Ricardo Francisco Simoni – TSA/SBA Co-Instrutor CET Penido Burnier

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1 Ricardo Francisco Simoni – TSA/SBA Co-Instrutor CET Penido Burnier
Metabolismo Ricardo Francisco Simoni – TSA/SBA Co-Instrutor CET Penido Burnier

2 Metabolismo Equilíbrio Hidro-Eletrolítico Equilíbrio Ácido-Básico

3 Equilíbrio Hidroeletrolítico
Metabolismo da Água e Eletrólitos Regulação do Equilíbrio Hidroeletrolítico Alterações do Equilíbrio Hidroeletrolítico

4 Metabolismo da Água e Eletrólitos
Adulto 2000 – 3000 ml Urina 1000 – 2000 ml Perdas Insensíveis Fezes 200 ml Respiração 600 ml Evaporação 400 ml

5 Regulação do Equilíbrio Hidroeletrolítico
Aldosterona: reabsorção distal Na+ HAD: aumenta reabsorção distal de água aumenta reabsorção Na+ PNA: diminui reabsorção distal Na+ Angio II: altera ritmo filtração glomerular Simpático: aumenta liberação renina shunting corticomedular

6 Alterações do Equilíbrio Hidroeletrolítico
Alterações de Volume Alterações de Concentração Alterações de Composição

7 Alterações de Volume Compartimentos
Intravascular – Intersticial – Intracelular Avaliação das Alterações de Volume Exame clínico: FC, PA, débito urinário, PVC Reposição Cristalóide x Colóide

8 Compartimento dos Fluidos
% do Peso % da Água Volume (l) Intracelular 40 67 28 Extracelular Intersticial 15 25 10,5 Intravascular 5 8 3,5 TOTAL 60 100 42

9 Composição (mEq/l) Na+ 10 145 142 K+ 140 4 Ca++ < 1 3 Mg++ 50 2 Cl-
Intracelular Intravasc. Intersticial Na+ 10 145 142 K+ 140 4 Ca++ < 1 3 Mg++ 50 2 Cl- 105 110 HCO3- 24 28 PO4- 75 Prot. 16 7

10 Composição Fluidos Intravenosos
cal dextrose Na Cl K Ca Lact Osm SG 5% 50 253 SF 154 308 RL 130 109 4 3 28 273 H 310

11 Alterações de Concentração
Diminuição Concentração FEC Aumento Concentração FEC

12 Diminuição Concentração FEC
Excesso Água Corporal  Hiponatremia (Na+ < 130 mEq/l) Causas Sinais e Sintomas Tratamento - eliminação do excesso de água - elevar concentração sérica Na+

13 Causas de Hiponatremia
Diminuição Conteúdo Total de Na+ Renal - diuréticos - deficiência mineralocorticóides - nefropatias - diuréticos osmóticos Extrarenal - vômito - Diarréia Conteúdo Total de Na+ Normal - secreção inapropriada HAD - deficiência glicocorticóides - hipotireoidismo - induzida por droga Aumento Conteúdo Total de Na+ - ICC - cirrose - síndrome nefrótica

14 Sinais e Sintomas SCV - aumento PVC - bradicardia - aumento PA
- angina - alterações ECG - colapso cardio-vasc Na+ ECG SNC 120 - Alarga QRS Inquietação Confusão 115 -alarga QRS - Eleva ST náusea Semicoma 110 TV Fibrilação Convulsões Coma

15 Tratamento da Hiponatremia
Restrição hídrica Diuréticos Reposição Na+ déficit = ACT x (Na desejado – Na presente) Velocidade = 0,5 mEq/L/h Solução Salina = 154 mEq/l NaCl 20% = 3,42 mEq/ml Cuidado !  Mielose Pontina Central

16 Hiponatremia x Anestesia
Na+ > 130 mEq/l (eletivo) Na+ < 130 mEq/l  edema cerebral - diminuição CAM no intraoperatório - pós-operatório agitação confusão mental sonolência

17 Aumento Concentração FEC
Déficit água corporal  Hipernatremia ( Na+ > 145 mEq/l) Causas  sempre disfunção renal - perda água sem eletrólitos ( jejum, febre, D Insipidus) - excesso Na+ corporal Sinais e Sintomas: edema periférico Tratamento: - hidratação - diuréticos

18 Alterações de Composição
Distúrbios do Potássio Distúrbios do Cálcio Distúrbios do Fósforo Distúrbios do Magnésio

19 Distúrbios do Potássio
Hiperpotassemia Hipopotassemia

20 Hiperpotassemia K+ > 5,5 mEq/l Causas Sinais e Sintomas Tratamento

21 Causas de Hiperpotassemia
Pseudo-hiperpotassemia - hemólise - leucocitose/trombocitose Troca intercompartimental - acidose - hipertonicidade - exercício - succinilcolina - digoxina Diminuição excreção renal - falência renal - diminuição atividade mineralocorticóide (AIDS, inibidor ECA, ciclosporina, AINH) Aumento na ingesta

22 Sinais e Sintomas da Hiperpotassemia
Parestesias e fraqueza muscular ECG - onda T apiculada - prolongamento PR - alargamento QRS - extra-sístoles - fibrilação ventricular - bloqueios cardíacos GI: náuseas, vômitos, diarréia e dor abd

23 Tratamento da Hiperpotassemia
Reverter os efeitos da membrana - Cálcio (10-30 ml gluconato Ca++ IV, em 10 min) Transferir K+ para a célula - glicose e insulina (5-10 U insulina / g glicose) Remover K+ do organismo - diurético - resinas de troca - hemodiálise

24 Hiperpotassemia x Anestesia
Eletiva  cancelar ECG Succinil e SRL  contra-indicado Muita atenção para: acidose (resp/metab) Ventilação controlada (hiperventilação) Monitorar bloqueio neuromuscular (TOF)

25 Hipopotassemia K+ < 3,5 mEq/l Causas Sinais e Sintomas Tratamento

26 Causas de Hipopotassemia
Excesso perda renal - mineralocorticóide - diurese - alcalose metabólica crônica - antibióticos (gentamicina, anfot. B) - acidose tubular renal Perda gastrintestinal - vômitos - diarréia Redistribuição (FEC  FIC) - alcalose aguda - ingestão de bário - terapia insulínica - terapia vitamina B12 - hipotermia

27 Sinais e Sintomas da Hipopotassemia
Cardiovascular - arritmias (alarga QRS, depressão ST e onda T, onda U, bloq) - disfunção miocárdica Neuromuscular - fraqueza muscular - tetânia - rabdomielose - íleo Renal - poliúria - aumento produção amônia - aumento reabs. Bicarbonato Hormonal - diminuição secreção insulina - diminuição secr. Aldosterona Metabólico - balanço nitrogenado negativo - encefalopatia (pacientes hepatopatas)

28 Tratamento da Hipopotassemia
Procurar causa básica (distúrbio ácido-básico) Reposição - 1 amp KCl = 25 mEq - 0,5 mEq/Kg  > 0,6 mEq/l - velocidade = 20 mEq/h

29 Hipopotassemia x Anestesia
K+ = 3,0 – 3,5 sem alteração ECG não contraindica anestesia Pacientes c/ Digoxina  K+ > 4,0 mEq/l Intraoperatório - arritmia ventricular/atrial  KCl - não hiperventilar - reduzir dose bloqueador neuromuscular - usar TOF

30 Distúrbios do Cálcio Hipercalcemia Hipocalcemia
Regulação Ca++ extracelular 1) Paratormonio (PTH) - mobiliza Ca++ do osso - aumenta reabsorção Ca++ nos rins - acelera síntese 1,25 dihidroxicolecalciferol 2) Calcitonina - inibição reabsorçao óssea - aumenta secreção urinária Ca++ 3) Vitamina D - aumenta absorção Ca++ intestinal Hipercalcemia Hipocalcemia

31 Hipercalcemia Ca++ i > 1,3 mmol/l Causas Sinais e sintomas
Tratamento

32 Causas de Hipercalcemia
Hiperparatireoidismo Doença maligna Aumento ingesta vitamina D Doenças granulomatosas Imobilização Insuficiência adrenal Induzido por droga (diuréticos tiazídicos e lítio) Doença de Paget

33 Sinais e Sintomas de Hipercalcemia
Cardiovasculares - hipertensão - bloqueio - sensibilidade digitais Neuromusculares - fraqueza - atrofia - hiporreflexia - obnubilação - coma Urológicas - nefrolitíase - nefrocalcinose - disfunção tubular - poliúria Gastrintestinais - úlcera péptica - pancreatite - anorexia - náusea

34 Tratamento da Hipercalcemia
Correção causa subjacente Hidratação com solução salina Diuréticos de alça (monitorar K+ e Mg++) Calcitonina (nos casos de aumento da reabsorção óssea) Hidrocortisona (nos casos de intoxicação vitaminas A e D e tu linfáticos) Bloqueadores de canais de Ca++ (cardiotoxidade) Diálise (disfunção renal ou cardíaca)

35 Hipercalcemia x Anestesia
Eletivo  cancelar Hidratação + diuréticos mantidos Monitorizar PVC (hipovolemia) Monitorar K+ e Mg++ Resposta aos anestésicos imprevissível Ventilação controlada sobre AG

36 Hipocalcemia Ca++ i < 1 mmol/l Causas Sinais e sintomas Tratamento

37 Causas de Hipocalcemia
Hipoparatireoidismo Deficiência vitamina D Hiperfosfatemia Precipitação de cálcio (pancreatite, embolia gordurosa, rabdomielose, queimaduras, by-pass cardio pulmonar) Quelação do cálcio (tranfusão maciça)

38 Sinais e Sintomas de Hipocalcemia
Cardiovasculares - disrritmias - < sensib digitais - ECG: prolonga QT prolonga ST inverte T - falência cardíaca - Hipotensão Respiratórias - apnéia - espasmo laríngeo - broncoespasmo Neuromusculares - tetania - espasmo muscular - papiledema - convulsões - fadiga - fraqueza Psiquiátricas - ansiedade - demência - depressão - psicose

39 Tratamento da Hipocalcemia
Cloreto de Cálcio 10% 680 mmol/l – 15 mg/kg Gluconato de Cálcio 10% 225 mmol/l – 45 mg/ml

40 Hipocalcemia x Anestesia
Evitar alcalose (diminui Ca++) Evitar transfusão maciça e em rápida velocidade Evitar grandes volumes de albumina Potencialização efeito inotrópico negativo dos barbitúricos e dos inalatórios Monitorar BNM

41 Distúrbios do Fosfato Metabolismo do Fosfato
- 80% absorvido no intestino fino - vitamina D aumenta absorção - PTH aumenta excreção renal fósforo (inibe reabsorção tubular proximal) Hiperfosfatemia Hipofosfatemia

42 Hiperfosfatemia Fósforo > 4,5 mg/dl Causas Sinais e Sintomas
Tratamento

43 Causas de Hiperfosfatemia
Aumento ingesta de fósforo - abuso de laxantes Diminuição excreção de fósforo - insuficiência renal Lise celular maciça - quimioterapia para linfoma e leucemia

44 Sinais e Sintomes de Hiperfosfatemia
Hipocalcemia com acidose metabólica

45 Tratamento da Hiperfosfatemia
Antiácidos que se ligam ao fosfato (hidróxido de alumínio ou carbonato de alumínuo)

46 Hipofosfatemia Fósforo < 2,5 mg/dl Causas
- ingestão inadequada (def.vit D e antiácidos) - perda excessiva (vômitos, alcolismo, excesso PTH) - redistribuição (fase anabólica suporte nutricional, administração glicose) Sinais e Sintomas - grave depressão neuromuscular - diminuição contratilidade - anemia (deficiência 2-3 DPG) - disfunção leucocitária - disfunção SNC (depressão, ataxia, convulsões) Tratamento - correção de outros distúrbios (Ca, Mg e K) - reposição do íon lenta (se rápida  calcificação vascular e hipocalcemia) - Fosfato de sódio ou potássio (2-5 mg/kg)

47 Hipofosfatemia x Anestesia
Evitar hiperglicemia Evitar alcalose respiratória Monitorar BNM (TOF) Hipofosfatemia grave  ventilação mecânica no pós-operatório

48 Distúrbios do Magnésio
Metabolismo do Magnésio - trato gastrintestinal  absorção - osso  armazenamento - excreção  rins Sistema Ação SNC Depressão Vasodilatação cerebral Anticonvulsivante SN periférico Inibição pré-sináptica liberação Ach SCV Vasodilatação Taquicardia leve Inotropismo negativo Antiarrítmico (disrirmias ventriculares) S. Respiratório Broncodilatação GU Vasodilatação renal Diurético Tocolítico

49 Hipermagnessemia Mg++ > 2,5 mEq/l Causas
- mais comum iatrogênica (toxemia gravídica) - uso excessivo de antiácidos/laxantes - IRC Sinais e sintomas - depressão SNC (hiporreflexia, sedação e coma) - depressão cardiovascular e fraqueza muscular - parada cardíaca e/ou respiratória Tratamento - administração Ca++ - diurese forçada (carga hídrica e/ou diuréticos) - diálise (peritonial ou hemodiálise)

50 Hipermagnessemia x Anestesia
Potencializa BNM adespolarizantes Não prolonga ação succinilcolina Catéter vesical  débito urinário Potencializa efeito inotrópico negativo e a vasodilatação dos anestésicos

51 Hipomagnessemia Mg++ < 1,5 mEq/l Causas - alcoolismo
- síndromes disabsortivas - alimentação parenteral sem Mg++ - vômitos e diarréias prolongados Sinais e Sintomas - similar hipocalcemia - irritabilidade SNC (hiperreflexia, espasmos e convulsões) - irritabilidade cardíaca - potencializa arritmias induzidas por digital) Tratamento - sulfato de magnésio 1 g IV durante min - monitorar: PA, FC, reflexo patelar e DU

52 Hipomagnessemia x Anestesia
Corrigir outros distúrbio existentes (hipopotassemia, hipocalcemia, hipofosfatemia) Parada cardíaca HipoMg++Isolada: Eletiva  corrigir