Manejo ambulatorial do TEP idiopático : quando suspender o anticoagulante? RENATO MACIEL.

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1 Manejo ambulatorial do TEP idiopático : quando suspender o anticoagulante?
RENATO MACIEL

2 Risk Factors for DVT and PulmonaryEmbolism A Population-Based Case-Control Study
1719 pacientes de OLMSTED COUNTY com diagnóstico de TVP e/ou TEP no período de 1966/90 foram seguidos: 42%TVP, 44% TEP, 14%TVP+TEP Acompanhamento médio : TVP 7,4 anos e TEP 6,1 anos. “TEV recorre com frequência, principalmente no primeiro ano e continua a recorrer por pelo menos dez anos após o episódio inicial.” Heit, John A. Arch Intern Med.2000;160:809

3 Pacientes com diagnóstico de TVP proximal (venografia ou SD) e/ou TEP ( ATC, cint V/Q, arteriografia) que fizeram uso de ACO em média por três meses –TEV secundária (n= %) ou seis meses - TEV primária foram acompanhados a cada seis meses por até dez anos, media de 50 meses. Haematologica 2007;92:199.

4 “ A incidência persistentemente elevada de recorrência de TEV após a retirada do anticoagulante oral sugere que um curso mais prolongado de anticoagulação deveria ser considerado em maior número de pacientes do que fazemos correntemente.” Prandoni P. Haematologica 2007;92:199.

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6 “Como as características e os tipos de eventos diferem de um caso para outro, a duração da terapia anticoagulante após TEV deveria ser individualizada sempre que possível. Este objetivo pode ser alcançado pela avaliação individualizada do risco de recorrência de TEV e de sangramento. Além disto o progresso no tratamento com os novos anticoagulantes pode impactar positivamente esta relação risco-benefício .” Hematology 2008.

7 TEV anticoagulação Tempo de ACO encerrado
Suspender ACO: risco de recaída de TEV

8  Depois de anticoagulação por no mínimo três meses, 436 pacientes foram acompanhados prospectivamente por um período médio de trinta meses. “Compared with patients with DVT, the relative risk of recurrent VTE among patients with symptomatic PE was 2.2 (95% confidence interval, ; P = .005).”  Eichinger S. Arch Intern Med.2004;164:92.

9 Dados de sete estudos reunindo 2554 pacientes com primeiro episódio de TEV (TVP/TEP) e seguimento médio de 27,1 meses. Após um episódio de TEV idiopático o risco de recorrência é 2,2 vezes maior no homem que na mulher. “Indefinite anticoagulation may be given greater consideration in men than in women after a first venous thromboembolism.” Douketis J. 2011

10 D-Dimer Levels and Risk of Recurrent Venous Thromboembolism
A duração ideal da profilaxia secundária da TEV é desconhecida O Dímero D é um indicador global de coagulação e fibrinólise. Estudo prospectivo reunindo 610 pac. com primeiro episódio de TEV idiopática (TVP prox. ou TEP) tratados com ACO por pelo menos 3 meses (média 8 meses). Três semanas após a retirada do ACO  dosagem DD (Elisa) Tempo médio de acompanhamento  38 meses. “Nosso estudo demonstra que pacientes com primeiro episódio de TEV idiopático e dosagem do DD<250ng/mL apresentam risco baixo de recorrência. Este grupo representa cerca de 1/3 do total”. Eichinger, Sabine MD; JAMA 2003;290:1071

11 1/3 dos pacientes DD > 500 ng/mL
508 pacientes do estudo PREVENT acompanhados por 2,1 anos em uso de anticoagulação de baixa intensidade ou placebo. HR=2,0 (IC 1,3-8,0) 1/3 dos pacientes DD > 500 ng/mL “Em pacientes com TEV idiopática a dosagem do DD pode ser útil na estratificação de risco de recaída.” Shrivastava S.J Thromb Haemost 2006;4:1208.

12 Masculino 19% VTE 72 semanas Risco anual 13,7% Feminino
2008;179:417 Pacientes (646) com primeiro episódio de TVP ou TEP após 5 a 7 meses de tratamento correto foram acompanhados prospectivamente. Masculino 19% VTE semanas Risco anual 13,7% Feminino 8,9%VTE semanas Risco anual 5,5% (p<0,001)

13 Risk Assessment of Recurrence in Patients With Unprovoked DeepVein Thrombosis or Pulmonary Embolism - The Vienna Prediction Model Estudo de coorte, prospectivo, acompanhando 929 pacientes com primeiro episódio de TEV idiopática por um período mediano de 43,3 meses Foram excluídos pacientes com trombofilia. Gênero, sítio da TEV e elevação do DD associaram a maior risco de recorrência. Eichinger S. Circulation. 2010;121:

14 Risk Factors for Recurrent VTE
Cancer Male gender Elevated D-dimer levels after discontinuing anticoagulation Overweight, obesity Risk Factors for Recurrent VTE Family history Low high-density lipoprotein cholesterol Failure to recanalize leg veins after anticoagulation for DVT Immobilization Symptomatic PE COPD Thrombophilia: anti-cardiolipin antibodies, proteinC or S deficiency N Engl J Med. 2004;350:2558. Chest.2007;131: Circulation. 2007;115: Arch Intern Med. 2008;168:1678 .

15 TEV anticoagulação Tempo de ACO encerrado
Manter ACO: risco de sangramento

16 Estudo PREVENT : pacientes portadores de TEV idiopático foram randomizados após completarem no mínimo três meses (média 6,5m) de anticoagulacão : placebo warfarin ( RNI entre 1,5 e 2,0 ) O tempo médio de anticoagulação após a randomização foi de 2,1 anos. Excluídos : neoplasia, sangramento digestivo, AVC hemorrágico, portadores de anticoagulante lúpico ou anticorpo antifosfolípide. “Este estudo R, DC, PC, demonstra que anticoagulacão de baixa intensidade com warfarin (RNI entre 1,5 e 2,0) resulta em significativa redução de recorrências de TEV. Este benefício ocorreu sem evidencias de aumento do risco de sangramento”. Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425.

17 Ridker PM N Engl J Med 2003;348: 1425 Kearon C N Engl J Med 2003;349: 631

18 “Major bleeding occurred in 20 patients assigned to dabigatran (1
“Major bleeding occurred in 20 patients assigned to dabigatran (1.6%) and in 24 patients assigned to warfarin (1.9%) (hazard ratio 0.82; 95% CI, 0.45 to 1.48), and any bleeding were observed in 205 patients assigned to dabigatran (16.1%) and 277 patients assigned to warfarin 21.9% (hazard ratio 0.71; 95% CI, 0.59 to 0.85)”. Schulman S. N Engl J Med.2009;361:2342.

19 “Major bleeding occurred in 13 patients in the dabigatran group (0
“Major bleeding occurred in 13 patients in the dabigatran group (0.9%) and 25 patients in the warfarin group (1.8%) (hazard ratio, 0.52; 95% CI, 0.27 to 1.02) Major or clinically relevant bleeding was less frequent with dabigatran (hazard ratio, 0.54; 95% CI, 0.41 to 0.71)..” Schulman S. N Engl J Med. 2013;368:709.

20 “Major bleeding was observed in 26 patients (1
“Major bleeding was observed in 26 patients (1.1%) in the rivaroxaban group and in 52 patients (2.2%) in the standard-therapy group (hazard ratio, 0.49; 95% CI, 0.31 to 0.79, P=0.003) .“ N Engl J Med 2012;366:

21 Propostas de duração da anticoagulação após TEV : ACCP guidelines
‡ Proper duration of therapy is unclear in first event with homozygous factor V Leiden, homocystinemia, deficiency of protein C or S,or multiple thrombophilias; and in recurrent events with reversible risk factors. Long-term anticoagulation is suggested in high risk thrombophilias (e.g., antithrombin deficiency, antiphospholipid syndrome).

22 Optimal Duration of Anticoagulation After Venous Thromboembolism
Samuel Z. Goldhaber. Circulation. 2011;123:664.

23 Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice?. Alan SG. JAMA 2003; 290 :265.

24 Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice?. Alan SG. JAMA 2003; 290 :265. Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425.

25 Jean-François Millet Vincent Van Gogh

26 Obrigado por sua atenção!
RENATO MACIEL