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Feridas x curativo. FERIDA Representada pela interrupção da continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou em menor extensão. Causada por trauma: físico.

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1 Feridas x curativo

2 FERIDA Representada pela interrupção da continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou em menor extensão. Causada por trauma: físico (queimadura) químicos mecânico (incisão cirurgica) ou desencadeada por uma afecção clínica

3 Responsabilidades Cabe ao enfermeiro avaliar a evolução e a determinação de uma conduta adequada no tratamento da ferida, bem como, a discussão desta conduta com os demais profissionais envolvidos no cuidado ao paciente com ferida. A educação no cuidado com feridas e orientação da equipe de enfermagem é importante para que os objetivos traçados em prol de uma evolução cicatricial adequada, em menor tempo possível com isenção ou o mínimo de seqüelas, sejam alcançados.

4 ASPECTOS PSICOLÓGICOS Mantendo a metodologia de atendimento holístico do assistido não pensar simplesmente em sua lesão cutânea, mas sim nele como um todo. A manifestação de uma ferida pode ter várias origens, podendo inclusive denotar o nível de desenvolvimento de uma população.

5 ASPECTOS PSICOLÓGICOS A ferida é um problema sócio-econômico e educacional, pois para a cicatrização da lesão é importante a boa nutrição, assiduidade corporal e higiene da área afetada. Na condição de miséria e fome, que grande parte da população mundial está sujeita, o “viver da doença” passa a ser um aspecto comum.

6 Importante… - Valorizar os aspectos psicológicos do portador de feridas, - a abordagem interdisciplinar, (em muitos casos da intervenção do psicólogo)

7 Uma ferida é pele ou tecido danificado Ocorre em conseqüência de trauma, um termo genérico que se refere a lesão. As lesões podem ser classificadas em: intencionais ou não intencionais, abertas ou fechadas e agudas ou crônicas. Um trauma produz dois tipos de feridas: Aberta: superfície da pele ou mucosa é rompida. Fechada: não há abertura da pele ou mucosa, resulta de pancada, força ou esforço causado por trauma (queda, agressão) podendo ocorrer hemorragias internas.

8 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto a causa: Intencional ou cirúrgica (aberta ou fechada) – lesão programada e realizada em condições assépticas (cirurgias, terapia intravenosa, punção lombar). Sangramento costuma ser controlado. Acidental ou traumática (aberta ou fechada) – lesão imprevista (acidentes, facada, tiro). A contaminação é provável, bordas costumam ser denteadas, traumas multiplos são comuns, e o sangramento não é controlado.

9 Nas feridas traumáticas ou cirúrgicas rompem-se vasos sanguíneos que resultam no sangramento e em seguida de formação de coágulo. Nas feridas causadas por isquemia ou pressão, o fornecimento de sangue é interrompido pela oclusão local da micro circulação, causando necrose de tecidos e formação de úlcera.

10 TIPOS DE LESÕES Quanto ao agente causador: Incisa ou cortante produzida por um objeto cortante, com bordos ajustáveis e passíveis de reconstituição. Ex: lamina de bisturi, faca

11 Laceração Rompimento da pele e do tecido com instrumento sem fio ou irregular; tecido não alinhado, que provocam a separação de pele dos tecidos subjacentes. Margens denteadas, irregulares por excessiva força de estiramento, podendo lacerar músculos, tendões ou vísceras internas (arame farpado).

12 Perfurante Ocasionadas por agentes e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.

13 Penetrante Produzida normalmente por armas de fogo e cujas lesões variam de acordo com o tipo de arma, munição utilizada, velocidade e trajeto percorrido. Possíveis fragmentos espalhados pelos tecidos.

14 Contusa: produzida por um objeto rombo, sem fio (que não perfura) de modo que o impacto é transmitido através da pele aos tecidos subjacentes Corto-contusa - agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.

15 Hematomas há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade. Hematomas há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

16 Abrasivas/escoriação Esfregar ou arranhar camadas epidérmicas da pele, camada superior da pele sofre abrasão Patológica causada por fatores intrínsecos do paciente (úlceras venosas e arteriais, úlceras de pressão, úlceras crônicas por defeitos metabólicos ou neoplasias). Iatrogênica secundárias a procedimentos ou tratamentos como radioterapia.

17 Amputação : produzida através da laceração ou separação forçada dos tecidos, afetando com maior freqüente as extremidades. Venenosa : causada por animais peçonhentos. Térmica ou Queimadura: causada pela exposição a temperaturas extremas de frio ou calor.

18 Outros termos Cistos é um trajeto sem saída que se abre em uma superfície epitelial e normalmente é indicativo da presença de um abscesso. Ex.: cisto pilonidal. Fístulas é um trajeto anormal de um orgão interno a outro ou superfícies epiteliais, podendo ser causada por infecção, traumas

19 FERIDAS podem ser: Feridas planas ou Superficiais: envolvem a epiderme, derme e tecido subcutâneo. Feridas Profundas: envolvem tecidos moles profundos, tais como músculos e fáscia. Feridas Cavitárias: caracterizam-se por perda de tecido e formação de uma cavidade com envolvimento de órgãos ou espaços. Podem ser traumáticas, infecciosas, por pressão ou complicações pós-cirúrgica.

20 Feridas Infectadas: feridas invadidas por agentes microbianos, com intensa reação inflamatória e destruição dos tecidos. Podem ou não apresentar exsudato purulento. Feridas com Crostas: feridas expostas ao ar com zona de células mortas por dissecação. A crosta é repleta de restos celulares e proteínas. O processo cicatricial é retardado, pois as células epiteliais necessitam de umidade para a sua proliferação

21 Característica do leito da ferida: Necrótico Fibrinoso Necrótico-fibrinoso, Granulação e epitelização.

22 COR DO TECIDO Granulação:  Rosa, vermelho pálido, vermelho vivo Fibrina:  Amarelo Necrose:  Cinza, marrom, negra

23 Feridas necróticas São tecidos com tecido não viável. indicativas de morte celular, podendo afetar grupos de células ou parte da estrutura ou de um órgão.

24 Fibrina

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26 Granulação e epitelização cor avermelhada, indica tecido de granulação saudável e limpo.

27 Exsudato é um material fluido composto de células que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos usualmente como resultado do processo inflamatório Pode ser: Seroso: observado nas rações inflamatórias agudas Hemorrágico: decorrente lesões de vasos ou diapedese de hemácias (migram por vasos íntegros) ‏

28 Purulento: processo inflamatório asséptico ou séptico, algumas bactérias piogênicas como estafilococo, pneumococos produzem supuração local (pus) Fibrinoso: é o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas incluindo fibrina. Outras denominações: serosanguinolento, seropurulento,serosanguinopurulento

29 Fase cicatricial A reparação tecidual ocorre em três fases distintas, complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada. Define as três etapas Inflamatória Proliferativa e Maturação.

30 Fase Inflamatória: (duração 48 a 72 h. Imediatamente após a lesão, a primeira resposta tissular com objetivo de limitar o dano tissular e preparar para cicatrização. Remove restos celulares e tecidos desvitalizados Células danificadas ficam mais permeáveis, liberam substâncias químicas internas que desencadeiam múltiplas reações.

31 Inicialmente ocorre vasoconstrição transitória para inibir a perda de sangue na área lesada Simultaneamente desencadeia uma cascata de coagulação - plaquetas são ativadas formando coagulo. Logo após, mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentando a permeabilidade vascular - permitindo a passagem dos elementos sanguíneos para a ferida; plasma, eritrócitos e leucócitos, formando o exsudato

32 Esta vasodilatação com extravasamento de elementos para o exterior do vaso forma um exsudato, traduzido clinicamente por tumor, calor, rubor e dor, cuja intensidade correlaciona-se com o tipo e grau de agressão.

33 Células são importantes nesta fase: os neutrófilos -responsáveis pela digestão de bactérias e tecidos desvitalizados os monócitos transformam-se em macrófagos e auxiliam na fagocitose de bactérias e restos celulares. Eles são essenciais pois ainda liberam fatores de crescimentos necessários ao crescimento de células epiteliais e novos vasos sanguíneos

34 FASE INFLAMATÓRIA

35 Granulação ou fase proliferativa Começa em 2 a 3 dias de lesão, durando até 2 a 3 semanas que cicatrizam por intenção primária. Caracteriza-se pela formação de tecido novo vermelho, brilhante, granuloso e sangra com facilidade. Fibroblastos multiplicam-se e formam uma rede para células migrantes; as células epiteliais formam brotos nas margens da ferida e esses brotos desenvolvem-se para o interior Crescem capilares por toda lesão (fonte de nutrição para o novo tecido de granulação) ‏

36 Os fibroblastos sintetizam e secretam colágeno e elastina (substâncias que reconstroem o tecido conjuntivo)‏ tecido vascular novo é formado (angiogênese)‏ A medida que o tecido de granulação é formado, inicia-se o processo de epitelização.

37 Fase Reparadora ou maturação Inicio na 3° semana após a lesão e pode se estender por dois anos. As fibras de colageno se reorganizam, remodelam e amadurecem, ganhando força de tensão. A cicatriz inicial é de cor vermelha, brilhante e espessa,depois empalidece. Ocorre a diminuição da vascularização e reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece.

38 Inicialmente a lesão tem um aspecto plano, mas posteriormente se enrijece, endurece e sobreleva. Posteriormente faz com que a cicatriz fique mais clara, menos rígida e mais plana. A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente. Esse processo continua até que o tecido tenha recuperado cerca de 80% da força da pele.

39 EPITELIZADA

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42 FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Fatores Locais São fatores ligados a ferida, que podem interferir no processo cicatricial, tais como: - dimensão e profundidade da lesão, - grau de contaminação, - presença de secreções, hematoma e corpo estranho, vascularização - necrose tecidual e - infecção local.

43 FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Fatores Sistêmicos a) Faixa etária: mudanças fisiológicas causadas pelo envelhecimento diminui a resposta inflamatória e resistência dos tecidos.

44 b) Estado Nutricional: A cicatrização de lesões requer quantidades adequadas de vitaminas, proteínas, carboidratos, gorduras e minerais. Calorias e proteínas são necessárias a reconstrução de células e tecidos. Vitaminas A e C são essenciais a epitelização e a síntese de colágeno. O estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização.

45 c) Doenças Crônicas: Enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial. d) Terapia Medicamentosa Associada: A associação medicamentosa pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo: - antiinflamatórios e antibióticos – podem mascarar a presença de infecção e diminuir a resposta inflamatória normal - agentes quimioterápicos -torna mais vulnerável a infecção – defesa diminuída - anticoagulantes – causar hemorragias

46 e) Tratamento Tópico Inadequado *sabão tensoativo na lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana. *soluções anti-sépticas também podem ter ação citolítica. Quanto maior for à concentração do produto maior será a sua citotoxidade, afetando o processo cicatricial. f) Tabagismo Tabaco diminui a quantidade de hemoglobina funcional no sangue, reduzindo a oxigenação tecidual

47 ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS IMPERÍCIA É execução de uma função sem a plena capacidade para tal. E cometer um erro por falta de conhecimento ou habilidade, ex: um acadêmico ou profissional não habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma inadequada.

48 ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS IMPRUDÊNCIA É o erro cometido com conhecimento das regras, porém não executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. ex: o profissional preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnóstico ou material adequado, ou caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a plena convicção do diagnóstico e, ainda, sem solicitar auxílio.

49 ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS NEGLIGÊNCIA a negligência é considerada, no âmbito ético-profissional, a mais grave dos três. É o erro cometido com consciência de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a existência de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo não é realizado adequadamente.

50 T IPOS DE CICATRIZAÇÃO Cicatrização por primeira intenção: quando não há perda de tecido e as extremidades da pele ficam justapostas uma à outra. Pode ser denominada ferida fechada. Cicatrização por segunda intenção: houve perda de tecido e as extremidades da pele ficam distantes umas das outras. Pode ser ainda denominada ferida aberta. Cicatrização por terceira intenção: Caso uma ferida não tenha sido suturada inicialmente ou as suturas se rompem e a ferida tem que ser novamente suturada (grampos) ‏

51 CURATIVO CURATIVO - FINALIDADE –Remover o acumulo de secreções e tecido morto da ferida ou da área de incisão; –Diminuir o crescimento de microrganismo na ferida ou na área da incisão; –Promover a cicatrização da ferida. –Evitar a contaminação de feridas limpas; –Promover conforto ao paciente. –Absorver secreções, –Promover a hemostasia com os curativos compressivos, –Facilitar a drenagem de secreções, – Manter o contato de medicamentos junto à ferida e Proporcionar conforto ao paciente Facilitar a cicatrização Proteger a ferida Prevenir a infecção Fazer compressão, absorver secreções

52 PRINCÍPIOS PARA O CURATIVO IDEAL TURNER Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo Remover excesso de exsudação Permitir troca gasosa Fornecer isolamento térmico Ser impermeável à bactérias Ser asséptico Permitir a remoção sem traumas

53 TIPOS DE CURATIVOS HIDROCOLÓIDE Coberturas impermeáveis a água e as bactérias e isolam o leito da ferida ao meio externo. Indicação - lesões não infectadas com pouca ou sem exsudato, áreas doadoras e incisões cirúrgicas

54 Modo de usar irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicar hidrocolóide e fixar o curativo à pele Observações não deve ser utilizado para feridas infectadas, podendo ficar até 7 dias Mecanismo de ação promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido, prevenindo o ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelização

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56 HIDROGEL Gel transparente, disponível em forma de placa e gel e requer a utilização de cobertura secundária. Reduzem significativamente a dor, dando uma sensação refrescante, pela elevada umidade que evita a desidratação das terminações nervosas. Esse ambiente ajuda na autólise, ou seja amolece e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remoção. Em feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparação tecidual.

57 São indicadas em feridas com perda tecidual parcial ou profunda, feridas com tecido necrótico, áreas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau, dermoabrasões e úlceras. Devido a reduzida capacidade de absorção, é contra indicada em feridas exsudativas.

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59 ALGINATO DE CÁLCIO E SÓDIO Tipos de Curativo Composição: 80 % íon cálcio + 20 % íon sódio + ácidos gulurônico e manurônico (derivados de algas marinhas) ‏ As fibras de alginatos transformam em um gel suave e hidrófilo a medida que o curativo vai absorvendo a exsudação Ação: Hemostasia, Debridamento, Grande absorção exsudato / Umidade formação de gel) ‏ Indicado para feridas com alta ou moderada exsudação e necessita de cobertura secundaria com gaze e fita adesiva.

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61 FILMES TRANSPARENTES Composição: Filme de Poliuretano, aderente (adesivo), transparente, elástico e semi- permeável Ação: Umidade e impermeável a fluidos Observação: Pode ser utilizado como cobertura secundária. Trocar até 7 dias. Não deve ser utilizada em ferida infectada. Tipos de Curativo

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63 CARVÃO ATIVADO E PRATA Composição: Carvão ativado com prata à 0,15%, envolto por não tecido de nylon poroso, selado nas quatro bordas Ação: Absorve exsudato / Absorve os micro- organismos / Filtra odor / Bactericida (prata) ‏ Indicação: Feridas infectadas e exsudativas Contra-indicação: Feridas limpas com baixo exsudato e em presença de osso e tendão Observação: Não pode ser cortado Tipos de Curativo

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65 ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE) ‏ Composição: Óleo vegetal composto por ácidos linoleico, caprílico, cáprico, vitaminas A, E e lecitina de soja Ação: promove regeneração dos tecidos, acelerando o processo de cicatrização Indicação: Prevenção e tratamento de úlceras / Tratamento de feridas abertas Contra-indicação: Alergia Observação: Pode ser associado a outras coberturas Tipos de Curativo

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67 CURATIVO

68 INVESTIGAÇÃO A investigação deve enfocar os seguintes tópicos: A prescrição médica e/ou de enfermagem; O tipo e a localização da ferida; O horário da última troca; Alergias do paciente.

69 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS Trocas de curativos são freqüentemente dolorosas: avaliar a necessidade relativa à dor e medicar o paciente 30 minutos antes do início do procedimento; Os pacientes geriátrico e pediátrico são freqüentemente imunodeprimidos e têm uma baixa resistência, sendo necessária uma estrita assepsia para minimizar a exposição aos microrganismos.

70 CURATIVO ÚMIDO O curativo úmido: - protege as terminações nervosas superficiais, reduzindo a dor, - acelera o processo cicatricial, - previne a desidratação tecidual e a morte celular, - promove necrólise e fibrinólise. CURATIVO SECO O curativo seco é recomendado em feridas cirúrgicas limpas, com sutura direta. A troca é, geralmente, diária, até a retirada dos pontos.

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72 MATERIAL Bandeja; Pacote de curativos contendo: uma pinça e duas pinçasanatômicas (uma com dentes e outra sem) ou luvas estéreis Gazes ou compressas estéreis Soro fisiológico (125ml)‏ Solução recomendada ou cobertura indicada Fita adesiva Atadura se necessário Bacia ou cuba rim esterilizada SN Saco para lixo Algodão embebido em álcool 70%;

73 IMPLEMENTAÇÃO Lavar as mãos e organizar o material; *Reduzir a transmissão de microrganismo. Explicar o procedimento ao paciente e dar assistência às suas necessidades; *Diminuir a ansiedade; *Promover a cooperação. - Avaliar o nível de dor do paciente com uso de medicação e esperar que a medicação faça efeito antes de começar, quando necessário; *Diminuir o desconforto da troca de curativos.

74 IMPLEMENTAÇÃO Colocar a mesa ao lado da cama próxima ao local em que será feito o curativo; *Facilitar o gerenciamento do campo e materiais estéreis. Colocar o material na mesa ao lado da cama; *Promover a rápida troca de curativo. Saco de lixo ao lado da cama; *Facilitar a eliminação do material contaminado.

75 IMPLEMENTAÇÃO Abrir o pacote de curativo; Abrir mais pacotes de gazes; *Se o curativo for muito grande. Colocar a agulha no frasco de solução salina, previamente aquecida à temperatura corporal; Calçar as luvas de procedimentos; Retirar a fita adesiva, puxando em direção à ferida e remover o curativo sujo. *Permite visualizar a área da ferida e do curativo e também a exposição para a limpeza.

76 IMPLEMENTAÇÃO MOLHAR O CURATIVO COM SOLUÇÃO SALINA, SE ESTIVER ADERIDO Á FERIDA, ENTÃO PUXAR SUAVEMENTE; Colocar o curativo no saco de lixo; Colocar a cuba rim abaixo da ferida; Lavar a ferida com jato de soro morno; *Para fazer a limpeza da ferida sem retirar áreas já regeneradas.

77 IMPLEMENTAÇÃO Pegar a pinça e fazer uma torunda de gaze; Passar a gaze, em áreas que não tenha tecido de granulação, trocando a gaze sempre que necessário; *Prevenir a contaminação da ferida por microrganismos. Usar medicação, pomada, óleo, recomendado pelo médico ou enfermeiro; *Seguir a prescrição de enfermagem ou médica.

78 IMPLEMENTAÇÃO - Colocar as gazes sobre a área da ferida ou incisão até que a área esteja completamente coberta; *Prevenir a contaminação do curativo ou ferida. Fixar o curativo com fita adesiva; - Dispensar as luvas, os materiais e guardá-los apropriadamente; *Manter o ambiente organizado.

79 IMPLEMENTAÇÃO Posicionar o paciente com conforto; - Lavar as mãos; *Diminuir a expansão de microrganismos.

80 DOCUMENTAÇÃO Deve ser anotado no prontuário do paciente: A localização e o tipo da ferida ou da incisão; O estado do curativo anterior; O estado da área da ferida/incisão; A solução e os medicamentos aplicados na ferida; As observações feitas pelo paciente; A tolerância do paciente ao procedimento.

81 PROCEDIMENTO Lavar as mãos Reunir o material e levá-lo ao leito do pte Explicar ao paciente o que será feito Manter a privacidade do paciente, expondo apenas a área a ser tratada Abrir o pacote de curativo (técnica asséptica) ‏ Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril Furar o SF 0,9% 125ml (morno) com agulha 40x12 (ferida aberta) ‏

82 Calçar luvas de procedimento se houver risco de contato com sangue e fluídos Remover o curativo utilizando a pinça com dentes, desprezando-a na borda do campo Limpar a ferida com jato de SF 0,9% morno Remover tecido desvitalizado, com o cuidado de não agredir o tecido de granulação

83 Manter o leito da ferida úmido (ferida aberta) e secar a pele ao redor da mesma Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem Lavar as mãos Anotar no prontuário as características da ferida (evolução de enfermagem) ‏ Tipos de CURATIVOS Ferida operatória fechada Drenos (tórax, penrose, sucção, etc.) ‏ Cateteres (subclávia, flebotomia, etc) ‏ Colostomia Ocular

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85 PROCEDIMENTOS PRÁTICOS CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS Lavar as mãos para evitar infecção Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua tranqüilidade Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar Fechar a porta para diminuir corrente de ar Colocar o paciente em posição adequada Manipulação do pacote de curativo com técnica asséptica, incluindo a utilização de luvas Remover o curativo antigo com pinça dente de rato

86 Fazer a limpeza da incisão com pinça de Kelly com gaze umedecida em soro fisiológico, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar ao início da incisão Secar a incisão de cima para baixo Secar as laterais da incisão de cima para baixo Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou Retirar o excesso de medicação Curativo quando necessário ou prescrito Lavar as mãos Recolher o material

87 CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS As diferenças básicas, podem ser assim resumidas: Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão sempre realizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro. Para curativos contaminados com secreção, principalmente em membros, colocar uma bacia na área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico a 0,9%. Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um mesmo paciente, deverá iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, depois os de ferida infectada, e por último as colostomias e fístulas em geral Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas.

88 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Atkinson L. D., Murray M. E.: Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Candido L.C.: Tratamento Tópico e Cirúrgico de Úlcera Neuropática – “Pé Diabético”. In: Abstract Compact Disc do IV Congresso Brasileiro de Estomaterapia e I Congresso Brasileiro de Enfermagem em Dermatologia, São Paulo (SP), Declair V.: Aplicação de Triglicérides de Cadeia Média (TCM) na Prevenção de Úlceras de Decúbito. Res.Bras.Enf, 8a:4-6, 1994-A. Smetzer S.C., Bare B.G.: Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.

89 Responsabilidade de Todo Mundo, Alguém deve se responsabilizar, Qualquer Um pode ser o responsável Mas Ninguém trabalha sozinho !

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91 Drenos

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