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Roberta Calheiros Ramos www.paulomargotto.com.br Brasília, 20/12/2010.

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1 Roberta Calheiros Ramos Brasília, 20/12/2010

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3  É essencial para a homeostasia do organismo  A manutenção quase constante da composição do ambiente interno, incluindo volume, tonicidade e distribuição dos líquidos corporais nos vários compartimentos é essencial à sobrevida MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago

4  É uma complicação em cerca de 5% das hospitalizações e até 30% das internações em unidade de terapia intensiva  A taxa de mortalidade nestes pacientes é 5 vezes maior do que nos pacientes sem IRA  Ocorre precocemente nos pacientes internados em UTI pediátricas, frequentemente na primeira semana da admissão MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago BRENNER, R.M., BRENNER, B.M. Distúrbios da função renal. In: BRAUNWALD, et al. (ed.). Harrison Medicina Interna, vol.II, 15ª ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, p

5  É importante e comumente utilizada nas investigações clínicas  Alternativa para minimizar a IRA com sua prevenção e diagnóstico precoce ROOS, J.F., et al. Diagnostic accuracy of cystatin C compared to serum creatinine for the estimation of renal dysfunction in adults and children – A meta-analysis. Clinical Biochemistry, v.40, p , Jan

6  É amplamente aceita como a melhor avaliação da função renal  Geralmente feita através de um marcador glomerular ROOS, J.F., et al. Diagnostic accuracy of cystatin C compared to serum creatinine for the estimation of renal dysfunction in adults and children – A meta-analysis. Clinical Biochemistry, v.40, p , Jan MADERO, M., SARNAK, M.J., STEVENS, L.A. Serum cystatin C as a marker of glomerular filtration rate. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, v.15, n.6, p , Nov

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8  Fornecer aos profissionais de saúde informações atuais sobre a Cistatina C a fim de melhorar o diagnóstico da IRA e evitar suas complicações.

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10  Revisão da literatura nacional e internacional utilizando o banco de dados MD consult.  Artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes escritos nas línguas inglesa e portuguesa.  Publicados nos últimos dez anos.  Delimitadores: 1) Cystatin C 2) children; 3) glomerular filtration rate.

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12  Em 1961, foi descrita pela 1ª vez em pacientes com proteinúria - post-gama globulina.  No ano seguinte, encontrou-se esta mesma proteína no plasma, urina, líquor, líquidos ascítico e pleural - g-trace. MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago PRATES, A.B., et al. Avaliação da Filtração Glomerular Através da Medida da Cistatina C Sérica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.29, n.1, p.48-55, Mar

13  Em 1968, descobriu-se uma proteína no ovo branco de galinha que inibia a ficina e a papaína – 1º indício de uma nova família de proteínas.  Porém, apenas em 1981, Barret usou pela primeira vez o termo Cistatina para descrever esta proteína. REED, C.H. Diagnostic applications of cystatin C. British Journal of Biomedical Science, v.57, p , 2000.

14  Em 1985, a Cistatina C foi sugerida como um novo marcador para a função renal.  demonstrando sua correlação com clearance de creatinina.  Apenas recentemente o seu uso na rotina laboratorial tem sido avaliado de forma sistemática. MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago

15  Todas as enzimas proteolíticas têm inibidores específicos para regular sua atividade.  As cistatinas são os inibidores das Cisteínas Proteases, que se não reguladas, podem levar a danos irreversíveis pela secreção aumentada ou autólise - Artrites, metástases, infecções e várias doenças degenerativas. REED, C.H. Diagnostic applications of cystatin C. British Journal of Biomedical Science, v.57, p , 2000.

16  Pertencentes a superfamília das Cistatinas, são subdivididos em 3 famílias e englobam 12 proteínas.  A Cistatina C pertence a família 2 da superfamília das cistatinas. MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago RPRATES, A.B., et al. Avaliação da Filtração Glomerular Através da Medida da Cistatina C Sérica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.29, n.1, p.48-55, Mar EED, C.H. Diagnostic applications of cystatin C. British Journal of Biomedical Science, v.57, p , 2000.

17 Família 1Família 2Família 3 IntracelularesExtracelulares e/ou transcelularesIntravasculares Cistatinas ACISTATINAS C Cininogênio de baixo peso molecular Cistatinas BCistatinas D Cininogênio de alto peso molecular Cistatinas E Cistatinas F Cistatinas G Cistatinas S Cistatinas SA Cistatinas SN Tabela 1- Superfamília das cistatinas Fonte: Clinical Biochemistry 38, 2005

18  A Cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular, com dáltons e constituída por 120 aminoácidos.  É uma proteína básica, não glicosilada. MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago BAGSHAW, S.M., GIBNEY, N. Conventional markers of kidney function. Critical Care Medicine, v.36, n.4, p.S , 2008.

19  É codificada pelo gene CST3, localizado no braço curto do cromossomo 20.  Encontrou-se a expressão do gene em todos tecidos investigados, embora em vários níveis.  É a única, entre as Cistatinas, produzida em todas as células nucleadas humanas. REED, C.H. Diagnostic applications of cystatin C. British Journal of Biomedical Science, v.57, p , 2000

20  A medida da TFG é a prova laboratorial mais utilizada na avaliação da função renal.  Administrar doses adequadas de medicações, definir prognóstico, interpretar sintomas de uremia e decidir a respeito do início de terapêutica renal substitutiva. KIRSZTAJN, G.M. Avaliação do ritmo de filtração glomerular. Jornal brasileiro de patologia e medicina laboratorial, v.43, n.4, p , Ago

21  A TFG é mensurada, em pesquisas, por diversos métodos, que utilizam marcadores exógenos, como a inulina, 51 Cr-EDTA, 99m Tc- DTPA, iodotalamato e ioexol.  Altos custos  Execução trabalhosa, como radioatividade de alguns e  Disponibilidade limitada MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago KIRSZTAJN, G.M. Avaliação do ritmo de filtração glomerular. Jornal brasileiro de patologia e medicina laboratorial, v.43, n.4, p , Ago

22  Características de um marcador ideal para ser usado na prática clínica  Taxa constante de produção  Hidrossolúvel  Sem ligação a proteínas  Livremente filtrado nos glomérulos  Sem secreção tubular  Sem reabsorção tubular  Sem metabolização ou eliminação extra-renal  Ensaios precisos e confiáveis  Ensaios rápidos, de baixo custo e amplamente disponíveis BAGSHAW, S.M., GIBNEY, N. Conventional markers of kidney function. Critical Care Medicine, v.36, n.4, p.S , 2008.

23  Tabela diferença da cistatina e creatinina MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago VARIÁVEISCISTATINA CCREATININA MASSA MUSCULARSem interferênciaDepende da massa muscular IDADESem variaçãoVariação significativa SEXOSem variaçãoVariável AMOSTRAApenas umaSoro, urina em determinado tempo (24h) ALIMENTAÇÃOSem interferênciaPode interferir FASE ANALÍTICAPoucos interferentes Vários interferentes

24  Após diversas tentativas de padronização, desenvolveu-se 2 métodos imunológicos  PETIA (particle-enhanced turbidimetric immunoassay) – baseado na turbimetria  PENIA (particle-enhanced nephelometric immunoassay) – baseado na nefelometria  Mais simples, acurados e rápidos  Requerem pequenas amostras e apresentam possibilidade de automatização MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago FILLER, G., et al. Cystatin C as a marker of GFR – history, indications, and future research. Clinical Biochemistry, v. 38, p.1-8, 2005

25  Assim como com a creatinina, equações precisam ser desenvolvidas e validadas para que a dosagem sérica de Cistatina C torne-se uma estimativa confiável da TFG.  Nenhuma das equações foi validada em uma população diferente da utilizada para desenvolvê-la. PRATES, A.B., et al. Avaliação da Filtração Glomerular Através da Medida da Cistatina C Sérica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.29, n.1, p.48-55, Mar ZAPPITELLI, M., et al. Derivation and Validation of Cystatin C–Based Prediction Equations for GFR in Children. American Journal of Kidney Diseases, v.48, n.2, p , Ago

26  O método PETIA produz valores de referência vinte e trinta por cento mais elevados que no PENIA, porém ainda não há um consenso PRATES, A.B., et al. Avaliação da Filtração Glomerular Através da Medida da Cistatina C Sérica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.29, n.1, p.48-55, Mar

27  A concentração sérica da Cistatina C mantém-se constante entre 1 e 50 anos aproximadamente  Em crianças, reflete a função renal independente da idade, sexo, altura, fatores pré-renais, doenças extra-renais ZAFFANELLO, M., FRANCHINI, M., FANOS, V. Is Serum Cystatin-C a Suitable Marker of Renal function in Children?. Annals of Clinical and Laboratory Science, v.37, n.3, p , 2007 FILLER, G., et al. Cystatin C as a marker of GFR – history, indications, and future research. Clinical Biochemistry, v. 38, p.1-8, 2005

28  Não há transferência transplacentária e seu valor no neonato é independente da idade gestacional ou nível de bilirrubinas  Seu alto valor ao nascimento justifica-se pela maturidade da função renal ocorrer de forma fisiológica no primeiro ano de vida  Ainda existem poucos estudos e com dados inconclusivos quanto à superioridade em relação à creatinina sérica

29  Apresentam as mesmas limitações da criança quanto à coleta urinária e pequena massa muscular  Apesar da já existirem equações modificadas baseadas na creatinina para resolver estes problemas, a maioria dos estudos com a Cistatina C se mostrou superior FILLER, G., et al. Cystatin C as a marker of GFR – history, indications, and future research. Clinical Biochemistry, v. 38, p.1-8, 2005 MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago. 2003

30  A avaliação da função renal em gestantes ainda permanece como um desafio, provavelmente secundário a um aumento na reserva renal neste período  a Cistatina C apresentou melhor desempenho em pacientes com DHEG FILLER, G., et al. Cystatin C as a marker of GFR – history, indications, and future research. Clinical Biochemistry, v. 38, p.1-8, 2005 MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago. 2003

31  Pacientes com cirrose avançada e redução da filtração glomerular podem apresentar valores séricos normais de creatinina, devido ao decréscimo da massa muscular e aumento da secreção tubular de creatinina  Estudos sugerem que a Cistatina C é melhor preditor da função renal nos pacientes FILLER, G., et al. Cystatin C as a marker of GFR – history, indications, and future research. Clinical Biochemistry, v. 38, p.1-8, 2005 MARTINS, T.R., et al. Cistatina C: um novo marcador para filtração glomerular comparada ao clearance de creatinina e a creatinina sérica. RBAC, v.35, n.4, p , Ago. 2003

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33  A Cistatina C é um marcador de taxa de filtração glomerular com um futuro promissor, em especial em crianças, devido às dificuldades inerentes a esta faixa etária na coleta de sangue e amostra de urina 24h.  Em UCIP, onde, já na admissão, as crianças apresentam IRA e DMOS, sua importância torna- se mais evidente, pois com diagnóstico e tratamento adequados há melhora na sobrevida.  Há necessidade da formulação de uma equação que possa ser validada e utilizada de forma ampla na prática clínica.

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