TRATAMENTO PARA METÁSTASE DE CÂNCER DE PRÓSTATA

Apresentação em tema: "TRATAMENTO PARA METÁSTASE DE CÂNCER DE PRÓSTATA"— Transcrição da apresentação:

1 TRATAMENTO PARA METÁSTASE DE CÂNCER DE PRÓSTATA
Caroline Del Castanhel Lucas H. Vieira Lucas V. Pazinato Marília P. Bonow

2 Câncer de próstata... 2ª neoplasia mais comum nos homens Previsão deste ano é de novos casos Adenocarcinoma é o tipo histológico responsável por mais de 95 por cento dos tumores malignos. O sistema TNM (tumor, linfonodos e metástase) é geralmente usado para estadiar homens com câncer de próstata e é importante para guiar na terapia inicial. O estadiamento T clínico é baseado nos resultados do toque retal, estudos de imagem, e biopsia guiada por ultrasom transretal.

3 Tumor não mais restrito ao órgão
Localmente avançado Tumor não mais restrito ao órgão T3A - extensão unilateral ou bilateral através da cápsula prostática T3B - inclui aqueles com invasão da vesícula seminal. Extensão localizada T4- Extensão para os tecidos adjacentes Esfíncter externo Reto Bexiga Músculo elevador do ânus -Parede pélvica 1 Tratamento possibilidade de cura controle da progressão local com diminuição da morbidade melhora da qualidade de vida 2 Metástase a distância Osso é o local mais comumente envolvido. Há também a possiblidade de disseminação para órgãos parenquimatosos com pulmão e fígado, lifonodos não regionais, e há casos registrados de metástase para pele.

4 Cirurgias conservadora - Radical
Localmente avançado Extensão localizada Metástase a distância Cirurgias conservadora - Radical Terapia de restrição hormonal (ADT) Radioterapia Braquiterapia Crioterapia Observação Cirurgia Terapia hormonal Terapia hormonal secundária Quimioterapia Radioterapia Imunoterapia Terapias de restrição hormonal (ADT) ↓ Terapia hormonal secundária *Terapia conservadora ou apenas observação – comorbidades graves ou com uma expectativa de vida limitada **

5 Cirurgia conservadora
Ressecção transuretral da próstata (RTUP) Prostatectomia simples Alívio a curto prazo dos sintomas do trato urinário inferior Idosos, pessoas com comorbidades substanciais ou uma expectativa de vida limitada. Controle local da doença prolongada é improvável. Estas abordagens não devem ser empregadas se o tratamento definitivo é o objetivo terapêutico.

6 Cirurgia radical Prostatectomia: via retropúbica, perineal, laparoscópica ou com auxílio de robôs Não existem evidências científicas que demonstrem superioridade de uma técnica Preocupações antigas: retirada incompleta do tumor, micrometástases ocultas presentes e cirurgia associada a morbidade significativa Hoje: controle do câncer por longa duração em cerca de metade dos casos e uma causa específica de sobrevivência de 15 anos em cerca de 80% dos pacientes.

7 Prostatectomia: via retropúbica
Vantagens: maior familiaridade com a via de acesso possibilidade de efetuar a linfadenectomia concomitante este acesso dispensa a utilização de instrumentos especiais e o longo treinamento que é necessário para efetuar a intervenção por via laparoscópica palpação e uma melhor decisão sobre a quantidade necessária a ser dissecada

8 Orquiectomia Orquiectomia bilateral é um procedimento relativamente simples, eficiente e de baixo custo Quando é necessário uma queda brusca da testosterona Após a cirurgia os níveis de testosterona caem rapidamente, isso é usualmente associado com a melhora das dores ósseas e outros sintomas. Impacto psicológico *Estes efeitos podem ser amenizados com a colocação de próteses testiculares ou com uma orquiectomia subcapsular, no qual a túnica albugínea e epidídimo permanecem intactos proporcionando um efeito cosmético.

9 Radioterapia Indicado em pacientes com tumor da próstata localmente avançado Complicações mais comuns: sintomas miccionais irritativos (disúria, urgência, polaciúria, noctúria) e proctite em 70% a 80%. Melhoram em média após dois meses Retenção urinária está associada a próstata de maior volume, sendo, às vezes, necessária ressecção endoscópica Disfunção erétil 24% dos pacientes submetidos à braquiterapia 40% em braquiterapia associada com radioterapia 45% em radioterapia isolada.

10 Radioterapia Braquiterapia Contra-Indicações relativas
Estágios iniciais e doença de baixo volume. Abordagem menos invasiva (comparada com cirurgia) Menor tempo de tratamento convalescença quando comparado à radioterapia externa. Contra-Indicações relativas RTU próstata prévia Expectativa de vida < 5 anos Próstata > 60 g Estreitamento anoretal Discrasia sanguínea Uropatia obstrutiva significativa Arco púbico Deformidades ósseas. Não existe trabalho que indique a superioridade da braquiterapia sobre outro tratamento para câncer de próstata localizado. As complicações são: retenção urinária aguda, incontinência urinária, cistite, estreitamento de uretra e proctite.

11 Radioterapia Novas técnicas Crioterapia
Radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT) Doses mais elevadas com um volume reduzido de irradiação em relação a bexiga e ao reto com relação a radioterapia externa convencional. Com altas doses de radiação é possível melhorar o resultado oncológico em homens, sendo então preferível a radioterapia convencional. Radioterapia de intensidade modulada é um aperfeiçoamento da conformada e pode criar uma distribuição de dose em torno de um objeto de volume irregular e complexo. Possui menos efeitos colaterais em doses mais elevadas do que a 3D-CRT Crioterapia Ainda não temos trabalhos com metodologia adequada e com seguimento de longo prazo que permitam que a crioterapia seja utilizada como terapia de primeira escolha

12 RADIOTERAPIA – Câncer Localmente Avançado
Maioria dos pacientes com câncer de próstata localmente avançado é tratada com radioterapia. Resultados similares à cirurgia, porém com uma morbidade menor. A dose de radioterapia aplicada tem correlação direta com o controle da doença. Doses mais altas  Melhores resultados Incidência de metástases linfonodais nos pacientes com câncer da próstata localmente avançado pode chegar a 40%.

13 QUIMIOTERAPIA Quimioterapia citotóxica era considerada pouco efetiva em homens com câncer de próstata castração- resistente Estudos iniciais apresentavam resposta de 10 a 20%, com sobrevida média menor que 12 meses Novos regimes -> bons resultados Benefícios clínicos a pacientes que não mais respondem às terapias hormonais, e cujo tumor está progredindo rapidamente.

14 - Mitoxantrone: Primeiro citotóxico aprovado
161 homens com câncer prostático metastático e resistente a castração Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas) + prednisona (10mg/dia) X Prednisona isolada Significativo alívio da dor. Não houve diferença significativa nos níveis de PSA e na sobrevivência geral Atualmente: utilidade como terapia de segunda linha para pacientes após o uso de docetaxel. Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end pointsJCO Jun 1, 1996:

15 Docetaxel: TAX-327: 1006 homens nunca antes submetidos a quimioterapia. Docetaxel (75mg/m2 a cada 3 semanas) Docetaxel (30mg/m2 semanalmente) Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas). Todos receberam também prednisona 5mg VO 2X/dia Permaneceram utilizando terapia de supressão gonadal (exceto anti-andrógenos)

16 Após 21 meses: docetaxel + prednisona apresentaram ↓ dor, melhor resposta do PSA e ↓ casos de neutropenia grave Docetaxel a cada 3 semanas apresentou a ↑ sobreviviência global, o que persistiu após 3,5 anos de seguimento Estabeleceu-se Docetaxel (75mg/m2 a cada 3 semanas) + prednisona (5mg 2X/dia) como tratamento padrão para homens com câncer de próstata castração-dependente Outras associações (estramustina; cacitriol; vinorelbine; capecitabina; epirubicin; carboplatin; paclitaxel) => resultados inferiores

17 Desenvolvido para pacientes com resistência ao docetaxel
- Cabazitaxel: Desenvolvido para pacientes com resistência ao docetaxel Estudo TROPIC: 755 homens que tiveram progressão da doença em uso de docetaxel Prednisona (10mg/dia) + Cabazitaxel (25mg/m2 a cada 3 semanas) Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas) ↑ da sobrevivência global no grupo tratado com Cabazitaxel (15,1 meses X 12,7 meses) Aprovado pelo FDA em Junho de > tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático hormônio-refratário, já previamente submetidos a tratamento com docetaxel. Journal of Clinical Oncology, 2010 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). Vol 28, No 15_suppl (May 20 Supplement), 2010: 4508 © 2010 American Society of Clinical Oncology

18 - Estramustine: Certa atuação isoladamente Avaliado em combinação com diversas drogas Apresentou aumento do risco de eventos tromboembólicos. Estudo de fase III com 777 homens com câncer de próstata castração-resistente: Estramustine (280mg VO 3X/dia por 5 dias) + Docetaxel (60mg/m2 a cada 3 semanas) + Varfarina e aspirina (profilaxia) Mitoxantrone (12mg/m2 a cada 3 semanas) + Prednisona (5mg 2X/dia continuamente)

19 Após 32 meses: Docetaxel + Estramustina ↑ sobrevida média e melhores níveis de PSA.
ENTRETANTO... anti-coagulação profilática não protegeu contra eventos tromboembólicos Sobrevivência similar a do docetaxel + prednisona, o qual é melhor tolerado.

20 IMUNOTERAPIA CaP apresenta diversos antígenos que podem servir de alvo para imunoterapias fosfatase prostática ácida PSA antígeno prostático específico de membrana (PSMA). Consiste de vacina preparada a partir de células mononucleares do próprio paciente -> recombinadas com proteínas -> estimula e direciona contra o câncer. Pacientes pouco sintomáticos ou assintomáticos, não submetidos à quimioterapia, com resistência a castração e em tumores de progressão lenta. Significativo aumento da sobrevida total quando comparado ao placebo, apresentando boa tolerabilidade e segurança.

21 O Sipuleucel-T (Provenge®) foi aprovado pelo FDA em Abril de 2010.

22 HORMÔNIOTERAPIA Orquiectomia
Agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) Antagonistas do GnRH Antiandrogênios Estrogênios Inibidores da enzima citocromo P450  Os andrógenos são importantes para o crescimento e a malignização do tecido prostático. Os testículos correspondem por 90-95% do total circulante de testosterona, sendo o restante produzido pelas supre-renais. Assim, as terapias de restrição hormonal (ADT) são o padrão no manejo inicial de pacientes com metástases prostáticas.

23 Agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH)
Atuam suprimindo a produção do hormônio luteinizante (LH), e consequentemente a síntese de andrógenos testiculares.  Fenômeno “flare” Leuprolide, Goserelin,Triptorelin, Buserelin* Antagonistas do GnRH Se ligam aos receptores GnRH das células produtoras de gonadotrofinas da hipófise. Evitam o fenômeno “flare” Degarelix

24 Antiandrogênios Se ligam a receptores androgênicos e inibem competitivamente sua interação com testosterona e diidrotestosterona. Flutamida, Bicalutamide, Nilutamide, Acetato de ciproterona Estrogênios Inibem a liberação de GnRH pelo hipotálamo, e, consequentemente reduzem a liberação hipofisária de LH e produção testicular de testosterona. Dietilbestrol  Toxicidade cardiovascular

25 Inibidores da enzima citocromo P450
Podem ser utilizados para impedir a síntese de androgênios pela glândula supra-renal, (responsáve po 5-10% da testosterona circulante Cetoconazol, Aminoglutetimida NOVAS ABORDAGENS HORMONAIS  Abiraterone Antagonista do receptor de andrógeno MDV3100