para SCA definida:  AAS  Clopidogrel  Inibidores de GP IIb-IIIa, droga do hemodinamicista, só util quando será feito CATE; ex; Abciximabe, Tirofiban

17 Antiagregação

18 Terapia Antiisquemica; Beta-Bloqueador  Angina de alta risco;  Dor precordial  Metoprolol EV, em vigencia de dor, fora de dor pode ser feito VO  Contra-indicações;  Historia de broncoespasmo, hipotensão, Disfunção severa de VE, Bradicardia, BAV grau 2 ou 3  Nesses casos usar verapamil ou diltiazem para diminuir FC se os mesmo não forem contraindicados

19 Terapia Anti-coagulante HBPM HNF  Facilidade de uso; 1mg/kg 12/12h  Ajustar p/ IRC (50%) e para idosos (75%)  Preferencia p/ enoxihep  Usar até CATE ou 7 d  Suspender  Menor mortalidade  Segurança no uso; antagonização, IRC  Dificuldade no uso; 60ui/kg + 15ui/kg 6/6h em bomba  Usar 48h ou até CATE  Menor Sangramento

20 Terapia Adjuvante  Iniciar no primeiro dia, mas não no primeiro atendimento concomitante ao AAS:  Estatinas: consenso atual LDL>70mg/dl  IECA; quando há HAS, DM, manutenção de hipertensão, sinais ou sintomas de disfunção de VE  BRA- se intolerância à IECA  Beta-bloqueador – todos  Espironolactona se FE<40%, + DM ou ICC

21 Estratificação Precoce Invasiva  Deve ser feito nas primeiras 24-48h  Angina de alto risco, IAM s/ supra:  Isquemia refratária, Dor contínua  Alt de ST persisente ou recorrente  TV, arritmias malignas  Instabilidade hemodinamica  Função ventricular esquerda diminuida (FE < 40%)  Preferencia do paciente/medico

22 IAM com supra de ST  ECG compativel  Alteração de Enzimas;; Quadro Clínico  Estratificação de gravidade Clínica (killip-kimball) ClasseClínica 1Exame normal; Sem B3 ou crepitações pulmonares 2Estertores até 50% do pulmão 3Estertores 50% do pulmão (EAP) 4Choque Cardiogênico

23 IAM com Supra,

24 Indicações de Reperfusão  Supra > 1mm de ST, ou BRE em tempo menor de 12 horas do início da dor.  Entre 12 e 24 horas se persistência de isquemia e supra ST.  Choque Cardiogênico; Angioplastia até 36 horas do início da dor com menos de 18 horas de instalação do choque

25 Tempo de inicio até tto: mortalidade

26 Tempos ideais para Reperfusão  Números Cabalísticos, hehe  Porta-agulha: < 30 minutos  Porta-Balão: < 90 minutos  Porta-Balão de outro serviço: < 2 horas

27 Fibrinolítico ou Angioplastia?  Sempre Depende né Cesar…hehe  Meta analise de 23 estudos, publicado no Lancet 2003 = Angioplastia é melhor, mortalidade (7% vs 9%), reinfarto (3% vc 7%), AVC (1% vc 2%) Favor de fibrinóliseFavor de CATE Impossibilidade de realizar CATE Possibidade de Realizar CATE em 90 minutos Atraso p/ realizar CATEAlto Risco, infarto extenso, choque cardiogênico Inicio de Sintomas <3hContra-indicação ao fibrinolítico

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32 Contra-indicação ao uso de Fibrinolítico AbsolutasRelativa AVCH em qualquer ocasiãoAVCI há + de 3 meses AVCI nos ultimos 3 mesesAnticoagulação oral Neoplasia ou Lesão do SNCGestação ou < de 1 semana de puerpério Trauma ou Cirurgia Craniana ultimos 3 meses Punção não compressivel Sangramento AtivoRessuscitação traumática ou cirurgia de grande porte (<3 semanas) Suspeita de Dissecção de AortaHipertensao refratária (PAS >180mm) Doença TerminalUlcera peptica ativa Endocardite infecciosa Hemorragia interna há 2-4semanas P/ STK: exposição prévia (entre 5 dias e 2 anos) ou alergia prévia.

33 CATE facilitado x CATE primário

34 Complicações  Choque pós IAM; 6-7%; ocorre na maioria dos c/ supra ST e em 15-30% dos sem Supra.  tto: se hipertensão- Nitroprussiato + IECA; diuretico S/N  Dobutamina s/n  Se PA, 100 mmhg, dopamina  Choque refratario noradrenalina  Ruptura de miocardio  Septal; 1-2%; Parede livre 1-6%; insuficiencia mitral 1-2%  Tto Cirurgico  Infarto de VD; 30% dos infartos inferiores- bradiarritmias,  Tto: volume/ não dar nitratos/ vasopressor s/n

35 Complicações  Trombo mural; ocorre no IAM anterior extenso, no 3-5d, diagnostico pelo ECO  Tto: considerar anticoagulação  Pericardite; 50% dos casos; dor, atrito pericardico e arritmias; (precoce 2-7 dias), tratar c/ AAS e AINH  Aneurisma de VE;  20-30% dos IAM, principalmente os anteriores, ST persistentemente elevado, ECO evidencia, Relacionado c/ arritmia Embolia e ICC, tto cirurgico em casos selecionados.

36 Conclusão  Profilaxia é fundamental

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