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HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO SERVIÇO DE MEDICINA INTENSIVA PROGRAMA TEÓRICO – RESIDÊNCIA MÉDICA MEDICINA INTENSIVA PANCREATITE AGUDA 24 de outubro.

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1 HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO SERVIÇO DE MEDICINA INTENSIVA PROGRAMA TEÓRICO – RESIDÊNCIA MÉDICA MEDICINA INTENSIVA PANCREATITE AGUDA 24 de outubro de 2012 HENRIQUE SALTZ NETTO

2 Time de resposta rápida “bipado” pela Enfermaria da Gastro para avaliar o paciente: FBS, 56 anos, masculino, obeso. Em disfunção ventilatória e choque. História de etilismo. Admitido no Hospital 36 h antes via Emergência com história de dor abdominal epigástrica com evolução de 48 horas e vômitos TA 90/50 mmHg FC 120 bpm EXT frias, sudorético Ventilação espontânea com taquipnéia e com certo esforço FR 30 bpm, sem oximetria disponível. Febril 38,6 Tax Abdômen distendido, dor difusa a palpação sem defesa, RHA ausentes Sem registro de diurese espontânea nas últimas horas.

3 EXAMES LABORATORIAIS INICIAIS : Hematócrito 51% Hg 15,4 Leucócitos % bastões Glicose 210 mg;d Cálcio 7,8 mg ; dL Cr 2,2 mg; dL Proteína C Reativa 15 Amilase 180 Lípase 1540 LDH 980

4 PANCREATITE – EPIDEMIOLOGIA - Incidência variável conforme ferramentas diagnósticas : 20 a 900/ / ano - Incidência vem aumentando: álcool + cálculos - Mortalidade geral 10-14% : até 40% se forma Necrotisante (nossa realidade) - Mortalidade das formas graves com leve decréscimo recente : cuidados intensivos - Maior risco após os 60 anos e com comorbidades - Incidência discretamente maior em homens - Etiologia biliar discretamente mais comum em mulheres Eland IA et al. Scand J Gastroenterol (10):

5 PANCREATITE – MEDICINA INTENSIVA - Pacientes doentes por um longo período (críticos crônicos) - Muitas intervenções diagnósticas e terapêuticas - Abrange todo o espectro: SIRS / Sepse / DMOS / Óbito - Evolução absolutamente imprevisível no início - Complicações leves ou graves a despeito de qualquer medida preventiva - Fisiopatologia complexa e não totalmente compreendida - Sem um tratamento específico

6 PANCREATITE – DESAFIOS DO INTENSIVISTA: - Reconhecer precocemente pacientes com a forma severa da doença - Reconhecer quais destes deverão ser submetidos a uma intervenção aguda - Quais podem ou devem ser nutridos e quando, como, por que via e com qual dieta - Quais devem utilizar antibióticos - Encontrar novas intervenções para prevenir complicações e amenizar o processo inflamatório sistêmico

7 DIAGNÓSTICO – CLÁSSICO : - Dor abdominal superior aguda + hipersensibilidade - Náusea, vômito - Elevação de AMILASE e/ou LIPASE (> 3x normal) DIAGNÓSTICO – PROBLEMAS : - Sinais e sintomas e achados laboratoriais não específicos - Perfuração de víscera oca, isquemia mesentérica e outras causas de abdômen agudo podem se apresentar exatamente com o mesmo quadro

8 DIAGNÓSTICO – “PITFALLS” - Pancreatite sem dor: - Pós-operatório com analgésicos ativos - Hipotermia severa - Coma - SARA, Choque, sangramento TGI - podem ser as primeiras manifestações - Amilase normal em 20% dos casos na admissão - Lipase mais sensível, específica e elevada por mais tempo - Amilase falso positiva em IRC

9 Intensivista avaliador não tem leito disponível neste momento e orienta a Equipe Assistente a: - Coletar uma Gasometria Arterial - Passar um acesso central - Ressuscitação Volêmica agressiva - Realizar um RX Tórax - Realizar uma Ecografia Abdominal ou Tomografia conforme o que estivesse mais disponível - Paciente será reavaliado posteriormente

10 SE TIVESSE O LEITO DISPONÍVEL ESTE PACIENTE DEVERIA SER TRANSFERIDO? SIM!!! Sinais de hipovolemia, disfunção renal, risco de falência ventilatória e sinais clínicos e laboratoriais sugestivos de processo com inflamação aguda importante, não se descartando possibilidade de forma necrotizante. Qualquer quadro com disfunção orgânica múltipla merece pelo menos observação e vigilância na UTI.

11 PANCREATITE – DEFINIÇÃO DE FORMA AGUDA GRAVE : -Importante pois estes pacientes que terão grandes chances de SIRS e DMOS e mortalidade de até 40% e estes serão os nossos pacientes da UTI QUALQUER UM DOS SEGUINTES ITENS: Falência de um ou mais órgãos (respiratória, circulatória, renal ou GI) em qualquer tempo evolutivo da doença Ocorrência de uma ou mais complicações locais (necrose, pseudocisto ou abscesso) RANSON >3 OU APACHE > 8

12 PANCREATITE - RECONHECIMENTO PRECOCE DA GRAVIDADE: - Tão importante quanto o diagnóstico da doença - Gravidade é definida pelo aparecimento de complicações locais ou à distância - Ocorre em cerca de 10 a 20% dos casos - Nas fases precoces da doença a grande maioria dos pacientes se mostra clinicamente aparentemente melhores do que eles realmente estão - Com todas as ferramentas disponíveis até 50% dos pacientes podem ser mal classificados quanto à gravidade da doença na admissão - Por este motivo escores de gravidade com parâmetros reavaliados em 48h

13 PANCREATITE – RECONHECIMENTO PRECOCE DA GRAVIDADE - Avaliação: - Avaliação clínica - Indicadores laboratoriais - Escores de gravidade - Avaliação de imagem

14 Gasometria Arterial 7, % ,0 Lactato 2,8 RX Tórax com moderado derrame pleural à direita e elevação de cúpula diafragmática Eco abdominal evidenciando mínima dilatação de ducto biliar comum sem evidência de cálculos e pâncreas pobremente visualizado devido a interposição de gases em grande quantidade em alças de intestino TC ainda não realizada SURGE O LEITO E O PACIENTE É TRANSFERIDO A UTI

15 RECONHECIMENTO PRECOCE DA GRAVIDADE – AVALIAÇÃO CLÍNICA - Sinais e sintomas que expressam a exagerada resposta inflamatória local ou sistêmica - Tipicamente se manifestam nos primeiros poucos dias - Potencial de mortalidade muito elevado - Mesmo com acompanhamento clínico estreito não existe como implementar medidas preventivas

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18 RECONHECIMENTO GRAVIDADE – INDICADORES LABORATORIAIS: - Não existe um marcador bioquímico capaz de identificar doença severa e/ou forma necrotizante ANTES da ocorrência da disfunção orgânica múltipla - Nível de pico e evolução de amilase e lipase NÃO se correlacionam com gravidade da doença - Proteina C Reativa > 150 mg/dL parece estar relacionada a formas necrotizantes ou graves (sens e espec 80%) mas a elevação pode ocorrer em até h após o início do processo - Procalcitonina > 3,8 ng/mL – sensibilidade 79% e especificidade 93% - para disfunção orgânica posterior - Portanto nenhum marcador bioquímico isolado se comporta melhor do que avaliação clínica. Frossard JL et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:

19 RECONHECIMENTO DA GRAVIDADE – ESCORES PROGNÓSTICOS - Objetivo principal: identificar precocemente os pacientes de maior risco - Dois mais populares: Ranson e Glasgow (Imrie) pois foram desenvolvidos especificamente para Pancreatite Aguda - Ambos têm a limitação de precisar de 48 horas para ser completo e passíveis de falsos-positivos - Limitam-se a dados clínicos e laboratoriais das primeiras 48h e portanto não são capazes de monitorizar a evolução e prever complicações tardias ou até mesmo avaliar respostas ao tratamento - APACHE II > 8 : indicativo de doença severa

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22 Chegando a UTI com o quadro clinico e laboratorial já descrito e tendo realizado Ecografia Abdominal há poucos minutos, excluindo totalmente os riscos de transporte ao Setor de Tomografia, insistiríamos na realização da TOMOGRAFIA ABDOMINAL ?

23 SIM!!! - Apesar de algumas correntes advogarem a favor de realizar TC somente após 72 horas de evolução para não subestimar a área de necrose e deixar apenas para situações de dúvidas diagnósticas -Eco abdominal falha em 30-40% dos casos em ter uma imagem pancreática adequada, na maioria das vezes devido a interposição de gases - TC de abdômen é o exame de imagem diagnóstico mais acurado e deve ser realizado SEMPRE que tivermos dúvida quanto ao diagnóstico ou evolução e sempre que não houver melhora significativa dentro dos três primeiros dias

24 Paciente realiza a TC que demonstra aumento moderado de tamanho do pâncreas, sem defeitos de enchimento pelo contraste e pequenas coleções líquidas ao redor da cabeça e cauda da glândula.

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26 PANCREATITE – ACHADOS TOMOGRÁFICOS USUAIS : - Edema pancreático - Áreas de atenuação espontânea na glândula - Áreas com defeito de enchimento pelo contraste - Coleções líquidas peri-ancreáticas - Estes achados persistem por semanas e são praticamente 100% diagnósticos - Áreas de necrose (defeitos e enchimento com contraste) podem aumentar com o passar do tempo

27 PANCREATITE – TOMOGRAFIA – ESCORE PROGNÓSTICO - TC melhor exame para quantificar necrose pancreática e peri-pancreática - Área focal ou difusa de diminuição do realce pelo contraste - Acurácia > 90% - Demora alguns dias (até 4) para que a necrose fique completamente estabelecida - TC não é um bom indicador de gravidade nos primeiros três dias - Não há uma relação clara entre extensão da necrose e aparecimento de disfunções orgânicas mas há uma relação direta com complicações locais e infecção e desfecho DOENÇA GRAVE = NECROSE NECROSE nem sempre significa DOENÇA GRAVE

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29 Chegando a UTI são tomadas as seguintes condutas pelo Residente da Medicina Intensiva: - RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA AGRESSIVA, LINHA ARTERIAL - INÍCIO CONCOMITANTE DE VASOPRESSOR - PERÍODOS DE VMNI COM O OBJETIVO DE PREVENIR ATELECTASIAS - PUNCIONADO E ALIVIADO DERRAME PLEURAL VOLUMOSO A DIREITA - SONDA NASO-GÁSTRICA ABERTA EM FRASCO COM O OBJETIVO DE REDUZIR DISTENSÃO ABDOMINAL - NPO POR ENQUANTO - ANALGESIA FIXA INCLUINDO OPIÓIDES - SONDA VESICAL DE DEMORA DE TRÊS VIAS PARA MONITORIZAÇÃO DE DÉBITO URINÁRIO E AFERIÇÃO DE P.I.A

30 PANCREATITE – RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA - Objetivo de manter oferta de O2 adequada através de restauração da microcirculação esplâncnica - Sequestro de volume pode ser de até 1/3 da volemia - Frequentemente grandes volumes necessários - Hemoconcentração é parâmetro seguido para estimar o sequestro e seu aumento a despeito de ressuscitação agressiva é forte indicativo de disfunção orgânica múltipla - Paradoxalmente a ressuscitação agressiva é um dos fatores que pode agravar a Sindrome Compartimental Abdominal

31 PANCREATITE – MANEJO RESPIRATÓRIO - Correção da hipoxemia - Candidatos a VM por hipoxemia e/ou hipercapnia - Distensão abdominal, dor, derrame pleural reduzem a capacidade residual funcional - Vômitos e distensão abdominal podem limitar o uso da VMNI - Candidatos a SARA dentro do espectro SIRS // DMOS - Frequente necessidade de VM invasiva

32 PANCREATITE – ANALGESIA: - Analgesia fixa - Opióides estão indicados - Espaço para analgesia peridural : analgesia melhor, dose menor de opióide, mais mobilidade intestinal, menos depressão respiratória

33 PANCREATITE – SUPORTE RENAL - Uso do contraste para TC - Mesmo ressuscitação volêmica adequada não é capaz de prevenir absolutamente o comprometimento renal - Insuficiência Renal Aguda ocorre em cerce de 25% dos pacientes com pancreatite aguda grave - Elevação importante na mortalidade - Em geral necessitam HDVVC - Atenção a Sindrome Compartimental Abdominal

34 Caso foi discutido e devido a distensão abdominal foi optado por manter em NPO ainda mas com vistas a início de dieta enteral o quanto antes e o Residente foi orientado a não iniciar nenhum tipo de Antibiótico profilático.

35 Nas 6h a 12h posteriores paciente apresenta importante deterioração do estado geral com necessidade de intubação e ventilação invasiva, fecha critérios radiológicos e de oxigenação para SARA e o manejo da sua VM direciona-se por este lado. Logo após ser intubado, hipotensão e choque grave com doses progressivas de vasopressor e oligo-anúria requerendo início precoce de HDVVC. Além disso, persiste com distensão abdominal e febre de 39.

36 PANCREATITE – ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO - Infecção pancreática é a complicação mais comumente associada a morbidade e mortalidade - Associada diretamente a 80% de todas as mortes - Seria racional considerar que antibiótico profilático fosse capaz de alterar o curso de infecções locais e sistêmicas e conseqüentemente reduzir morbidade e mortalidade - Nenhum trabalho foi capaz de demonstrar redução em infecção de necrose e nem em mortalidade - Risco maior de seleção de germes multirresistentes e maior incidência de infecção fúngica

37 PANCREATITE – ANTIBIOTICO PROFILATICO Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis:a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2004;126(4): Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis:a randomized, double-blind, placebo- controlled study. Ann Surg 2007;245: Røkke O, Harbitz TB, Liljedal J, et al.VisteA. Early treatment of severe pancreatitis with imipenem: a prospective randomize clinical trial. Scand J Gastroenterol 2007;42: García-Barrasa A, Borobia FG, Pallares R, et al. A double-blind, placebocontrolled trial of ciprofloxacin prophylaxis in patients with acute necrotizing pancreatitis. J Gastrointest Surg 2008; Dec 11. de VriesAC, Besselink MG, Buskens E, et al. Randomized controlled trials of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis: relationship between methodological quality and outcome. Pancreatology 2007;7: Hart PA, Bechtold ML, Marshall JB, Choudhary A, Puli SR, Roy PK. Prophylactic antibiotics in necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. South Med J 2008;101: Xu T, Cai Q. Prophylactic antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis: results from a meta-analysis. Scand J Gastroenterol 2008;43: Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials Am J Gastroenterol. 2008; 103(1): Review. PMID

38 PANCREATITE – NUTRIÇÃO: - Ideia ultrapassada de que o repouso absoluto das funções exócrinas do pâncreas contribuiria para a recuperação do processo inflamatório e que o estímulo com dieta enteral poderia piorar o curso da pancreatite - Mais recentes trabalhos demonstraram segurança e necessidade de alimentar os pacientes embora ainda não exista estudo que demonstre benefícios em reduzir a gravidade e em desfechos de pacientes alimentados.

39 PANCREATITE – NUTRIÇÃO Motivos para alimentar: - Doentes hiper-catabólicos com necessidades calóricas e proteicas - Dificuldades VO por longo período: dor, distensão, náusea, íleo - Muito tecido inflamado e fístulas proporcionam muita perda protéica - Desnutrição prévia se abuso de álcool - Piores respostas imunológicas, pior gunção intestinal e pulmonar, pior recuperação do pâncreas em pacientes mal nutridos

40 PANCREATITE – NUTRIÇÃO ENTERAL X PARENTERAL Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis:a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg 2008; 143(11): Nutrição enteral associada a menor risco de complicações infecciosas, menos infecções pancreáticas e MENOR MORTALIDADE - Mantém os poderes de barreira da mucosa intestinal na prevenção de translocação bacteriana - Preferencialmente SNE posicionada distal via EDA ou confirmada por RX - Infusão continua em gotejo lento e gradualmente aumentado - Fórmula semi-elementar

41 PANCREATITE – NUTRIÇÃO Eatock FC, Chong PC, Menezes N, and Imrie CW. Nasogastric feeding is a safe and practical alternative feeding in severe acute pancreatitis: a randomized controlled trial. Pancreatology 2001;1:A149. Abou-Assi S, Craig K, O’Keefe SJ. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. Am J Gastroenterol 2002;97(9): Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int J Pancreatol 2000;28(1): Gupta R, Patel K, Calder PC, Yaqoob P, Primrose JN, Johnson CD. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology 2003;3(5): Meier R, Beglinger C, Layer P, et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr : Al-Omran M, Groof A, Wilke D. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD McClave SA, Greene LM, Snider HL, et al. Comparison of the safety of early enteral vs. parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. J Parenter Enteral Nutr 1997;21:14-20.

42 PANCREATITE – INDICAÇÕES DE CIRURGIA - Melhor conhecimento da fisiopatologia da doença e do mecanismo de necrose - Avanços nas técnicas de exames de imagem TC e RNM - Avanços em Radiologia intervencionista e técnicas endoscópicas REDUÇÃO NAS INDICAÇÕES DE CIRURGIA

43 PANCREATITE – INDICAÇÕES DE CIRURGIA - ABSOLUTAS: - Necrose pancreática infectada na impossibilidade de drenagem por outras técnicas menos invasivas - Hemorragia retroperitonial grave - Peritonite com abdômen agudo - Obstrução biliar no caso de falha com manejo por CPRE - Síndrome Compartimental abdominal sem possibilidade de drenagem percutânea ou por outras técnicas menos invasivas - DISCUTÍVEIS : - Extensa necrose (>50%) estéril

44 PANCREATITE – NECROSE INFECTADA - Ocorre em % dos pacientes com necrose >50% - SEMPRE procurar realizar punção por eco ou TC para comprovar a infecção da necrose - Gram e cultura da secreção tem sensibilidade e especificidade de 90% para diagnóstico de infecção da necrose - 25% infectados na primeira semana - 36% infectados na segunda semana - 72% infectados na terceira semana

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46 PANCREATITE – ASPECTOS CIRÚRGICOS - Necrosectomia não deve ser realizada em pacientes não infectados - Em caso de realização o pico de infecção é a partir da terceira semana - Quando mais postergada melhor para melhor delimitação da área de necrose - Necrose estéril com desbridamento cirúrgico aberto precoce aumenta mortalidade - Tendência atual : preferir intervenções percutâneas ou endoscópicas

47 PANCREATITE – NOVAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS N.O.T.E.S: Natural orifice transluminal endoscopic surgery: ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO ATRAVÉS DE AGULHA PELO ESTÔMAGO V.A.R.D : Video Assisted Retroperitonial Drainage : COLEÇÃO PREVIAMENTE MARCADA POR TC

48 PANCREATITE – PAPEL DA C.P.R.E - Não indicada em casos de pancreatite leve e não biliar - Claramente indicada, inclusive de forma urgente em no máximo 72 horas no caso de pancreatite aguda grave biliar com obstrução biliar e colangite.

49 PANCREATITE – OUTRAS COMPLICAÇÕES - Síndrome Compartimental Abdominal - Abscesso Pancreático - Pseudocisto - Hemorragia massiva - Perfuração de cólon - Fístula Pancreática - Diabetes - Mal absorção

50 PANCREATITE E CUIDADOS INTENSIVOS : PERSPECTIVAS

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52 PANCREATITE – PERSPECTIVAS: ESCORE BISAP Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis - BUN >25 mg/dL (8.9 mmol/L) - Abnormal mental status with a Glasgow coma score <15 - Evidence of SIRS (systemic inflammatory response syndrome) - Patient age >60 years old - Imaging study reveals pleural effusion

53 PANCREATITE – ESCORE BISAP Mortalidade hospitalar - Validado retrospectivamente e prospectivamente 3 pontos – 5,3% Mortalidade 4 pontos – 12,7% Mortalidade 5 pontos – 22,5% Mortalidade

54 PANCREATITE – ESCORE HAPS NO MOMENTO DA ADMISSÃO: 1 - Ausência de dor abdominal a descompressão e/ou defesa 2 - Hematócrito normal 3 - Creatinina normal CAPACIDADE DE PREVER DOENÇA NÃO SEVERA COM SENSIBILIDADE DE 96% E VALOR PREDITIVO POSITIVO DE 98%

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56 PANCREATITE: CULTURA / HISTÓRIA Alexandre Magno / Alexandre o Grande / Alexandre III da Macedônia - Rei aos 20 anos - Considerado o maior General da História e maior conquistador do Mundo Antigo - Império dos Balcãs a Índia passando pelo Egito - Maior expansão territorial em menor tempo da história - Morreu aos 33 anos primeiramente suspeitava-se de Malária, Febre Tifóide ou envenenamento

57 -Estudiosos mais recentes dos registros de circunstâncias de morte de personalidades históricas advogam que pelos registros de DOR ABDOMINAL INCAPACITANTE COM EVOLUÇÃO DE 14 DIAS ACOMPANHADO DE SONOLENCIA, SUDORESE DIFICULDADE DE SE ALIMENTAR VÔMITOS PELO CONSUMO DIÁRIO E GRANDE QUANTIDADE DE ALCOOL PELO TIPO DE ALIMENTAÇÃO ALEXANDRE O GRANDE TENHA MORRIDO AOS 33 ANOS DE PANCREATITE AGUDA GRAVE

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