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Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.

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1 Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica

2 Síndromes coronarianas agudas Abordagem inicial Qual o tipo de placa? (Extratificação de risco) Tratamento Monitorização

3 Abordagem inicial DOR TORÁCICA SUSPEITA 10 Minutos ECG 5 DADOS (PA, FC, FR, SATO2, Ausculta pulmonar) 5 DADOS (PA, FC, FR, SATO2, Ausculta pulmonar) M.O.N.A.

4 Abordagem inicial DOR TORÁCICA SUSPEITA Característica da dor Piora com esforço Melhora com repouso ou nitrato Melhora com repouso ou nitrato

5 Abordagem inicial DOR TORÁCICA SUSPEITA Característica da dor Piora com esforço Melhora com repouso ou nitrato Melhora com repouso ou nitrato 3: Definitivamente anginosa 2: Provavelmente anginosa 1: Provavelmente não anginosa 0: Definitivamente não anginosa

6 Qual o tipo de placa?

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9 Qual a clínica destas placas?

10 Ruptura da placa Fissura da placa Trombose Microembolização Micro- infarto Disfunção VE  Reserva coronária Arritmias MICROEMBOLIZAÇÃO CORONÁRIA MICROEMBOLIZAÇÃO CORONÁRIA JACC 2000;36:22 Elevaçãodetroponinas

11 Qual o tipo de placa?

12 infra ST infra ST inversão de onda T inversão de onda T ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non- ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Qual o tipo de placa?

13 Valor Prognóstico do ECG de Admissão Nas SCA : GUSTO IIb (N = pts) Dias após a randomização Mortalidade (%) Dias após a randomização Mortalidade (%) 6 meses 30 dias JAMA 1999;281:707 Infra de ST Supra de ST Supra + Infra de ST Inversão de T Supra de ST Infra de ST Supra + Infra de ST

14 Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS) Acute Coronary Syndromes* 1.57 Million Hospital Admissions - ACS UA/NSTEMI † 1.24 million Admissions per year STEMI.33 million Admissions per year Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:

15 Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.

16 Sinais Vitais: FC = 110 bpm; PA = 150X100 mm Hg; RESP = 12; SATO2= 95% aa; Ausculta pulmonar sem congestão

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18 Ponto J s Desnivelamento do segmento ST = 4,5 mm

19 aVF inferiorIII inferiorV 3 anterior V 6 lateral aVL lateral II inferiorV 2 septalV 5 lateral aVRI lateralV 1 septalV 4 anterior

20  Morfina IV  Oxigênio a 4 L/min  Nitroglicerina ou Nitrato  Aspirina 160 a 325 mg Tratamento inicial

21  Morfina IV  Oxigênio a 4 L/min  Nitroglicerina ou Nitrato  Aspirina 160 a 325 mg  Como? 1 a 3 mg IV cada 5 min  Atenção! PAS< 90 mm Hg Infarto de VD Depressão da ventilação - DPOC Náusea e vômito (comum) Prurido ou broncoespasmo (incomum)

22 Tratamento inicial  Morfina IV  Oxigênio a 4 L/min  Nitroglicerina ou Nitrato  Aspirina 160 a 325 mg

23 Tratamento inicial  Morfina IV  Oxigênio a 4 L/min  Nitroglicerina ou Nitrato  Aspirina 160 a 325 mg  Como? SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 min IV: NTG  g/min aumentar 5-10  g cada 5-10 min  Atenção! PAS< 90 mm Hg Infarto VD Limitar queda da PAS 10 % se normotenso 30 % se hipertenso

24 Tratamento inicial  Morfina IV  Oxigênio a 4 L/min  Nitroglicerina ou Nitrato  Aspirina 160 a 325 mg  Como? 200 mg VO  Atenção! Alergia (única contra- indicação absoluta) Asma e úlcera péptica

25 Tratamento inicial  Clopidogrel  Β-Bloqueador e.v. Clopidogrel: 75 mg (4 cp em bolus) (1 cp/dia) Clopidogrel: 75 mg (4 cp em bolus) (1 cp/dia)

26 PlaceboClopidogrel LD 300 mg MD 75 mg P= Odds Ratio 0.64 (95% CI ) Clopidogrel better Placebo better n=1752n=1739 Sabatine N Eng J Med 2005;352: % Odds Reduction 36% Odds Reduction STEMI, Age Occluded Artery or Death/MI (%) CLARITY-TIMI 28 Endpoint primário: Artéria ocluída ou morte/infarto

27 Tratamento inicial  Clopidogrel  Β-Bloqueador e.v. B-Bloqueador e.v.: evitar B-Bloqueador e.v.: evitar

28 Restauração do fluxo coronariano ICP primária: Tratamento de escolha desde que laboratório/pessoal treinado disponível e que não tenha retardo maior que 120 minutos ou < 90 minutos nos casos com apresentação há menos de 2 horas Choque Contra-indicação a terapêutica fibrinolítica

29 Restauração do fluxo coronariano Fibrinolíticos – Streptoquinase – 1,5 milhão de Unidades em 60 minutos – Alteplase – 15 mg IV em bolus 0,75 mg/Kg IV em 30 minutos (max 50 mg) 0,50 mg/Kg IV em 60 minutos (max 35 mg) – Tenecteplase - < 60 Kg – 30 mg 60 a 69 Kg – 35 mg 70 a 79 Kg – 40 mg 80 a 89 Kg – 45 mg > 90 Kg - 50 mg Indicações: Elevação de ST > 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas ou BRE novo ou supostamente novo que esconda a elevação de ST – O tempo do início dos sintomas deve ser < 12 horas – Atenção para as contra-indicações absolutas e relativas

30 Contra-indicações aos trombolíticos Absolutas uAVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano uNeoplasia intracraniana uSangramento interno ativo (exceto menstruação) uSuspeita de dissecção de aorta Absolutas uAVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano uNeoplasia intracraniana uSangramento interno ativo (exceto menstruação) uSuspeita de dissecção de aorta Relativas uHAS > 180X110 mm Hg e não controlável uOutras patologias cerebrais uUso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) uTrauma recente (2-4 semanas) uRCP prolongada (> 10 min) e traumática uGrande cirurgia (< 3 semanas) uPunção vascular não compressível uSangramento interno recente (< 2-4 semanas) uEstreptoquinase nos últimos 2 anos uGravidez uÚlcera péptica ativa uHistória de HAS grave Relativas uHAS > 180X110 mm Hg e não controlável uOutras patologias cerebrais uUso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) uTrauma recente (2-4 semanas) uRCP prolongada (> 10 min) e traumática uGrande cirurgia (< 3 semanas) uPunção vascular não compressível uSangramento interno recente (< 2-4 semanas) uEstreptoquinase nos últimos 2 anos uGravidez uÚlcera péptica ativa uHistória de HAS grave

31 ICP primária

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34 Regra do 1/3

35 Restauração do fluxo coronariano SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) < 12 h > 12 h C/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVE INTERNAR NA U.C.I. CINE E ICP

36 Monitorização Sala de Urgência UCO Enfermaria 0h6h48h7d Evitar perda muscular Evitar perda muscular trombólise (química ou ACTP) trombólise (química ou ACTP) Evitar morte arrítmica Evitar morte arrítmica tratamento precoce tratamento precoce Evitar novo infarto no seguimento de 6 meses Evitar novo infarto no seguimento de 6 meses Tratamento precoce de fatores de risco Tratamento precoce de fatores de risco NITRATO AAS  -bloqueadores IECA HIPOLIPEMIANTES Clopidogrel

37 Tratamento atual do IAM DATASUS

38 ACC 2007

39 Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i- eca.

40 Sinais Vitais: FC = 100 bpm; PA = 120X80 mm Hg; RESP = 22; SATO2= 88% aa; Ausculta pulmonar E.C. em bases. Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i- eca.

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42 DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA REALIZAR ECG (12 derivações) SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) SCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO CINE E ICP INTERNAR NA U.C.I. < 12 h > 12 h C/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVE ADMISSÃO - história e ex.físico dirigidos com foco na elegibilidade para terapia de reperfusão - acesso venoso - oximetria de pulso - monitorização ECG

43  Morfina IV  Oxigênio a 4 L/min  Nitroglicerina ou Nitrato  Aspirina 160 a 325 mg Tratamento inicial

44 Alto riscoRisco intermediário Baixo risco HistóriaAgravamento dos sintomasIAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h.vascular ou periférica Idade> 75 anos.prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dorDor prolongada em repousoAngina de repouso > 20 min,Piora dos sintomas (> 20 min).resolvida, com probabilidadeInicio recente deDAC moderada a alta.Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. AchadosEdema pulmonar. clínicosPiora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECGAngina em repouso, comInversão de onda T> 0,2 mV.Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas deOndas Q patológicas.durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. MarcadoresBastante elevados (p.e.,Pouco elevados (p.e., TnT>Normais. de necroseTnT> 0,1 ng/mL).0,01, mas < 0,1 ng/mL). HistóriaAgravamento dos sintomasIAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h.vascular ou periférica Idade> 75 anos.prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dorDor prolongada em repousoAngina de repouso > 20 min,Piora dos sintomas (> 20 min).resolvida, com probabilidadeInicio recente deDAC moderada a alta.Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. AchadosEdema pulmonar. clínicosPiora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECGAngina em repouso, comInversão de onda T> 0,2 mV.Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas deOndas Q patológicas.durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. MarcadoresBastante elevados (p.e.,Pouco elevados (p.e., TnT>Normais. de necroseTnT> 0,1 ng/mL).0,01, mas < 0,1 ng/mL).

45 Alto riscoRisco intermediário Baixo risco HistóriaAgravamento dos sintomasIAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h.vascular ou periférica Idade> 75 anos.prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dorDor prolongada em repousoAngina de repouso > 20 min,Piora dos sintomas (> 20 min).resolvida, com probabilidadeInicio recente deDAC moderada a alta.Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. AchadosEdema pulmonar. clínicosPiora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECGAngina em repouso, comInversão de onda T> 0,2 mV.Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas deOndas Q patológicas.durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. MarcadoresBastante elevados (p.e.,Pouco elevados (p.e., TnT>Normais. de necroseTnT> 0,1 ng/mL).0,01, mas < 0,1 ng/mL). HistóriaAgravamento dos sintomasIAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h.vascular ou periférica Idade> 75 anos.prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dorDor prolongada em repousoAngina de repouso > 20 min,Piora dos sintomas (> 20 min).resolvida, com probabilidadeInicio recente deDAC moderada a alta.Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. AchadosEdema pulmonar. clínicosPiora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECGAngina em repouso, comInversão de onda T> 0,2 mV.Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas deOndas Q patológicas.durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. MarcadoresBastante elevados (p.e.,Pouco elevados (p.e., TnT>Normais. de necroseTnT> 0,1 ng/mL).0,01, mas < 0,1 ng/mL).

46 TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA - idade > 65 anos1 ( ) - acima de 3 fatores de risco para DAC1 ( ) - DAC conhecida (estenose > 50%)1 ( ) - uso de AAS nos últimos 7 dias1 ( ) - angina severa nas últimas 24 horas1 ( ) - aumento dos marcadores cardíacos1 ( ) - desvio de ST > 0,5 mm1 ( ) AVALIAÇÃO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES ≤ 2: baixo risco 3-4: médio risco 5-7: Alto risco ≤ 2: baixo risco 3-4: médio risco 5-7: Alto risco

47 TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA - idade > 65 anos1 ( ) - acima de 3 fatores de risco para DAC1 ( ) - DAC conhecida (estenose > 50%)1 ( ) - uso de AAS nos últimos 7 dias1 ( ) - angina severa nas últimas 24 horas1 ( ) - aumento dos marcadores cardíacos1 ( ) - desvio de ST > 0,5 mm1 ( ) AVALIAÇÃO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES ≤ 2: baixo risco 3-4: médio risco 5-7: Alto risco ≤ 2: baixo risco 3-4: médio risco 5-7: Alto risco

48 Marcadores de necrose miocárdicos

49 Medicação específica  Anti-isquêmicos  Anti-trombóticos

50 Medicação específica  Anti-isquêmicos  Anti-trombóticos  Nitratos  Morfina  B-bloqueadores  Bloqueadores de Cálcio  I-sistema R-A-A  Nitratos  Morfina  B-bloqueadores  Bloqueadores de Cálcio  I-sistema R-A-A

51 Medicação específica  Anti-isquêmicos  Anti-trombóticos  AAS  Clopidogrel  i-G IIbIIIa  heparina  AAS  Clopidogrel  i-G IIbIIIa  heparina

52 ExTRACT-TIMI 25: End Point morte ou IAM não-fatal UFH 12.0% 17% RRR 9.9% Enoxaparin Relative Risk 0.83 (95% CI, 0.77 to 0.90) P<.001 Days after Randomization Primary End Point (%)

53 Estratégia conservadora x invasiva precoce ACC/AHA 2007

54 Estratégia conservadora x invasiva precoce ACC/AHA 2007

55 Estratégia conservadora x invasiva precoce ACC/AHA 2007

56 Estratégia invasiva precoce

57 HistóriaAgravamento dos sintomasIAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h.vascular ou periférica Idade> 75 anos.prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dorDor prolongada em repousoAngina de repouso > 20 min,Piora dos sintomas (> 20 min).resolvida, com probabilidadeInicio recente deDAC moderada a alta.Curta duranção Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. AchadosEdema pulmonar. clínicosPiora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECGAngina em repouso, comInversão de onda T> 0,2 mV.Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas deOndas Q patológicas.durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. MarcadoresBastante elevados (p.e.,Pouco elevados (p.e., TnT>Normais. de necroseTnT> 0,1 ng/mL).0,01, mas < 0,1 ng/mL). HistóriaAgravamento dos sintomasIAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h.vascular ou periférica Idade> 75 anos.prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dorDor prolongada em repousoAngina de repouso > 20 min,Piora dos sintomas (> 20 min).resolvida, com probabilidadeInicio recente deDAC moderada a alta.Curta duranção Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. AchadosEdema pulmonar. clínicosPiora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECGAngina em repouso, comInversão de onda T> 0,2 mV.Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas deOndas Q patológicas.durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. MarcadoresBastante elevados (p.e.,Pouco elevados (p.e., TnT>Normais. de necroseTnT> 0,1 ng/mL).0,01, mas < 0,1 ng/mL). Alto riscoRisco intermediário Baixo risco

58    OBRIGADO


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