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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA
SERVIÇO DE NEFROLOGIA HCFMUSP PÉRCIA R. BEZERRA DE MEDEIROS VICTOR FARIA SEABRA
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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA
Primeira decrição em 1952(Symmers) Microangiopatia trombótica é uma doença oclusiva microvascular caracterizada por agregação plaquetária sistêmica ou intra-renal, trombocitopenia e lesão mecânica dos eritrócitos. Há lesão das paredes dos vasos(principalmente arteríolas e capilares) com edema e descamação de células endoteliais da membrana basal, acúmulo de material “frouxo” no espaço subendotelial, trombose plaquetária intra-luminal, e oclusão parcial ou completa do lúmen vascular. A lesão é comum a várias doenças e caracteriza-se laboratorialmente por: anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia.
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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA
FISIOPATOLOGIA Trombose microvascular em praticamente todos órgãos, a qual consiste de agregados de plaquetas com pouca ou nenhuma fibrina; não há inflamação perivascular ou sobre as células endoteliais lesadas. O trombo plaquetário contém abundância de antígeno de von Willebrand mas não contém fibrinogênio ou fibrina. Deficiência de ADAMTS 13Defeito de clivagem dos multímeros de von Willebrand, com formação de trombos plaquetários e posterior oclusão vascular.
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FISIOPATOLOGIA Deficiência de fator H Com superestimulação da cascata do complemento(C3), podendo resultar em lesão e descamação das células endoteliais glomerulares, exposição do subendotélio, adesão e agregação plaquetária, aumento de fatores teciduais locais com ativação de fator VII e posterior geração de trombina e formação de polímeros de fibrina. Shiga-toxina Adesão da toxina a moléculas nas células endoteliais glomerulares, células mesangiais e células epiteliais tubulares e glomerulares, com estímulo a produção de TNF-alfa, interleucina-6, interleucina-1, culminando numa cascata de eventos que promovem adesão e agregação plaquetária.
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EPIDEMIOLOGIA PTT(Púrpura trombocitopênica trombótica) Doença rara com 500 a 2000 novos casos por ano, nos Estados Unidos da América. Mulheres são afetadas cerca de 2 vezes mais ferquentemente que Homens; SHU(Síndrome hemolítico-urêmica Pouco menos comum que a PTT, ainda com discreto predomínio em mulheres, porém com distribuição mais uniforme entre os genêros.
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ETIOLOGIA A maioria dos casos de SHU-PTT é de origem idiopática, porém podem estar relacionados a : E. coli produtora de shiga-toxina; Medicações(quinina, ticlopidina, clopidogrel, ciclosporina, tacrolimus, mitomicina C, gemcitabina, cisplatina e carboplatina); Gestação e contraceptivos orais; Malignidades(adenocarcinomas de mama, do trato gastrointestinal, de próstata e de pulmão); Infecção por HIV(usualmente em pacientes com doença avançada); Anticorpo antifosfolípide; Transplante de medula óssea; Doenças auto-imunes(LES, espondilite anquilosante, Polarterite nodosa, polimiosite-relatos de casos)
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA Anemia hemolítica microangiopática(coombs negativo, presença de esquizócitos no sangue periférico, bilirrubina indireta aumentada , haptoglobina baixa ou indetectável, DHL elevado); Trombocitopenia(geralmente abaixo de plaquetas) frequentemente com púrpura; Anormalidades neurológicas(convulsões, cefaléia, confusão mental); Febre; Insuficiência renal aguda, muitas vezes com necessidade de diálise. O sedimento urinário geralmente tem pouca celularidade e pode haver proteinúria, geralmente não superior a 2g/24h.
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PROGNÓSTICO Em trabalho recente da literatura(Tostvint I. at al), avaliando-se um grupo de 55 adultos admitidos em uma UTI nefrológica, foram fatores associados a uma pior prognóstico, após análise multivariada : Presença de SHU associada ao HIV; Necessidade de hemodiálise; Existência de complicações hemorrágicas
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PROGNÓSTICO Neste mesmo trabalho(Tostvint i. at al-NDT 2002), foram fatores associados a pior sobrevida renal e a evolução para insuficiência renal crônica, após análise multivariada: Presença de nefropatia ; Altos níveis de DHL; Febre; Necessidade de hemodiálise.
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TRATAMENTO SHU asociada a vero-toxina geralmente resolve-se espontaneamente e não requer terapia com plasma; Nas outras formas de SHU-PTT é consenso que seja tentada terapia com plasma, seja por plasmaférese, seja por infusão de plasma fresco, a fim de se minimizar o risco de morte ou de sequelas tardias.O uso de crioprecipitado também pode ser indicado; O uso de rituximab(anticorpo monoclonal anti-CD20) para tratamento da SHU-PTT ainda está sob investigação. Immunoglobulina intravenosa não tem benefício no tratamento da Microangiopatia trombótica.
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TRATAMENTO O papel da esplenectomia nunca foi estudado em trabalhos controlados, mas a experiência reporta seu uso como papel de suporte nas formas recidivantes de PTT e nos casos refratários; O controle de resposta ao tratamento deve ser feito pela contagem plaquetária e pelos níveis de DHL sérico.
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TRATAMENTO DE EFICÁCIA COMPROVADA DOSE INDICAÇÃO
PLASMAFÉRESE 1-2 VOLUMES PLASMA/DIA Primeira linha em adultos e nas formas atípicas; em casos com acometimento neurológico pode salvar o paciente INFUSÃO DE PLASMA 30-40mL/kg no 1º dia, seguido por 10-20mL/kg Primeira linha quando não for possível realizar plasmaférese
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TRATAMENTO SEM EFICÁCIA COMPROVADA
DOSE INDICAÇÃO CRIOPRECIPI- TADO Mesma dose do plasma fresco Terapia de segunda linha, podendo ser efetivo em casos que não responderam à infusão de plasma
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TRATAMENTO DE RESGATE INDICAÇÃO-COMENTÁRIO NEFRECTOMIA BILATERAL Pode ser útil em casos com hipertensão refratária/trombocitopenia e encefalopatia hipertensiva graves ESPLENECTOMIA Pode ser efetiva nas formas recidivantes; Deve ser restrita a pacientes com formas recidivantes da doença e que requerem grandes quantidades de plasma para tratamento
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Oral, 60-200mg/dia, reduzindo 5mg/semana
OUTROS TTOS DOSE INDICAÇÃO PREDNISONA Oral, mg/dia, reduzindo 5mg/semana Possível efeito em formas moderads do adulto; terapia adicional em pacientes que respondem pobremente ao plasma GAMAGLOBULINA 400mg/kg/dia Eficácia não comprovada VINCRISTINA AGENTES ANTITROMBÓTICOS/ ANTIAGREGANTES Intravenoso
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REFERÊNCIAS RUGGENENTI P., REMUZZI G., NORIS M.: Thrombotic microangiopathy, hemolityc uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura.Kidney int, vol 60(2001), pp MOAKE J.: Thombotic microangiopathies. New England J Med(2002), vol.347, No 8, pp TOSTIVINT I., MOUGENOT B at al : Adult haemolytic and uraemic syndrome:causes and prognostic factors in the last decade. Nephol Dial Transplnt(2002) 17, pp
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REFERÊNCIAS MAYER S., ALEDORT L.: Thrombotic Microangipathy: Diferencial Diagnosis, Pathophysiology and Therapeutic strategies.The Mount Sinai Journal of Medicine, vol.72, No 3, Maio 2005 TSAI HAN-MOU.:Advences in pathogenesis, diagnosis, and treatment of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. J Am Soc Nephrol 14: ,2003 (versão 2005)
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