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Metabolismo Ricardo Francisco Simoni – TSA/SBA Co-Instrutor CET Penido Burnier.

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1 Metabolismo Ricardo Francisco Simoni – TSA/SBA Co-Instrutor CET Penido Burnier

2 Metabolismo Equilíbrio Hidro-Eletrolítico Equilíbrio Hidro-Eletrolítico Equilíbrio Ácido-Básico Equilíbrio Ácido-Básico

3 Equilíbrio Hidroeletrolítico Metabolismo da Água e Eletrólitos Metabolismo da Água e Eletrólitos Regulação do Equilíbrio Hidroeletrolítico Regulação do Equilíbrio Hidroeletrolítico Alterações do Equilíbrio Hidroeletrolítico Alterações do Equilíbrio Hidroeletrolítico

4 Metabolismo da Água e Eletrólitos Adulto 2000 – 3000 ml Urina 1000 – 2000 ml Perdas Insensíveis Fezes Fezes 200 ml Respiração Respiração 600 ml Evaporação Evaporação 400 ml

5 Regulação do Equilíbrio Hidroeletrolítico Aldosterona: reabsorção distal Na + Aldosterona: reabsorção distal Na + HAD: aumenta reabsorção distal de água HAD: aumenta reabsorção distal de água aumenta reabsorção Na + aumenta reabsorção Na + PNA: diminui reabsorção distal Na + PNA: diminui reabsorção distal Na + Angio II: altera ritmo filtração glomerular Angio II: altera ritmo filtração glomerular Simpático: aumenta liberação renina Simpático: aumenta liberação renina shunting corticomedular shunting corticomedular aumenta reabsorção Na + aumenta reabsorção Na +

6 Alterações do Equilíbrio Hidroeletrolítico Alterações de Volume Alterações de Volume Alterações de Concentração Alterações de Concentração Alterações de Composição Alterações de Composição

7 Alterações de Volume Compartimentos Compartimentos Intravascular – Intersticial – Intracelular Avaliação das Alterações de Volume Avaliação das Alterações de Volume Exame clínico: FC, PA, débito urinário, PVC Reposição Reposição Cristalóide x Colóide

8 Compartimento dos Fluidos % do Peso % da Água Volume (l) Intracelular Extracelular Intersticial152510,5 Intravascular583,5 TOTAL

9 Composição (mEq/l) IntracelularIntravasc.Intersticial Na K+K+K+K Ca ++ < 1 33 Mg Cl HCO PO Prot.1672

10 Composição Fluidos Intravenosos caldextroseNaClKCaLactOsm SG 5% SF RL H

11 Alterações de Concentração Diminuição Concentração FEC Diminuição Concentração FEC Aumento Concentração FEC Aumento Concentração FEC

12 Diminuição Concentração FEC Excesso Água Corporal  Hiponatremia Excesso Água Corporal  Hiponatremia (Na + < 130 mEq/l) (Na + < 130 mEq/l) Causas Causas Sinais e Sintomas Sinais e Sintomas Tratamento Tratamento - eliminação do excesso de água - elevar concentração sérica Na +

13 Causas de Hiponatremia Diminuição Conteúdo Total de Na+ Diminuição Conteúdo Total de Na+Renal - diuréticos - deficiência mineralocorticóides - nefropatias - diuréticos osmóticos Extrarenal - vômito - Diarréia Conteúdo Total de Na + Normal Conteúdo Total de Na + Normal - secreção inapropriada HAD - deficiência glicocorticóides - hipotireoidismo - induzida por droga Aumento Conteúdo Total de Na + Aumento Conteúdo Total de Na + - ICC - cirrose - síndrome nefrótica

14 Sinais e Sintomas SCV SCV - aumento PVC - bradicardia - aumento PA - angina - alterações ECG - colapso cardio-vasc Na + ECGSNC Alarga QRS InquietaçãoConfusão 115 -alarga QRS - Eleva ST náuseaSemicoma TV - Fibrilação ConvulsõesComa

15 Tratamento da Hiponatremia Restrição hídrica Restrição hídrica Diuréticos Diuréticos Reposição Reposição Na + déficit = ACT x (Na desejado – Na presente) Velocidade = 0,5 mEq/L/h Solução Salina = 154 mEq/l NaCl 20% = 3,42 mEq/ml Cuidado !  Mielose Pontina Central Cuidado !  Mielose Pontina Central

16 Hiponatremia x Anestesia Na + > 130 mEq/l (eletivo) Na + > 130 mEq/l (eletivo) Na + < 130 mEq/l  edema cerebral Na + < 130 mEq/l  edema cerebral - diminuição CAM no intraoperatório - pós-operatório agitação confusão mental sonolência

17 Aumento Concentração FEC Déficit água corporal  Hipernatremia Déficit água corporal  Hipernatremia ( Na+ > 145 mEq/l) Causas  sempre disfunção renal Causas  sempre disfunção renal - perda água sem eletrólitos ( jejum, febre, D Insipidus) - excesso Na+ corporal Sinais e Sintomas: edema periférico Sinais e Sintomas: edema periférico Tratamento: Tratamento: - hidratação - diuréticos

18 Alterações de Composição Distúrbios do Potássio Distúrbios do Potássio Distúrbios do Cálcio Distúrbios do Cálcio Distúrbios do Fósforo Distúrbios do Fósforo Distúrbios do Magnésio Distúrbios do Magnésio

19 Distúrbios do Potássio Hiperpotassemia Hiperpotassemia Hipopotassemia Hipopotassemia

20 Hiperpotassemia K+ > 5,5 mEq/l K+ > 5,5 mEq/l Causas Causas Sinais e Sintomas Sinais e Sintomas Tratamento Tratamento

21 Causas de Hiperpotassemia Pseudo-hiperpotassemia Pseudo-hiperpotassemia - hemólise - leucocitose/trombocitose Troca intercompartimental Troca intercompartimental - acidose - hipertonicidade - exercício - succinilcolina - digoxina Diminuição excreção renal Diminuição excreção renal - falência renal - diminuição atividade mineralocorticóide (AIDS, inibidor ECA, ciclosporina, AINH) Aumento na ingesta Aumento na ingesta

22 Sinais e Sintomas da Hiperpotassemia Parestesias e fraqueza muscular Parestesias e fraqueza muscular ECG ECG - onda T apiculada - prolongamento PR - alargamento QRS - extra-sístoles - fibrilação ventricular - bloqueios cardíacos GI: náuseas, vômitos, diarréia e dor abd GI: náuseas, vômitos, diarréia e dor abd

23 Tratamento da Hiperpotassemia Reverter os efeitos da membrana Reverter os efeitos da membrana - Cálcio (10-30 ml gluconato Ca ++ IV, em 10 min) Transferir K + para a célula Transferir K + para a célula - glicose e insulina (5-10 U insulina / g glicose) Remover K + do organismo Remover K + do organismo - diurético - resinas de troca - hemodiálise

24 Hiperpotassemia x Anestesia Eletiva  cancelar Eletiva  cancelar ECG ECG Succinil e SRL  contra-indicado Succinil e SRL  contra-indicado Muita atenção para: acidose (resp/metab) Muita atenção para: acidose (resp/metab) Ventilação controlada (hiperventilação) Ventilação controlada (hiperventilação) Monitorar bloqueio neuromuscular (TOF) Monitorar bloqueio neuromuscular (TOF)

25 Hipopotassemia K+ < 3,5 mEq/l K+ < 3,5 mEq/l Causas Causas Sinais e Sintomas Sinais e Sintomas Tratamento Tratamento

26 Causas de Hipopotassemia Excesso perda renal Excesso perda renal - mineralocorticóide - diurese - alcalose metabólica crônica - antibióticos (gentamicina, anfot. B) - acidose tubular renal Perda gastrintestinal Perda gastrintestinal - vômitos - diarréia Redistribuição (FEC  FIC) Redistribuição (FEC  FIC) - alcalose aguda - ingestão de bário - terapia insulínica - terapia vitamina B 12 - hipotermia

27 Sinais e Sintomas da Hipopotassemia Cardiovascular Cardiovascular - arritmias (alarga QRS, depressão ST e onda T, onda U, bloq) - disfunção miocárdica Neuromuscular Neuromuscular - fraqueza muscular - tetânia - rabdomielose - íleo Renal Renal - poliúria - aumento produção amônia - aumento reabs. Bicarbonato Hormonal Hormonal - diminuição secreção insulina - diminuição secr. Aldosterona Metabólico Metabólico - balanço nitrogenado negativo - encefalopatia (pacientes hepatopatas)

28 Tratamento da Hipopotassemia Procurar causa básica (distúrbio ácido- básico) Procurar causa básica (distúrbio ácido- básico) Reposição Reposição - 1 amp KCl = 25 mEq - 0,5 mEq/Kg  > 0,6 mEq/l - velocidade = 20 mEq/h

29 Hipopotassemia x Anestesia K+ = 3,0 – 3,5 sem alteração ECG não contraindica anestesia K+ = 3,0 – 3,5 sem alteração ECG não contraindica anestesia Pacientes c/ Digoxina  K+ > 4,0 mEq/l Pacientes c/ Digoxina  K+ > 4,0 mEq/l Intraoperatório Intraoperatório - arritmia ventricular/atrial  KCl - não hiperventilar - reduzir dose bloqueador neuromuscular - usar TOF

30 Distúrbios do Cálcio Regulação Ca ++ extracelular Regulação Ca ++ extracelular 1) Paratormonio (PTH) - mobiliza Ca++ do osso - aumenta reabsorção Ca ++ nos rins - acelera síntese 1,25 dihidroxicolecalciferol 2) Calcitonina - inibição reabsorçao óssea - aumenta secreção urinária Ca ++ 3) Vitamina D - aumenta absorção Ca ++ intestinal Hipercalcemia Hipercalcemia Hipocalcemia Hipocalcemia

31 Hipercalcemia Ca ++ i > 1,3 mmol/l Ca ++ i > 1,3 mmol/l Causas Causas Sinais e sintomas Sinais e sintomas Tratamento Tratamento

32 Causas de Hipercalcemia Hiperparatireoidismo Hiperparatireoidismo Doença maligna Doença maligna Aumento ingesta vitamina D Aumento ingesta vitamina D Doenças granulomatosas Doenças granulomatosas Imobilização Imobilização Insuficiência adrenal Insuficiência adrenal Induzido por droga (diuréticos tiazídicos e lítio) Induzido por droga (diuréticos tiazídicos e lítio) Doença de Paget Doença de Paget

33 Sinais e Sintomas de Hipercalcemia Cardiovasculares Cardiovasculares - hipertensão - bloqueio - sensibilidade digitais Neuromusculares Neuromusculares - fraqueza - atrofia - hiporreflexia - obnubilação - coma Urológicas Urológicas - nefrolitíase - nefrocalcinose - disfunção tubular - poliúria Gastrintestinais Gastrintestinais - úlcera péptica - pancreatite - anorexia - náusea

34 Tratamento da Hipercalcemia Correção causa subjacente Correção causa subjacente Hidratação com solução salina Hidratação com solução salina Diuréticos de alça (monitorar K + e Mg ++ ) Diuréticos de alça (monitorar K + e Mg ++ ) Calcitonina (nos casos de aumento da reabsorção óssea) Calcitonina (nos casos de aumento da reabsorção óssea) Hidrocortisona (nos casos de intoxicação vitaminas A e D e tu linfáticos) Hidrocortisona (nos casos de intoxicação vitaminas A e D e tu linfáticos) Bloqueadores de canais de Ca ++ (cardiotoxidade) Bloqueadores de canais de Ca ++ (cardiotoxidade) Diálise (disfunção renal ou cardíaca) Diálise (disfunção renal ou cardíaca)

35 Hipercalcemia x Anestesia Eletivo  cancelar Eletivo  cancelar Hidratação + diuréticos mantidos Hidratação + diuréticos mantidos Monitorizar PVC (hipovolemia) Monitorizar PVC (hipovolemia) Monitorar K + e Mg ++ Monitorar K + e Mg ++ Resposta aos anestésicos imprevissível Resposta aos anestésicos imprevissível Ventilação controlada sobre AG Ventilação controlada sobre AG

36 Hipocalcemia Ca ++ i < 1 mmol/l Ca ++ i < 1 mmol/l Causas Causas Sinais e sintomas Sinais e sintomas Tratamento Tratamento

37 Causas de Hipocalcemia Hipoparatireoidismo Hipoparatireoidismo Deficiência vitamina D Deficiência vitamina D Hiperfosfatemia Hiperfosfatemia Precipitação de cálcio Precipitação de cálcio (pancreatite, embolia gordurosa, rabdomielose, queimaduras, by-pass cardio pulmonar) Quelação do cálcio Quelação do cálcio (tranfusão maciça)

38 Sinais e Sintomas de Hipocalcemia Cardiovasculares Cardiovasculares - disrritmias - < sensib digitais - ECG: prolonga QT prolonga ST prolonga ST inverte T inverte T - falência cardíaca - Hipotensão Respiratórias Respiratórias - apnéia - espasmo laríngeo - broncoespasmo Neuromusculares Neuromusculares - tetania - espasmo muscular - papiledema - convulsões - fadiga - fraqueza Psiquiátricas Psiquiátricas - ansiedade - demência - depressão - psicose

39 Tratamento da Hipocalcemia Cloreto de Cálcio 10% Cloreto de Cálcio 10% 680 mmol/l – 15 mg/kg Gluconato de Cálcio 10% Gluconato de Cálcio 10% 225 mmol/l – 45 mg/ml

40 Hipocalcemia x Anestesia Evitar alcalose (diminui Ca ++ ) Evitar alcalose (diminui Ca ++ ) Evitar transfusão maciça e em rápida velocidade Evitar transfusão maciça e em rápida velocidade Evitar grandes volumes de albumina Evitar grandes volumes de albumina Potencialização efeito inotrópico negativo dos barbitúricos e dos inalatórios Potencialização efeito inotrópico negativo dos barbitúricos e dos inalatórios Monitorar BNM Monitorar BNM

41 Distúrbios do Fosfato Metabolismo do Fosfato Metabolismo do Fosfato - 80% absorvido no intestino fino - vitamina D aumenta absorção - PTH aumenta excreção renal fósforo (inibe reabsorção tubular proximal) Hiperfosfatemia Hiperfosfatemia Hipofosfatemia Hipofosfatemia

42 Hiperfosfatemia Fósforo > 4,5 mg/dl Fósforo > 4,5 mg/dl Causas Causas Sinais e Sintomas Sinais e Sintomas Tratamento Tratamento

43 Causas de Hiperfosfatemia Aumento ingesta de fósforo Aumento ingesta de fósforo - abuso de laxantes Diminuição excreção de fósforo Diminuição excreção de fósforo - insuficiência renal Lise celular maciça Lise celular maciça - quimioterapia para linfoma e leucemia

44 Sinais e Sintomes de Hiperfosfatemia Hipocalcemia com acidose metabólica Hipocalcemia com acidose metabólica

45 Tratamento da Hiperfosfatemia Antiácidos que se ligam ao fosfato Antiácidos que se ligam ao fosfato (hidróxido de alumínio ou carbonato de alumínuo)

46 Hipofosfatemia Fósforo < 2,5 mg/dl Fósforo < 2,5 mg/dl Causas Causas - ingestão inadequada (def.vit D e antiácidos) - perda excessiva (vômitos, alcolismo, excesso PTH) - redistribuição (fase anabólica suporte nutricional, administração glicose) Sinais e Sintomas Sinais e Sintomas - grave depressão neuromuscular - diminuição contratilidade - anemia (deficiência 2-3 DPG) - disfunção leucocitária - disfunção SNC (depressão, ataxia, convulsões) Tratamento Tratamento - correção de outros distúrbios (Ca, Mg e K) - reposição do íon lenta (se rápida  calcificação vascular e hipocalcemia) - Fosfato de sódio ou potássio (2-5 mg/kg)

47 Hipofosfatemia x Anestesia Evitar hiperglicemia Evitar hiperglicemia Evitar alcalose respiratória Evitar alcalose respiratória Monitorar BNM (TOF) Monitorar BNM (TOF) Hipofosfatemia grave  ventilação mecânica no pós-operatório Hipofosfatemia grave  ventilação mecânica no pós-operatório

48 Distúrbios do Magnésio Metabolismo do Magnésio Metabolismo do Magnésio - trato gastrintestinal  absorção - osso  armazenamento - excreção  rins SistemaAção SNCDepressão Vasodilatação cerebral Anticonvulsivante SN periférico Inibição pré-sináptica liberação Ach SCVVasodilatação Taquicardia leve Inotropismo negativo Antiarrítmico (disrirmias ventriculares) S. Respiratório Broncodilatação GU Vasodilatação renal DiuréticoTocolítico

49 Hipermagnessemia Mg ++ > 2,5 mEq/l Mg ++ > 2,5 mEq/l Causas Causas - mais comum iatrogênica (toxemia gravídica) - uso excessivo de antiácidos/laxantes - IRC Sinais e sintomas Sinais e sintomas - depressão SNC (hiporreflexia, sedação e coma) - depressão cardiovascular e fraqueza muscular - parada cardíaca e/ou respiratória Tratamento Tratamento - administração Ca ++ - diurese forçada (carga hídrica e/ou diuréticos) - diálise (peritonial ou hemodiálise)

50 Hipermagnessemia x Anestesia Potencializa BNM adespolarizantes Potencializa BNM adespolarizantes Não prolonga ação succinilcolina Não prolonga ação succinilcolina Catéter vesical  débito urinário Catéter vesical  débito urinário Potencializa efeito inotrópico negativo e a vasodilatação dos anestésicos Potencializa efeito inotrópico negativo e a vasodilatação dos anestésicos

51 Hipomagnessemia Mg++ < 1,5 mEq/l Mg++ < 1,5 mEq/l Causas Causas - alcoolismo - síndromes disabsortivas - alimentação parenteral sem Mg++ - vômitos e diarréias prolongados Sinais e Sintomas Sinais e Sintomas - similar hipocalcemia - irritabilidade SNC (hiperreflexia, espasmos e convulsões) - irritabilidade cardíaca - potencializa arritmias induzidas por digital) Tratamento Tratamento - sulfato de magnésio 1 g IV durante min - monitorar: PA, FC, reflexo patelar e DU

52 Hipomagnessemia x Anestesia Corrigir outros distúrbio existentes Corrigir outros distúrbio existentes (hipopotassemia, hipocalcemia, hipofosfatemia) Parada cardíaca Parada cardíaca HipoMg ++ Isolada: Eletiva  corrigir HipoMg ++ Isolada: Eletiva  corrigir


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