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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA SERVIÇO DE NEFROLOGIA HCFMUSP PÉRCIA R. BEZERRA DE MEDEIROS VICTOR FARIA SEABRA.

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1 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA SERVIÇO DE NEFROLOGIA HCFMUSP PÉRCIA R. BEZERRA DE MEDEIROS VICTOR FARIA SEABRA

2 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA Primeira decrição em 1952(Symmers)  Microangiopatia trombótica é uma doença oclusiva microvascular caracterizada por agregação plaquetária sistêmica ou intra-renal, trombocitopenia e lesão mecânica dos eritrócitos. Primeira decrição em 1952(Symmers)  Microangiopatia trombótica é uma doença oclusiva microvascular caracterizada por agregação plaquetária sistêmica ou intra-renal, trombocitopenia e lesão mecânica dos eritrócitos. Há lesão das paredes dos vasos(principalmente arteríolas e capilares) com edema e descamação de células endoteliais da membrana basal, acúmulo de material “frouxo” no espaço subendotelial, trombose plaquetária intra-luminal, e oclusão parcial ou completa do lúmen vascular. A lesão é comum a várias doenças e caracteriza-se laboratorialmente por: anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia. Há lesão das paredes dos vasos(principalmente arteríolas e capilares) com edema e descamação de células endoteliais da membrana basal, acúmulo de material “frouxo” no espaço subendotelial, trombose plaquetária intra-luminal, e oclusão parcial ou completa do lúmen vascular. A lesão é comum a várias doenças e caracteriza-se laboratorialmente por: anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia.

3 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA Trombose microvascular em praticamente todos órgãos, a qual consiste de agregados de plaquetas com pouca ou nenhuma fibrina; não há inflamação perivascular ou sobre as células endoteliais lesadas. O trombo plaquetário contém abundância de antígeno de von Willebrand mas não contém fibrinogênio ou fibrina. Trombose microvascular em praticamente todos órgãos, a qual consiste de agregados de plaquetas com pouca ou nenhuma fibrina; não há inflamação perivascular ou sobre as células endoteliais lesadas. O trombo plaquetário contém abundância de antígeno de von Willebrand mas não contém fibrinogênio ou fibrina. Deficiência de ADAMTS 13  Defeito de clivagem dos multímeros de von Willebrand, com formação de trombos plaquetários e posterior oclusão vascular. Deficiência de ADAMTS 13  Defeito de clivagem dos multímeros de von Willebrand, com formação de trombos plaquetários e posterior oclusão vascular.

4 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA Deficiência de fator H  Com superestimulação da cascata do complemento(C3), podendo resultar em lesão e descamação das células endoteliais glomerulares, exposição do subendotélio, adesão e agregação plaquetária, aumento de fatores teciduais locais com ativação de fator VII e posterior geração de trombina e formação de polímeros de fibrina. Deficiência de fator H  Com superestimulação da cascata do complemento(C3), podendo resultar em lesão e descamação das células endoteliais glomerulares, exposição do subendotélio, adesão e agregação plaquetária, aumento de fatores teciduais locais com ativação de fator VII e posterior geração de trombina e formação de polímeros de fibrina. Shiga-toxina  Adesão da toxina a moléculas nas células endoteliais glomerulares, células mesangiais e células epiteliais tubulares e glomerulares, com estímulo a produção de TNF-alfa, interleucina-6, interleucina-1, culminando numa cascata de eventos que promovem adesão e agregação plaquetária. Shiga-toxina  Adesão da toxina a moléculas nas células endoteliais glomerulares, células mesangiais e células epiteliais tubulares e glomerulares, com estímulo a produção de TNF-alfa, interleucina-6, interleucina-1, culminando numa cascata de eventos que promovem adesão e agregação plaquetária.

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6 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA PTT(Púrpura trombocitopênica trombótica)  Doença rara com 500 a 2000 novos casos por ano, nos Estados Unidos da América. Mulheres são afetadas cerca de 2 vezes mais ferquentemente que Homens; PTT(Púrpura trombocitopênica trombótica)  Doença rara com 500 a 2000 novos casos por ano, nos Estados Unidos da América. Mulheres são afetadas cerca de 2 vezes mais ferquentemente que Homens; SHU(Síndrome hemolítico-urêmica  Pouco menos comum que a PTT, ainda com discreto predomínio em mulheres, porém com distribuição mais uniforme entre os genêros. SHU(Síndrome hemolítico-urêmica  Pouco menos comum que a PTT, ainda com discreto predomínio em mulheres, porém com distribuição mais uniforme entre os genêros.

7 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA ETIOLOGIA ETIOLOGIA A maioria dos casos de SHU-PTT é de origem idiopática, porém podem estar relacionados a : A maioria dos casos de SHU-PTT é de origem idiopática, porém podem estar relacionados a : E. coli produtora de shiga-toxina; E. coli produtora de shiga-toxina; Medicações(quinina, ticlopidina, clopidogrel, ciclosporina, tacrolimus, mitomicina C, gemcitabina, cisplatina e carboplatina); Medicações(quinina, ticlopidina, clopidogrel, ciclosporina, tacrolimus, mitomicina C, gemcitabina, cisplatina e carboplatina); Gestação e contraceptivos orais; Gestação e contraceptivos orais; Malignidades(adenocarcinomas de mama, do trato gastrointestinal, de próstata e de pulmão); Malignidades(adenocarcinomas de mama, do trato gastrointestinal, de próstata e de pulmão); Infecção por HIV(usualmente em pacientes com doença avançada); Infecção por HIV(usualmente em pacientes com doença avançada); Anticorpo antifosfolípide; Anticorpo antifosfolípide; Transplante de medula óssea; Transplante de medula óssea; Doenças auto-imunes(LES, espondilite anquilosante, Polarterite nodosa, polimiosite-relatos de casos) Doenças auto-imunes(LES, espondilite anquilosante, Polarterite nodosa, polimiosite-relatos de casos)

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9 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA APRESENTAÇÃO CLÍNICA Anemia hemolítica microangiopática(coombs negativo, presença de esquizócitos no sangue periférico, bilirrubina indireta aumentada, haptoglobina baixa ou indetectável, DHL elevado); Anemia hemolítica microangiopática(coombs negativo, presença de esquizócitos no sangue periférico, bilirrubina indireta aumentada, haptoglobina baixa ou indetectável, DHL elevado); Trombocitopenia(geralmente abaixo de plaquetas) frequentemente com púrpura; Trombocitopenia(geralmente abaixo de plaquetas) frequentemente com púrpura; Anormalidades neurológicas(convulsões, cefaléia, confusão mental); Anormalidades neurológicas(convulsões, cefaléia, confusão mental); Febre; Febre; Insuficiência renal aguda, muitas vezes com necessidade de diálise. O sedimento urinário geralmente tem pouca celularidade e pode haver proteinúria, geralmente não superior a 2g/24h. Insuficiência renal aguda, muitas vezes com necessidade de diálise. O sedimento urinário geralmente tem pouca celularidade e pode haver proteinúria, geralmente não superior a 2g/24h.

10 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA PROGNÓSTICO Em trabalho recente da literatura(Tostvint I. at al), avaliando-se um grupo de 55 adultos admitidos em uma UTI nefrológica, foram fatores associados a uma pior prognóstico, após análise multivariada : Em trabalho recente da literatura(Tostvint I. at al), avaliando-se um grupo de 55 adultos admitidos em uma UTI nefrológica, foram fatores associados a uma pior prognóstico, após análise multivariada : Presença de SHU associada ao HIV; Presença de SHU associada ao HIV; Necessidade de hemodiálise; Necessidade de hemodiálise; Existência de complicações hemorrágicas Existência de complicações hemorrágicas

11 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA PROGNÓSTICO Neste mesmo trabalho(Tostvint i. at al-NDT 2002), foram fatores associados a pior sobrevida renal e a evolução para insuficiência renal crônica, após análise multivariada: Neste mesmo trabalho(Tostvint i. at al-NDT 2002), foram fatores associados a pior sobrevida renal e a evolução para insuficiência renal crônica, após análise multivariada: Presença de nefropatia ; Presença de nefropatia ; Altos níveis de DHL; Altos níveis de DHL; Febre; Febre; Necessidade de hemodiálise. Necessidade de hemodiálise.

12 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA- PROGNÓSTICO

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14 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA TRATAMENTO SHU asociada a vero-toxina geralmente resolve-se espontaneamente e não requer terapia com plasma; SHU asociada a vero-toxina geralmente resolve-se espontaneamente e não requer terapia com plasma; Nas outras formas de SHU-PTT é consenso que seja tentada terapia com plasma, seja por plasmaférese, seja por infusão de plasma fresco, a fim de se minimizar o risco de morte ou de sequelas tardias.O uso de crioprecipitado também pode ser indicado; Nas outras formas de SHU-PTT é consenso que seja tentada terapia com plasma, seja por plasmaférese, seja por infusão de plasma fresco, a fim de se minimizar o risco de morte ou de sequelas tardias.O uso de crioprecipitado também pode ser indicado; O uso de rituximab(anticorpo monoclonal anti-CD20) para tratamento da SHU-PTT ainda está sob investigação. O uso de rituximab(anticorpo monoclonal anti-CD20) para tratamento da SHU-PTT ainda está sob investigação. Immunoglobulina intravenosa não tem benefício no tratamento da Microangiopatia trombótica. Immunoglobulina intravenosa não tem benefício no tratamento da Microangiopatia trombótica.

15 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA TRATAMENTO O papel da esplenectomia nunca foi estudado em trabalhos controlados, mas a experiência reporta seu uso como papel de suporte nas formas recidivantes de PTT e nos casos refratários; O papel da esplenectomia nunca foi estudado em trabalhos controlados, mas a experiência reporta seu uso como papel de suporte nas formas recidivantes de PTT e nos casos refratários; O controle de resposta ao tratamento deve ser feito pela contagem plaquetária e pelos níveis de DHL sérico. O controle de resposta ao tratamento deve ser feito pela contagem plaquetária e pelos níveis de DHL sérico.

16 TRATAMENTO DE EFICÁCIA COMPROVADA DOSE DOSE INDICAÇÃO INDICAÇÃO PLASMAFÉRESE 1-2 VOLUMES PLASMA/DIA Primeira linha em adultos e nas formas atípicas; em casos com acometimento neurológico pode salvar o paciente INFUSÃO DE PLASMA 30-40mL/kg no 1º dia, seguido por 10-20mL/kg Primeira linha quando não for possível realizar plasmaférese

17 TRATAMENTO SEM EFICÁCIA COMPROVADA DOSE DOSE INDICAÇÃO INDICAÇÃO CRIOPRECIPI-TADO Mesma dose do plasma fresco Terapia de segunda linha, podendo ser efetivo em casos que não responderam à infusão de plasma

18 TRATAMENTO DE RESGATE INDICAÇÃO- COMENTÁRIO INDICAÇÃO- COMENTÁRIO NEFRECTOMIA BILATERAL Pode ser útil em casos com hipertensão refratária/trombocitopenia e encefalopatia hipertensiva graves ESPLENECTOMIA Pode ser efetiva nas formas recidivantes; Deve ser restrita a pacientes com formas recidivantes da doença e que requerem grandes quantidades de plasma para tratamento

19 OUTROS TTOS DOSE DOSEINDICAÇÃO PREDNISONA Oral, mg/dia, reduzindo 5mg/semana Possível efeito em formas moderads do adulto; terapia adicional em pacientes que respondem pobremente ao plasma GAMAGLOBULINA400mg/kg/dia Eficácia não comprovada VINCRISTINA AGENTES ANTITROMBÓTIC OS/ ANTIAGREGANT ES Intravenoso Eficácia não comprovada

20 REFERÊNCIAS RUGGENENTI P., REMUZZI G., NORIS M.: Thrombotic microangiopathy, hemolityc uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura.Kidney int, vol 60(2001), pp RUGGENENTI P., REMUZZI G., NORIS M.: Thrombotic microangiopathy, hemolityc uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura.Kidney int, vol 60(2001), pp MOAKE J.: Thombotic microangiopathies. New England J Med(2002), vol.347, No 8, pp MOAKE J.: Thombotic microangiopathies. New England J Med(2002), vol.347, No 8, pp TOSTIVINT I., MOUGENOT B at al : Adult haemolytic and uraemic syndrome:causes and prognostic factors in the last decade. Nephol Dial Transplnt(2002) 17, pp TOSTIVINT I., MOUGENOT B at al : Adult haemolytic and uraemic syndrome:causes and prognostic factors in the last decade. Nephol Dial Transplnt(2002) 17, pp

21 REFERÊNCIAS MAYER S., ALEDORT L.: Thrombotic Microangipathy: Diferencial Diagnosis, Pathophysiology and Therapeutic strategies.The Mount Sinai Journal of Medicine, vol.72, No 3, Maio 2005 MAYER S., ALEDORT L.: Thrombotic Microangipathy: Diferencial Diagnosis, Pathophysiology and Therapeutic strategies.The Mount Sinai Journal of Medicine, vol.72, No 3, Maio 2005 TSAI HAN-MOU.:Advences in pathogenesis, diagnosis, and treatment of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. J Am Soc Nephrol 14: ,2003 TSAI HAN-MOU.:Advences in pathogenesis, diagnosis, and treatment of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. J Am Soc Nephrol 14: ,2003 (versão 2005) (versão 2005) (versão (versão


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