Nefrite tubulointersticial

Nefrite tubulointersticial
Edevanilson Gueiros

Insuficiência Renal Aguda
Definição É a perda súbita da função renal ( início em horas ou dias) com repercussão em todo os orgãos ou sistemas. Freqüentemente reversível. Ocorre quando pelo menos uma das seguintes situações acontece: - Resposta adaptativa a depleção severa de volume e hipotensão com néfrons estruturalmente e funcionalmente intactos - Resposta a insulto citotóxico - Resposta a obstrução urinária Altera o balanço extra celular, o equilíbrio ácido-básico, balanço hidroeletrolítico e a regulação de cátions divalentes

Insuficiência Renal Aguda Classificação

Nefrite intersticial aguda (NIA)

Definição Patologia marcada por intensa resposta inflamatória, caracterizada por edema intersticial, graus variados de lesão tubular e infiltração de células mononucleares, produzindo súbito declínio da função renal.

Etiologia

Patogênese Mecanismo imunológico Imunidade celular Imunidade humoral

Patogênese Imunidade celular Citotoxidade por linfócitos T (CD4 e CD8)
Interação célula-célula ( aumento da expressão de moléculas de adesão – LFA1, VLA-4, ICAM-1 e VCAM-1) Aumento da ação de peptídeos quimiotáticos de monócitos (MCP-1) Hipersensibilidade tardia

Patogênese Imunidade humoral Anticorpo anti-membrana basal tubular
Formação/deposição de imunocomplexos

Patogênese

Quadro clínico Todas as faixas etárias IRA sem causa definida
Quadro inespecífico Manifestações sistêmicas: febre, rash e eosinofilia Outras manifestações: eritema maculopapular em tronco e extremidades, dor em flanco e hematúria macroscópica

Exames complementares

Exames complementares
Hemograma: eosinofilia Marcadores de doenças auto-imunes: FAN, anti-DNA e complemento ANCA: p-ANCA (omeprazol e ciprofloxacin) c-ANCA (Síndrome uveíte/NIA) Ultrassonografia renal: Rins normais ou aumentados com aumento da ecogenicidade. Cintilografia com gálio: pouco sensível e inespecífico Biópsia renal

Patologia Infiltrado inflamatório intersticial (focal ou difuso): linfócitos T, monócitos e ocasionalmente plasmócitos e eosinófilos Edema intersticial Alterações tubulares: dilatação luminal, achatamento do epitélio, edema peritubular, tubulite e necrose tubular aguda. Ruptura da membrana basal tubular

Patologia Granulomas não-caseosos:sarcoidose,aluporinol, aciclovir, AAS, sulfametoxazol-trimepropim) Vasos e glomérulos poupados Imunofluorescência: raramente positiva (deposição linear de IgG na membrana basal tubular - ciprofloxacin) Microscopia eletrônica: desaparecimento dos processos pedicelares das células epiteliais (AINH – GN Lesão mínima)

Patologia

NIA - Drogas Antibióticos beta-lactâmicos Mais comuns indutores de NIA
Febre, rash e eosinofilia: > 30% dos pacientes IRA oligúrica: 30% dos casos Não depende da infecção

NIA - Drogas Anti-inflamatórios não hormonais
2/3 dos casos - derivados do ácido propiônico: fenoprofeno, naproxeno eibuprofeno Longa tempo de exposição: 2 semanas a 18 meses HAS , edema e síndrome nefrótica: 80% dos casos Patologia: Lesão mínima e ocasionalmente granuloma intersticial Complicações: IRC

NIA - Drogas Rifampicina Terapia intermitente Dor no flanco e HAS
Trombocitopenia, hemólise e disfunção hepática IRA oligúrica Diálise: 2/3 dos pacientes Histologia: em alguns casos NTA e glonerulonefrite proliferativa; imunofluorescência: depósito de IgG

NIA - Drogas Derivados sulfonamídicos
Maioria dos casos: sulfametoxazol-trimetropim Patologia: presença granulomas

NIA - Infecção

NIA - Infecção Infecção renal direta: pielonefrite
Reação à infeccção sistêmica: infecções bacterianas,virais, fungos e parasitas Patogênese não bem entendida: reação cruzada

NIA – Doenças imunes LES, síndrome de Sjogren, crioglobulinemia mista e rejeição aguda do enxerto IRA não oligúrica e evidência bioquímica de dano tubular Patologia: Presença de depósitos de imuno-complexos e complemento

NIA – Idiopática 10 – 20% sem causa aparente
Reação de hipersensibilidade ausente IRA não-oligúrica Síndrome Uveíte/NIA: etiologia desconhecida – natureza auto-imune (c-ANCA, fator reumatóide)

NIA – Evolução Clínica Espectro variável: desde alterações leves até necessidade de diálise Lesão reversível com recuperação da função renal Fatores prognósticos Intensidade do infiltrado intersticial, presença de fibrose, atrofia tubular e formação de granuloma. Idade avançada Doença renal pré-existente Oligúria por mais de 3 semanas AINH

NIA – Tratamento Medidas de suporte Retirada do fator causal
Corticoterapia: controverso Pulsoterapia: Metilprednisolona 0,5 – 1g (1-4 dias) Diário: 1mg/Kg/dia de prednisona (7 – 14 dias) Diálise

Nefrite intersticial crônica (NIC)

Nefrite intersticial crônica (NIC)
Anormalidades estruturais crônicas envolvendo os túbulos renais e o interstício Lesão primária (15-30% dos casos de IRC) Exposição a drogas Doenças sistêmicas Lesão secundária: doenças glomerulares e vasculares

NIC - Etiologia

NIC - Patologia Atrofia de células tubulares com achatamento das células epiteliais e dilatação tubular. Fibrose intersticial Infiltração intersticial de células mononucleares (linfócitos, neutrófilos, eosinófilos e plasmócitos) Imunofluorescência: padrão linear com deposição de C3 e imunoglobulinas Artérias e arteríolas: espessamento fibrointimal

NIC – Quadro clínico e laboratorial
Sintomas sistêmicos da doença primária Sintomas inespecíficos de IRC HAS menos grave, menor velocidade de perda da função renal e menor formação de edema Acometimento tubulo proximal Acidose tubular renal tipo II Disfunção na reabsorção de bicarbonato Hipopotassemia Síndrome de Fanconi Proteinúria Acometimento de túbulo distal Acidose tubular renal tipo I (hipopotassemia) Acidose tubular renal tipo IV (hiperpotassemia)

NIC – Progressão da doença renal
Fibrogênese Citocinas e fatores de crescimento Dissociação entre dano glomerular e déficit de função renal Correlação inversa entre grau de comprometimento intersticial e taxa de filtração glomerular

NIC – Analgésicos Consumo excessivo e continuado
Dose cumulativa:3Kg de analgésicos Incidência variável: Escócia, Bélgica e Austrália (10-20%) Mulheres Nictúria, piúria estéril e HAS Anemia: IRC ou úlcera péptica Ansiedade e distúrbios neuropsiquiátricos Maior incidência de neoplasias uroepiteliais

NIC – Analgésicos Asociações: Acetominofen, aspirina, fenacetina, cafeína e codeína Acetominofen: grande concentração na papila renal, tem sua ação potencializada por outros analgésicos e AINH Rins contraídos Necrose de papila Histologia inespecífica

Bibliografia Primer of Kidney disease, second edition,San Diego, California, 1998. Insuficiência renal aguda: fisiopatologia, clínica e tratamento, São Paulo, 1997. Atualidades em nefrologia Volume 6. Sarvier, São Paulo, 2000. Princípios de nefrologia de distúrbios hidroeletrolíticos. Guanabara Koogan, terceira edição, Rio de Janeiro, 1996. Rossert J. Drug induced acute interstitial nephritis. Kidney Int., 60: , 2001.

Cólica Nefrética Tipos de cálculos

Cólica Nefrética Locais mais freqüentes de instalação do cálculo
As áreas indicadas na figura ao lado indicam a formação de cálculos no trato urinário. Rim ureter bexiga

Litíase Urinária Incidência: Valores de 10 e 15% em mulheres e homens respectivamente. 3% a 4% da população brasileira sofre de cálculo. Uma em cada 200 pessoas desenvolvem pedra no rim. As pessoas que já tiveram um cálculo urinário têm uma chance de 50% de desenvolver um novo cálculo nos próximos 4 a 5 anos.

Litíase urinária A FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS
Concentração de substâncias na urina forma cristais, com o tempo, a massa cristalizada aumenta de tamanho formando o cálculo. O crescimento é acelerado por substâncias promotoras e retardado por substâncias ditas inibidoras

Litíase Urinária Aspectos Físico-Químicos
NÍVEL EFEITO subsaturação não cristaliz. produto de solubilidade saturação(metaestável) cristais formados crescimento agregação nucleação heterog. matriz ação de inibidores produto de formação supersaturação(instável) nucleação inibidores ineficazes

Cólica Nefrética Aumenta o risco de se desenvolver um Cálculo Urinário: Herança genética Infecção urinária Consumir uma pequena quantidade de líquidos Desordens alimentares

Cólica Nefrética Aumenta o risco de se desenvolver um cálculo urinário: Suar demais sem repor líquidos Sedentarismo Distúrbios do metabolismo: citrato, cálcio, ác. úrico, cistina. Doenças intestinais

Cólica Nefrética QUAIS SÃO OS SINTOMAS?
Podem permanecer assintomáticos Cólica na região lombar que pode se irradiar para o abdômen e região hipogástrica. A dor é descrita como a mais severa dor que uma pessoa pode experimentar Pode ser tanto constante como descontínua e pode vir acompanhada de náusea, vômito e sangue na urina.

Cólica Nefrética O diagnóstico pode ser feito através de:
Ultrassonografia Raio-X simples Exame de urina e outros Urografia excretora Tomografia em alguns casos

Cólica Nefrética Complicações: Hidronefrose Pielonefrite crônica
(dilatação do Rim) Pielonefrite crônica (Infecção)

Cólica Nefrética Como é o tratamento imediato?
Normalmente com anti-inflamatórios e ou anti-espasmódicos intravenosos.

Cólica Nefrética Tratamento:
A eliminação espontânea ocorre em até 80% dos cálculos menores que 5 mm; Para cálculos maiores que 7 mm as chances são: 25% para os localizados em ureter proximal, 45% para aqueles em ureter médio e 70%para cálculos em ureter distal.

Cólica Nefrética Tratamento - Indicações de intervenção:
Dor refratária ao tratamento clínico, Obstrução persistente com função renal alterada, Infecção concomitante, Risco de pionefrose ou urossepse, Obstrução bilateral ou Cálculo em rim único com hidronefrose.

Litotripsia Extra Corpórea (ondas de choque)

Cólica Nefrética Eventualmente (tratamento com cirurgia):
Cirurgia tradicional Cirurgia percutânea

Cólica Nefrética Remoção endoscópica

Cólica Nefrética E se houver vários episódios?
Deve ser investigado o tipo de alteração metabólica que ocasiona a sua formação, para que então faça-se o tratamento preventivo. A abordagem diagnóstica do paciente que formou o primeiro cálculo (único) é assunto controverso.

Cólica Nefrética Como é feita a prevenção?
Ingestão de líquidos entre 3 a 4 litros/dia Exercício físico regular três a quatro vezes por semana Evitar abuso de proteínas, sal, derivados de leite, carboidrato, alimentos ricos em purinas (carne vermelha, peixes pequenos, leguminosas, peru, etc.). Importante: evitar abuso não é eliminar os alimentos da dieta.

Cólica Nefrética Como é feita a prevenção?
As causas de um cálculo urinário podem, em 75% dos casos, ser determinadas através de uma avaliação metabólica. Para tanto deve-se analisar a pedra, o sangue e os químicos presentes na urina do paciente. Caso alguma anormalidade seja detectada, o risco de uma recorrência pode ser reduzido

Cólica Nefrética Tratamento dos distúrbios metabólicos:
Hipocitratúria – Citrato de potássio 1 a 2 mEq/kg/dia Hipercalciúria - Tiazídicos até 50 mg/dia Citrato de potássio Hiperuricosúria – Alopurinol 100 a 300 mg/dia Cistinúria – Penicilinamina, tiola, captopril. Estruvita – Remoção completa, antibioticoterapia e ácido aceto-hidroxâmico.

DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS E ÁCIDO-BÁSICOS
Ana Flávia Campos Gonçalves de Azevedo

DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS
Complicações frequentes e associadas a distúrbios respiratórios e hidro-eletrolíticos (NA+, K+ e Cl-) Avaliado pela gasometria – pH, PaCO2, PaO2, HCO3 e BE. Gasometria informa sobre desvios do EAB mas também sobre função respiratória e perfusão tecidual Manutenção do EAB depende disposição da cota de ácidos fixos (dieta) e destino CO2 (produto final do metabolismo celular)

Otimização da função celular Conc. plasmática H+ = 40x106 mmol/L Dieta e metabolismo forneçem ácidos fixos e a respiração ácidos voláteis CO2 é eliminado pelos pulmões Ácidos fixos dependem da excreção renal (1 mEq/Kg/dia) Tampões extracelulares – bicarbonato/ácido carbônico, sulfatos e proteinatos Tampões intracelulares – fosfatos e hemoglobina

Outros mecanismos • Aumento da FR • Troca do H+ pelo K+ através da membrana celular (hemácias) • Aumento excreção de H+ pelo rim • Retenção de base pelo rim

Participação renal • Rim elimina H+ trocando por Na+ ou K+ • Túbulo proximal secreta H+ que é neutralizado pelo HCO3 filtrado pelo glomérulo – Balanço equilibrado • HCO3 H2O + CO2 ao longo dos túbulos, perdendo capacidade tampão Aumento de H+ produzirá acidificação da urina e retrodifusão do H+

Participação renal Túbulos distais e coletores secretam HPO3 e NH3 que retém H+ na luz tubular, acidifica a urina e impede a retrodifusão do H+ NH3 excreta 75% dos ácidos fixos FR é controlada pela PaCO2, PaO2 e pH monitoradas pelo seio carotídeo e tronco cerebral Barreira hemato-encefálica retarda o equilíbrio entre pH liquórico e pH plasmático com manutenção da estimulação do centro respiratório e risco de alcalose rebote

Equação de Henderson- Hasselbalch pH= pKa + log base/ácido pH é o inverso do log da concentração de H+ livre (VN 7,37-7,42 com extremos 6,80-7,80) Relação base/ácido = HCO3-/H2CO3 pK = pH de uma substância quando está 50% dissociada (6,1)

Equação de Henderson- Hasselbalch pH= pKa + log base/ácido FUNÇÃO RENAL pH = pKa + log HCO3- 0,03 X PaCO2 FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

Tampão HCO3-/H2CO3 Alta concentração plasmática (53%) Modificado pelos pulmões e rins Reflete diretamente pH sérico Bom representante do equilíbrio ácido-básico Valores normais pH = 7,35 a 7, CO2 = 23 a 27 mMol/L PO2 = 70 a 90 mmHg HCO3- = 22 a 26 mEq/L PCO2 = 35 a 45 mmHg BE = -3,5 a + 4,5 mEq/L

Classificação Anion-gap normal (perda de HCO3-) Anion-gap elevado AG= Na+ - (Cl- + HCO3-) AG= 12 ± 2 mEq/L Quantidade de ânions não mensuráveis, que não o Cl-, produzidos para compensar a perda/consumo de HCO3-

Tipos Distúrbios metabólicos Acidose metabólica Alcalose metabólica Distúrbios respiratóios Acidose respiratória Alcalose respiratória

pH ≤ 7,34 ACIDOSE pH ≥ 7,44 ALCALOSE DISTÚRBIOS METABÓLICOS Excesso de ácidos - cetoacidose diabética, insuf. renal, hipoperfusão tissular, oferta de ácido Déficit de bases – tubulopatias renais, diarréia, fístulas bileo-pancreáticas Haverá intenso consumo de bases – redução do HCO3- e BE negativo

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS Excesso de CO2 – DPOC, estado de mal asmático, pneumopatias intersticiais Geração de CO2 e H+ : HCO3- Consumo de outras bases será reposta pelo HCO3 e o BE poderá ser normal (± 2mEq/L) Déficit de CO2

↑pH, ↓PaCO2, ↓HCO3 ALCALOSE RESPIRATÓRIA ↑pH, ↑HCO3 e BE ALCALOSE METABÓLICA ↓pH, ↑PaCO2, BE normal ACIDOSE RESPIRATÓRIA ↓pH, ↓BE e HCO3 ↓PaCO2 ACIDOSE METABÓLICA

Fatores que influenciam a gasometria • Heparina • Policitemia • Resfriamento • Halotano Gasometria venosa • Diferença arteriovenosa – estima DC Da-DO2 + pO2 ↓ = ↓ CD e TExO2 ↑= fluxo lento Da-DO2 ↓ + ↑ pO2 venosa = “shunt “ sistêmico

1. PO2 ↑ e PCO2 ↓ Hiperventilação Alcalose respiratória Componente 2.PO2 ↓ e PCO2 ↑ Hipoventilação Respiratório Acidose respiratória 3.PO2↓ e PCO2 ↓ Alteração V/Q Alteração difusão SARA Componente não 1. HCO3 ↓ e BE ↓ Acidose metabólica Respiratório HCO3 ↑ e BE↑ Alcalose metabólica

Definição RA (reserva alcalina) Capacidade de ligação de CO2 - quantidade total de CO2, de uma amostra de plasma, separada anaerobicamente, após equilibrá-la com 40 mmHg de Pco2 à temperatura ambiente Definição de BE (excesso de bases) Concentração de bases do sangue em mEq/L, tituladas por um ácido forte a um pH de 7,40, com uma PCO2 de 40 mmHg e a uma temperatura de 37°

Mecanismos mais eficientes de controle da acidose: • Função renal – elimina H+ e reabsorve HCO3- • Desvio da curva de dissociação da Hb para esquerda, ↑ afinidade pelo O2 • Alterações na ventilação compensa distúrbios de acidose mas não alcalose

Acidose Respiratória Aguda – SNC, caixa torácica Crônica – doença pulmonar Alcalose respiratória Aguda – SNC Crônica – AVM, insuf hepática Hipertireoidismo, hipoxemia Acidose metabólica Adição de ácido – CAD, IRA Perda de NaHCO3 - Diarréia, Fístula pancreática Alcalose metabólica Perda de ácido – vômitos Ganho de NaHCO3 – infusão de NaHCO3

TRATAMENTO Princípios gerais • Não corrigir alterações muito rapidamente • Normalizar inicialmente o volume sanguíneo e a perfusão tecidual • Não corrigir o pH,o cálcio e o potássio isoladamente

TRATAMENTO ACIDOSE RESPIRATÓRIA Oxigenação e ventilação adequadas: • Mantenção das vias respiatórias livres • Correção da hipóxia e/ou hipercapnia • Remoção das secreções • Tratamento das infecções respiratórias TRATAMENTO ALCALOSE RESPIRATÓRIA • Combate a hiperventilação, frequente em pacientes em AVM • Sedação, ↑ espaço morto, ↓ volume corrente

TRATAMENTO ACIDOSE METABÓLICA • Doença de base • Reposição volêmica HCO3d – HCO3e X P X 0,5 x 0,3 0,03 x peso(Kg) x BE / 2 a 3 Reposição por estimativa – 2mEq/Kg

SITUAÇÕES ESPECIAIS ÁCIDOSE LÁTICA Choque e falência cardíaca Tratamento ↑ oferta de O2 reposição de VEC ↓ resistência periférica agentes inotrópicos antibióticos agentes vasopressores

SITUAÇÕES ESPECIAIS CETOACIDOSE DIABÉTICA • Reposição de insulina e hidratação • Reposição com HCO3 cuidadosa – alcalose rebote e ↑ cetogênese hepática • Reposição de K+ precoce

SITUAÇÕES ESPECIAIS ALCALOSE METABÓLICA • Frequentemente associada ao uso de diuréticos. • Outras causas: estados hiperreninêmicos, Sínd. de Cushing e ingesta ↑ de bases • Tratamento suspensão da droga reposição de K+ acidificantes (NH4Cl, HCl 0,1N) acetazolamida

Efeitos deletérios da acidose aguda • Sobrecarga respiratória • Anorexia, naúseas, vômitos e alterações neurológicas • Diminuição da responsividade as catecolaminas • Depressão miocárdica • Vasoconstricção, inclusive renal com oligúria Resistência a ação da insulina

Efeitos deletérios da alcalose aguda • Hipocalcemia por diminuição do cálcio ionizável • Hipopotassemia com ↑da perda urinária de K+ • Alteração da relação K+ intracelular/K+ extracelular no miocárdio, com susceptibilidade a arritmias • Aumento da afinidade da Hb pelo O2 (desvio da curva de dissociação para E) com hipóxia tecidual • Acidose paradoxal no LCR, com piora das condições neurológicas

SITUAÇÕES ESPECIAIS ACIDOSE METABÓLICA • Correção da doença de base • Equilíbrio entre oferta e demanda de O2 PERFUSÃO • Tolerada se pH< 7,2 • Normaliza o pH intra-celular e o pH mitocondrial?

RISCOS DA ACIDOSE METABÓLICA • Colapso cardiovascular ↓ contratilidade miocárdica ↓ resposta hemodinâmica aos agentes vasopressores BENEFÍCIOS DA REPOSIÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO • “ buys time ” para outras intervenções • Controle do pH extra-celular melhor desempenho hemodinâmico

RISCOS DA REPOSIÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO •↑ sobrecarga de sódio •↑ lactato •↓ cálcio ionizado •↓ afinidade da Hg pelo 02 • Gera CO2 com piora respiratória • Alcalose rebote

Caso 1 pH=7,30; PO2=86; PCO2=39; HCO3=18; BE= - 7 Caso 2 pH=7,42; PO2=99; PCO2=21; HCO3=18; BE= -8 ACIDOSE METABÓLICA ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA POR ALCALOSE RESPIRATÓRIA

Caso 3 pH=7,61; PO2=91; PCO2=41; HCO3=39; BE=+18 Caso 4 pH=7,29; PO2=60; PCO2=57; HCO3=26; BE=+19 ALCALOSE METABÓLICA ACIDOSE RESPIRATÓRIA

Caso 5 pH=7,45; PO2=55; PCO2=61; HCO3=26; BE=+19 Caso 6 pH=7,63; PO2=100; PCO2=22; HCO3=22; BE=+4 ACIDOSE RESPIRATÓRIA E ALCALOSE METABÓLICA ALCALOSE RESPIRATÓRIA E ALCALOSE METABÓLICA ALCALOSE RESPIRATÓRIA E ALACALOSE METABÓLICA

Distúrbios do metabolismo do potássio
Cátion mais prevalente no organismo Concentração intra-celular-125mEq/L extra-celular-3,5 a 5,5mEq/L Ingestão diária – 100mEq/dia Excreção pelo rim(92mEq), TGI e pele Manutenção da concentração plasmática normal – deslocamento entre o intra e o extracelular – insulina, atividade adrenérgica, conc. do K+

TRANSPORTE NO TÚBULO RENAL CONTROLE DA SECREÇÃO DE K+ Mineralocorticóides (aldosterona) são importantes reguladores Age no TD ↑secreção de K+ e a reabsorção de Na+ Aporte de K+ - concentração plasmática determina atividade da bomba Na+K+ATPase e a secreção de aldosterona

TRANSPORTE NO TÚBULO RENAL Velocidade de fluxo no néfron distal – valores normais ou aumentados de K+ estimulam aldosterona - ↑permeabilidade da membrana tubular. Ex.: Diuréticos Concentração de Na+ intratubular no néfron distal – relação direta entre aporte distal de Na+ e secreção de K+ ↑aporte de Na+ ↑secreção de K+

TRANSPORTE NO TÚBULO RENAL Permeabilidade do néfron distal aos ânions Reabsorção de Na+ determina DP negativa ↑ negatividade DP ↑ secreção de K+ Estado ácido-básico Alcalose ↑ secreção de K+ Acidose ↓ secreção de K+

CAUSAS DE HIPOCALEMIA Diuréticos, hiperaldosteronismo primário, perda de secreção gástrica, acidose metabólica, hipomagnesemia, poliúria Perdas urinárias Perdas gastrointestinais Diálise Plasmaférese Redistribuição K+ intracelular, ↑pH extra-celular, ↑ insulina, hipotermia, intoxicação por cloroquina Aporte reduzido (redistribuição do K+ para dentro da célula)

QUADRO CLÍNICO DA HIPOCALEMIA Alterações musculares – fraqueza muscular até paralisia flácida proximal. Pode haver lesão intensa com rabdomiólise e IRA Arritmias cardíacas – há estimulação da automaticidade (depressão do segmento ST, achatamento onda T e aumento onda U) Poliúria Dibetes insipidus nefrogênico (resistência ao ADH mediado por PGs) Alcalose metabólica – retenção de NA+, edema, geração de amônia Intolerância à glicose

TRATAMENTO DA HIPOCALEMIA Estabelecer causa determinante, velocidade e via de administração Cálculo do déficit de K+ K+ sérico < 3,0mEq/L = Déficit 10% total K+ sérico < 2,5mEq/L = Déficit 15% total K+ sérico < 2,0mEq/L = Déficit 20% total Déficit de K+ = (peso x 50mEq/L) x (% déficit esperado)

TRATAMENTO DA HIPOCALEMIA Situações de urgência – arritmias e lesão muscular severa Cloreto de potássio EV é medicação de escolha, exceto na cetoacidose diabética onde deve ser usado fosfato de K+ Não infundir com glicose por haver estímulo de secreção de insulina e deslocamento do K+ para o intracelular

TRATAMENTO DA HIPOCALEMIA Velocidade máxima de reposição – 10 a 25 mEq/hora Situações de urgência com K+ < 1,5mEq/L repor até 80mEq/hora - EXCEÇÃO Monitorização cardíaca contínua e dosagens repetidas são necessárias Hipocalemia refratária ver Mg++ (co-fator da Na+K+ATPase)

HIPERCALEMIA Alteração mecanismos de regulação – Excreção e Redistribuição Pseudo-hipercalemia Hemólise Trombocitose e leucocitose acentuadas

CAUSAS DE HIPERCALEMIA Hipoaldosteronismo, insuf. renal, depleção de volume, acidose tubular renal tipo I, doença tubular, ureterojejunostomia Diminuição da excreção urinária Digitálicos, succinilcolina Drogas Pseudo-hipercalemia, acidose metabólica, deficiência de insulina, hipercatabolismo, exercício, intoxicação digitálica Aumento da liberação de K+

QUADRO CLÍNICO DA HIPERCALEMIA Arritmias – onda T apiculada Alargamento QRS e PR Desaparecimento da onda P Onda senoidal (QRS + onda T) Fibrilação ventricular Parestesias

TRATAMENTO DA HIPERCALEMIA Identificar causa determinante Alterações ECG dependem da intensidade da hiperK+ e da velocidade de instalação Estratégias Bloquear ação do K+ na membrana celular Deslocar o K+ para dentro da célula Remoção o K+

HIPERCALEMIA ECG pH ACIDOSE METABÓLICA SEM ACIDOSE ALTERAÇÕ ES SEVERAS
SEM ALTER AÇÕES BICARBONATO DE SÓDIO REMOÇÃO K+ GLUCONA TO DE Ca++ TRATAMENTO INTERMEDIÁRIO DIURÉTICO RESINA TROCADORA DE CÁTION AGONISTA beta ADRENÉRGICO INSULINA + GLICOSE HIPERK+ GRAVE OU REFRATÁRIA HEMODIÁLISE

Distúrbios do metabolismo do sódio
1/3 da água corporal total está no extracelular O número de partículas osmoticamente ativas entre os espaços intra e extracelular deve ser sempre o mesmo O volume do espaço extracelular depende da quantidade de Na+ corporal total sendo este o componente osmoticamente ativo deste espaço Alterações no Na+ sérico refletem alterações do metabolismo de água (água corporal total)

HIPONATREMIA Incidência 1-2% entre pacientes internados Presente em diversas patologias sistêmicas Frequentemente associada à hiposmolalidade Osmolalidade calculada Osm = 2 x Na+ + 10 Hiato osmolar = Osm medida – Osm calc (osmóis não medidos)

QUADRO CLÍNICO DA HIPONATERMIA Alterações neurológicas Cefaléia, náuseas, alucinações, incontinência urinária ou fecal, reação extrapiramidal, postura de decorticação ou descerebração, anisocoria, letargia, fraqueza, bradicardia, hipoventilação, convulsões, dist. de comportamento

PERÍODO DE INSTALAÇÃO E GRAVIDADE DOS SINTOMAS Instalada < 48 horas – AGUDA, sintomática quando Na+< 130mEq/L.Quando < 120mEq/L pode ser letal e causar lesão cerebral permanente Persistência > 48 horas – CRÔNICA Indefinido, tratar como hiponatremia crônica

OSMOLARIDADE PLASMÁTICA
HIPONATREMIA NÃO REDUZIDA OSMOLARIDADE PLASMÁTICA REDUZIDA HIPERGLICEMIA VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO TRATAR CAUSA BASE AGUDA SINTOMÁTICA ASSINTO MÁTICA CRÔNICA NaCl hipertônico + Diurético de alça Assegurar O anticonvulsivant es AVALIAÇÃO DO VOLUME EXTRACELU LAR NÃO REDUZIDO REDUZIDO GANHO DE H20 LIVRE PERDA Na+ VOLUME CIRCULANTE EFETIVO REDUZIDO Meta parada dos sintomas ou Na+> 125 mEq/L Perdas extrarenais Perdas renais ABORDAR CAUSA + RESTRIÇÃO H2OLIVRE + DIURÉTICO DE ALÇA SALINA ISOTÔNICA NORMAL SSIADH

OSMOLARIDADE PLASMÁTICA
META PARADA DOS SINTOMAS OU Na+ > 10% HIPONATREMIA OSMOLARIDADE PLASMÁTICA REDUZIDA VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO AGUDA CRÔNICA ASSINTO MÁTICA SINTOMÁTICA NaCl hipertônico + Diurético de alça + O2 + ANTICONVULSI VANTE AVALIAÇÃO DO VOLUME EXTRACELU LAR NÃO REDUZIDO GANHO DE H20 LIVRE PERDA Na+ REDUZIDO VOLUME CIRCULANTE EFETIVO REDUZIDO Perdas extrarenais Perdas renais ABORDAR CAUSA + RESTRIÇÃO H2OLIVRE + DIURÉTICO DE ALÇA NORMAL SALINA ISOTÔNICA

CÁLCULO PARA REPOSIÇÃO Na+ a ser infundido = Na+ ideal – Na+ encontrado x Peso x 0,6 Repor apenas 1/3 da do valor encontrado VELOCIDADE DE REPOSIÇÃO Hiponatremia aguda sintomática_ correção máxima mEq/L por hora e máximo de 8 – 12 mEq/L em 24 horas Hiponatremia crônica sintomática – correção máxima 0,5 -1 mEq/L

HIPERNATREMIA Alteração frequente, principalmente em crianças e idosos Não ocorre se mecanismo da sede está intacto e há acesso a água Causas – hiperalimenteção enteral/parenteral, diuréticos, diabetes mellitus, IRA, desidratação, diabetes insipidus central ou nefrogênico

QUADRO CLÍNICO DA HIPERNATREMIA Processo mórbido associado Desidratação Alterações neurológicas – alteração do estado mental, irritabilidade, espasmos musculares, hiper-reflexia, convulsôes, febre, naúseas, vômitos, arritmia respiratória, sede

PATOGENIA HIPERNATREMIA Na fase inicial há deslocamento do fluido intracelular para o extracelular com desidratação celular. No cérebro há tração da rede vascular com danos potenciais. O cérebro usa como mecanismo adaptativo o aumento de eletrólitos intracelulares e posteriormente há acúmulo de osmóis idiogênicos.

CORRIGIR DÉFICIT DE H2O LIVRE Na encontrado – 140 x 0,6 xP/140
HIPERNATREMIA Na+> 145mEq/L EUVOLEMIA HIPERVOLEMIA HIPOVOLEMIA CORRIGIR DÉFICIT DE H2O LIVRE Na encontrado – 140 x 0,6 xP/140 Cloreto de Na 0,45% Glicose 5% Água VO CORRIGIR DÉFICIT VOLÊMICO SOL. SALINA TRATAR DOENÇA DE BASE SUSPENDER CAUSA, DIURÉTICO HEMODIÁLISE Repor ½ do déficit em 24 horas Restante nas próximas 24 horas Avaliação neurológica seriada

DIABETES INSIPIDUS Central ou Nefrogênico Central (trauma ou neurocirurgia) 50% - fase abrupta de poliúria (24 h) e hipernatremia (3-5dias) 30% - lesão permanente 20% - resposta trifásica (poliúria, fase antidiurética, nova fase poliúrica permanente ou não) Poliúria, hipernatremia e diminuição densidade urinária, na ausência de glicosúria ou proteinúria

TRATAMENTO DO DIABETES INSIPIDUS DI CENTRAL COMPLETO DDAVP (10-20µg intranasal 12/12h) DI CENTRAL PARCIAL Tanato de vasopressina Vasopressina aquosa Clopropamida Clofibrato Carbamazepina

TRATAMENTO DO DIABETES INSIPIDUS NEFROGÊNICO Correção de distúrbio de cálcio e fósforo Identificar e remover droga determinante (Ex.: lítium) Tiazídico e dieta pobre em sódio

Disciplina de Nefrologia
GLOMERULONEFRITES Disciplina de Nefrologia Recife Dra. Lucila Valente Nefrologia - UFPE

Glomerulonefrites Síndrome nefrótica Síndrome nefrítica aguda
GN rapidamente progressiva Hematúria e/ou proteinúria assintomáticas GN crônicas

Hematúria

GNA: Hematúria glomerular Hemácias isomórficas não-glomerular
HEMÁCIAS DISMÓRFICAS acantócito cilindro hemático

Síndrome nefrítica aguda
Hematúria HAS Edema Proteinúria não-nefrótica Oligúria Início abrupto Auto-limitada

Glomérulo normal

Complexos de Ag-anticorpos pré-formados
Imunocomplexos

GN aguda pós-infecciosa
, antecedente de infecção 7 a 21 dias : 2 – 6 anos ( gr. A e C de Lancefield) leucocitúria , C3 diminuído AUTO LIMITADA

GN aguda pós-infecciosa Diagnóstico-acompanhamento
Exame de urina (hematúria dismórfica, leucocitúria) Complemento (diminuído) Ac anti-estreptocóccicos (aso, anti-dnase B) Creatinina Biópsia renal – só em casos duvidosos ou com evolução ruim

GN AGUDA PÓS-INFECCIOSA Imunocomplexos

Crescente celular em paciente com GNPI
GN Aguda pós-infecciosa complicada Crescente celular em paciente com GNPI

GNA/GNRP - Diagnóstico diferencial: GN membranoproliferativa

GNA/GNRP - Diagnóstico diferencial GN membranoproliferativa
Tipo II ou DDD C3 sempre diminuído Tipo I C4/C3 diminuído /normal

Diagnóstico diferencial: Gn membrano proliferativa

GN membranoproliferativa
, hematúria C4,

GNA/GNRP - Diagnóstico diferencial nefropatia por depósitos mesangiais de IgA
-Hematúria assintomática -Proteinúria e hematúria -Hematúria macroscópica recorrente

GNA – Diagnóstico diferencial
HEMATÚRIA GNMP Nef / IgA Sínd de Alport Dç de membrana fina

Gn rapidamente progressiva
Deterioração da função renal em dias ou semanas (ou até 6 meses) GN crescêntica Vasculite

Glomerulonefrites crescênticas
Etiopatogenia TIPO I - Ac Anti-MBG TIPO II - Deposição de IMC circulante TIPO III - agressão hipersensibilidade celular Glomerulonefrites crescênticas

Glomerulonefrites crescênticas

GN Crescêntica – Classificação /IMF

GNRP tipo I: Sínd de Goodpasture
_____________

GNRP tipo II GN Imunocomplexos ANCA Complemento diminuído
Dç auto-imune Infecção GN primária Nef / IgA GN Imunocomplexos ANCA

GNRP tipo II GN Imunocomplexos ANCA Tratamento: Pulsoterapia
Metil Pred Ciclofosfamida Prednisona Nef / LES classe III/IV GN Imunocomplexos ANCA

GN Endocardite bacteriana
GNRP tipo II ______________________________

GNRP tipo II: associada a endocardite bacteriana
__________________________________

GNRP tipo III Pauci-imune PAN Gr Wegener GN ANCA associada ANCA

Vasculite necrotizante aguda GNRP tipo III – ANCA associada

QC: indolente e inespescífico
______________

GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA: “O papel da Biópsia renal”
Urgência em nefrologia Tratamento deve anteceder a biópsia se esta não estiver disponível Biopsia renal: define o tipo de crescentes, a fase evolutiva, e o grau de acometimento tubulo-intersticial, isso auxilia a decisão terapêutica e definição do prognóstico A IMF auxilia o diagnóstico etiológico BX renal está indicada em situações de GN com rápido declínio da fç renal Aguardar se houver evidência de GN pós-estreptocócica que tem boa evolução

, nefrítica e GNRP </ colap

Infecção do Trato Urinário
Lenicio Carneiro

Definição

Importância

Alta prevalência Amplo espectro de gravidade Atinge pacientes de ambos os sexos e de todas as idades Complicação de várias patologias clínicas e cirúrgicas Grande impacto na história natural da doença do tratamento e da profilaxia

Epidemiologia

Presente em cerca de 5% dos pacientes ambulatoriais
Tipo mais comum de infecção hospitalar Originam 30-40% das bacteremias por gram negativo Cerca de 20% dos ttos com antimicrobianos em hospitais são dirigidos às ITUs

São mais comuns em mulheres jovens sexualmente ativas
Causam significativa morbidade em gestantes Nos extremos de idade, são mais freqüentes no sexo masculino Aumentam a mortalidade em idosos Afetam cerca de 1% dos recém-nascidos

Etiologia

Escherichia coli 90% das ITUs ambulatoriais
> 50% nos pacientes internados Cerca de 25% nas ITUs por cateter Proveniente da flora intestinal

Cerca de 10% das cistites são causadas por Staphylococcus saprophyticus
Fungos respondem por quase 1/3 das ITUs por cateter Enterococcus sp e Pseudomonas sp são comuns em ITUs complicadas

Outros Germes Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Acinetobacter sp
Serratia marcences Staphylococcus aureus Corynebacterium urealyticum etc

Terminologia

Bacteriúria Significativa / não-significativa
Bacteriúria assintomática ITU recorrente: Recidiva x Reinfecção ITU complicada

ITU complicada Obstrução do fluxo urinário Bexiga Neurogênica
Diabetes mellitus Doença renal policística Anormalidades anatômicas Cateter vesical de demora Gravidez

Fisiopatologia

Fatores de Virulência

Resistência ao soro sangüíneo
Produção de Hemolisinas Antígenos O e K Expressão de Adesinas: - Fímbrias tipo I - Fímbrias tipo II

Fatores de Defesa do Hospedeiro

Fluxo uniderecional de urina
Isolamento do meio externo pela uretra Proteína de Tamm-Horsfall pH urniário ácido Osmolalidade urinária alta Esvaziamento completo da bexiga

Alta concentração de uréia e de ácidos orgânicos
Secreção prostática pH vaginal ácido Glicosaminoglicanos que revestem a bexiga Polimorfonucleares

Vias de Infecção Ascendente Hematogênica Linfática

ITU Recorrente

Quadro Clínico

Sinais e Sintomas Disúria, algúria Polaciúria
Dor/desconforto supra-púbicos Urgência miccional Urina turva/malcheirosa Hematúria

Sinais e Sintomas Dor lombar Febre, calafrios
Dor à punho-percussão (sinal de Giordano)

Sinais e Sintomas Situações específicas: Idosos Recém-nascidos
Pacientes graves

Classificação

Diagnóstico

Quadro Clínico

Exames Complementares Para Diagnóstico de ITU

Leucograma

Sumário de Urina

Sumário de Urina Hematúria Proteinúria Piúria Cilindros piocitários
Bactérias Teste do Nitrito

Piúria > 5 piócitos/campo (homens) ou > 8 (mulheres)
> 8000 piócitos por ml de urina

Piúria Causas: ITU Vulvovaginite Tuberculose urinária
Abscesso peri-renal Apendicite aguda Nefrite Intersticial Aguda Glomerulonefrite aguda Rejeição em transplante renal

Urocultura

Urocultura Dá o diagnóstico Isola o germe
Testa a sensibilidade aos antimicrobianos Deve ser quantitativa Falsos positivos Falsos negativos

Bacteriúria Significativa
> 105 ufc/ml (em geral) > 104 ufc/ml (clínica de PNA) > 102 ufc/ml (clínica de cistite)

Urocultura Método de Coleta Micção espontânea Cateterismo vesical
Punção supra-púbica

Urocultura Em casos selecionados, pode-se cultivar: Micobactérias
Fungos Micobactérias

Urocultura Falsos Negativos: Uso prévio de antibióticos
Contaminação com sabão (coleta) ITU fúngica ou por micobactéria Falsos Positivos: Contaminação durante a coleta Vulvovaginite

Hemocultura

Hemocultura Útil em casos de sepse urinária
Pielonefrite, Abscessos intraperenquimatosos ou perinefréticos Mesmo germe isolado na urocultura

Testes de Função Renal

Exames Para Diagnóstico Diferencial

Exame Ginecológico Toque Prostático PSA Cultura de Secreção Prostática Pesquisa de Chlamydia e Gonococo

Exames Complementares Para Acompanhamento

Exames de Imagem Ultrassom Urografia Excretora
Tomografia Computadorizada Uretrocistografia Miccional Uro-Ressonância

Outros Exames Cistoscopia Cintilografia Renal com DMSA Biópsia Renal

Quem deve ser investigado?

Meninos com ITU Meninas com ITU recorrente Homens com ITU Pacientes com suspeita de obstrução Pacientes com resposta lenta ou ausente ao tratamento Mulheres com Pielonefrite Aguda

Complicações

Complicações Imediatas
Abscessos renal e perinefrético Cistite enfisematosa Pielonefrite Enfisematosa Pionefrose Orquiepididimite Necrose de papilas renais Bacteremia

Complicações Tardias Pielonefrite Crônica Insuficiência Renal Crônica
Hipertensão Arterial Sistêmica Litíase urinária

Complicações na Gravidez
Pielonefrite Aguda Toxemia gravídica Prematuridade Baixo peso ao nascer

TRATAMENTO

Antibióticos & Outras Medidas…

Outras Medidas… Hidratação Analgesia Anti-térmicos Repouso
Correção da obstrução Drenagem de abscessos etc

Antibioticoterapia Indicada para todos os pacientes com ITU sintomática Seleção empírica ou baseada em antibiograma ITU comunitária x hospitalar Via oral x parenteral Duração do tratamento

Antibioticoterapia Sulfametoxazol / TMP Quinolonas:
Ciprofloxacin, Norfloxacin Cefalosporinas de 1a Geração: Cefalotina, cefalexina Nitrofurantoína Amoxicilina, ampicilina

Padrões de Resposta Cura Persistência Recaída Reinfecção

Quem deve ser tratado?

Todos os sintomáticos Alguns assintomáticos

Bacteriúria Assintomática
Normalmente não associada com prognóstico desfavorável Tratamento não traz benefício e pode resultar em complicações: a. ITU por germe resistente b. Efeito adverso de droga c. Maior freqüência de ITU sintomática

Bacteriúria Assintomática:
Devem ser tratados: Gestantes Antes de manipulação das vias urinárias Após sondagem vesical de demora Infecção por Proteus mirabilis Transplantados renais ??

Situações Especiais

ITU por Cateter

Causa comum de infecção hospitalar
Coletor aberto x fechado Indicações corretas Tratamento Bacteriúria Assintomática

Antibioticoprofilaxia

Custos X Benefícios

Indicações ITU recorrente em gestantes Refluxo vésico ureteral
ITU de repetição sem causa determinada ITU pós-coito Transplante Renal?

Drogas Sulfametoxazol / TMP Nitrofurantoína Norfloxacina
Ciprofloxacina

Até Breve!! E cuidado com o Xixi !!

Dra. Lucila M. Valente Disciplina de Nefrologia HC-UFPE
Doenças glomerulares Dra. Lucila M. Valente Disciplina de Nefrologia HC-UFPE

Nefrologia-UFPE

Hematúria Proteinúria Nefrologia-UFPE

Lesões glomerulares Síndrome nefrótica – lesão da membrana basal glomerular Síndrome nefrítica – lesão estrutural com predominância celular Proteinúria assintomática Hematúria assintomática

Síndrome nefrótica PROTEINÚRIA

Nefrologia-UFPE

Proteinúria MECANISMO
Filtração glomerular 120mL/min – 170L/dia - 7g/dL carga filtrada/dia – 12kg/dia Proteínas do plasma – 300g Fígado – síntese de até 40g/dia BARREIRA GLOMERULAR Filtrado glomerular – 1,5g /dia (90% reabsorvidas e catabolizadas no TCP) Urina – 0,15g/dia Nefrologia-UFPE

PROTEINÚRIA Barreira glomerular 1- Endotélio capilar fenestrado
2- Membrana basal glomerular (colágeno,proteoglicanos, heparanos-sulfatos) 3- Podócitos – slit membrana Nefrologia-UFPE

PROTEINÚRIA Teorias Teoria dos poros ( Pappenheimer et al, 1951) poros cilíndricos nas paredes capilares – solventes livres/ reter solutos 1% da área da PC – raio de 50 Â (90%) raio > 50 Â (10%) Teoria eletrostática DEXTRAN + (dietilaminoetil) > D neutro> D sulfato (-) Nefrologia-UFPE

PROTEINÚRIA 0,15 g (ou 150mg ) na urina / 24h Resumo: Normalidade
1,5 g proteínas - filtrado glomerular (1,35 g reabsovidas/catabolizadas TCP) 0,15 g (ou 150mg ) na urina / 24h Nefrologia-UFPE

Síndrome nefrótica EDEMA PROTEINÚRIA > 3,5g /24h/1,73m2 SC
HIPOALBUMINENIA (< 3,5g/dL) HIPERCOLESTEROLEMIA E Nefrologia-UFPE

Edema na síndrome nefrótica
ee Mole, frio, indolor, gravitacional

Protenúria de 24 horas X relação proteína/creatinina

Síndrome nefrótica AUMENTO PERMEABILIDADE CAPILAR GLOMERULAR
EDEMA – secundário à hipoalbuminemia Sistema renina-angiotensina-aldosterona Sistema nervoso simpático Aumento do ADH Maior reabsorção tubular de sódio - < sensibilidade ao fator natriurético atrial E Nefrologia-UFPE

Fisiopatologia do edema
Proteinúria hipoalbuminemia < Pressão oncótica plasma < volume intra-vascular E Estímulo SRAA / SNS/ > ADH / < sensibilid// ADH Retenção de sódio e água

Síndrome nefrótica Complicações: Fenômenos trombo-embólicos Aterogênese acelerada Infecções – opsonização/Ig Desnutrição Insuficiência renal aguda Insuficiência renal crônica Nefrologia-UFPE

Complicações Dist tromboembólicos Hipercoagulabilidade
< antitrombina III, prot C e S fibrinólise, > agreg plaquetas > fibrinogênio, Lp(a), F VIII Infecções Deficiência adquirida de IgG, fator B- opsonização inadequada, depressão inespecífica da resposta imune IRA depleção IV / hipoalb (diuréticos) trombose bilateral veia renal, AINH

Síndrome nefrótica -Tratamento
Geral Dieta hipossódica, normoproteica Restrição hídrica – diurese Diuréticos (Albumina IV) E

Síndrome nefrótica -Tratamento
Específico Prednisona 1mg/Kg/dia Ciclofosfamida 2mg/Kg/dia Clorambucil ,2mg/Kg/dia Ciclosporina mg/Kg/dia Micofenolato Mofetil 1 – 2g/dia E

Síndrome nefrótica Tratamento
Condições paralelas Dislipidemia “statinas” HAS IECA Bloq dos receptores da AII E

Motivos para biópsia renal em adultos
avaliar tipo histológico orientar tratamento avaliar prognóstico Existe tratamento individualizado para cada tipo histológico

Biópsia renal percutânea
Contra-indicações distúrbio de coagulação não-colaboração HAS severa Pielonefrite Rim nativo único

Causas de síndrome nefrótica
60% são idiopáticas 40% secundárias: Diabetes mellitus Neoplasias Doenças infecto-parasitárias Doenças auto-imunes Picadas de insetos Drogas Amiloidose

Causas de síndrome nefrótica
60% são idiopáticas: Doenças de lesões mínimas – crianças – 70% GESF – 20% crianças / 35% adultos Glomerulopatia membranosa – adultos 30/35% Gn membranoproliferativa – 10%

Nefrologia-UFPE

Glomerulopatia Membranosa Depósito subepitelial MO ME IMF
Depósito granular

Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I

Prognóstico Doença de lesões mínimas GESF Glomerulopatia membranosa
Gn membranoproliferativa Proteína transportadora de retinol Beta-2 microglobulina Seletividade da proteinúria Resposta ao tratamento

Nefrite tubulointersticial

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