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VMNI no pós operatório e em procedimentos Ricardo Goulart Rodrigues

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Apresentação em tema: "VMNI no pós operatório e em procedimentos Ricardo Goulart Rodrigues"— Transcrição da apresentação:

1 VMNI no pós operatório e em procedimentos Ricardo Goulart Rodrigues

2 Cenário Atual Cada ano são realizadas aprox. 234 milhões de cirurgias com anestesia geral ou raqui. Complicações pulmonares ocorrem em 9 -40% das cirurgias. Podem aumentar tempo de internação, morbidade, mortalidade e custos hospitalares. Importância de escores de fatores de risco para complicações pulmonares Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6): Hess D, et Al.. Respir Care 2013;58(6):

3 Alterações Pulmonares Variam de acordo com o tipo e tempo de cirurgia.Atelectasias  Shunt  Hipoxemia Disfunção dos mm respiratórios ( pp Diafragma) com queda da Capacidade Vital ( anestesia, manipulação) Redução dos volumes pulmonares ( indução, cir abd e torácica) TEP, Broncoespasmo, SIRS (CEC), Paralisia Nervo frênico, TRALI

4 Preditores de Complicações pulmonares Tipo de CirurgiaDuração da Cirurgia ( > 3-4h)ASA > 2 Obesidade Idade > 60 anos Jaber S et Al. Anesthesioloy. 2010;112: Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):

5 Index de Falência Respiratória em Pós Op. Arozullah AM et Al, Ann Surg 2000;232: Quanto maior pontuação, maior a chance de complicações pulmonares

6 Hipoxemia no POI Dor, disfunção diafragma, redução volumétrica. ATELECTASIAS ( Bases) SHUNT ( Alt V/Q) HIPOXEMIA Otimizar Analgesia Hidratação Suporte Ventilatório Mobilização Precoce

7 VNI Melhora na Ventilação e Oxigenação, prevenção de atelectasias e diminuição de trabalho respiratório. VNI Terapêutica : Tratar pacientes com Falência respiratória aguda. VNI Profilática: Prevenir a ocorrência de falência respiratória aguda ( pacientes com alto risco).

8 VNI no Pós Operatório Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6): Squadrone V, et Al. JAMA 2005; 293(5): Huerta S,et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358 Hess D, et Al.. Respir Care 2013;58(6): A maior dificuldade ainda é convencer o Cirurgião !

9 VNI no PO de Cirurgia Torácica

10 PO Cirurgia Torácica Complicações pulmonares : % cirurgiasDor, Sangramento, Redução Volumêtrica,paralisia frênica,Atelectasia  Shunt  Hipoxemia VNI se mostrou eficaz em melhorar atelectasias, oxigenação reduzir a taxa de IOT Preditores de fracasso: co-morbidades cardíacas, ausência de resposta precoce a VNI Auriant I, et Al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7): Lefebvre A, et Al. Intensive Care Med 2009;35(4):

11 Auriant I, et Al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7): Estudo randomizado prospectivo Objetivo: Comparar uso VNI ( nasal) x TTO convencional em IRA pós ressecçaõ pulmonar Grupos homogêmeos: VNI 24 pac x TC 24 pac Resultados: Diminuição da taxa de EOT e mortalidade no grupo VNI

12 VNI no PO de Cirurgia Cardíaca

13 PO Cirurgia Cardíaca Incidência de complicações pulmonares varia de 5- 30% CEC prolongada, Dor, Co morbidades, PNM, Atelectasias, By Pass cariovasc, Esternotomia,Transfusões. VNI mostrou eficácia em melhorar trocas gasosas, diminuição de atelectasia e IOT. Zarbock A, et Al Chest 2009;135:1252–1259 Pasquina P, et Al. Anesth Analg 2004;99:1001–1008 Cabrini L, et Al. HSR Proc Intensive Care Cardiov Anesth 2013;5(2)

14 Variáveis associadas com disfunção respiratória precoce no POI Pré-operatórias Idade > 75 anos IMC > 30 kg/m2 PAM pulmonar > 20 mmhg Albumina sérica ≤ 3,5g/dl Doença cerebrovascular Cirúrgicas Cirurgia de emergência CEC prolongada ( > 140’) Pós-operatórias Hematócrito < 30% PAM> 90mmhg Ìndice cardíaco < 3,0l/min/m2 Crit Care Med 1997; 25:1831-9

15 >CEC –> maior resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão endotelial ) >CEC –> maior resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão endotelial ) CEC e resposta inflamatória

16 Zarbock A, et Al Chest 2009;135:1252–1259 Cabrini L, et Al. HSR Proc Intensive Care Cardiov Anesth 2013;5(2)

17 VNI no PO de Cirurgia Abdominal

18 PO Cirurgia Abdominal Hipoxemia ocorre em 30-50% casos, com taxa de EOT de8-10%, prolongando tempo de internação e aumentando mortalidade Disfunção Diafragmática  redução de Capacidade Vital -> Atelectasia  Hipoxemia VNI melhora oxigenação, diminui taxa de IOT e tempo de internação em UTI Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5): Conti G,et Al. Respir Care :1463–1471

19 Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5): Objetivo: Determinar a efetividade da VNI (CPAP) 105 pac X TC 104pac em prevenir necessidade de IOT na IRA pós Cirurg Abd Eletiva. Design: Estudo clínico, randomizado e controlado Desfecho 1º: Incidência de IOT 2º: Tempo de internação na UTI e Hospitalar, incidência de PNM e Mortalidade

20 Incidência de IOT Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):

21 Resultados Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5): Conclusão: VNI pode diminuir a taxa de IOT e outras complicações graves na amostra estudada.

22 VNI no PO de Cirurgia Bariátrica

23 POI Bariátrica A IRA é complicação frequente em POI bariátrica associada a aumento de marbi mortalidade Síndrome Restritiva: Diminuição da Complacência Pulmonar e aumento da Pressão Intra Abdominal A atelectasia pulmonar é a principal causa desses efeitos negativos, podendo ocorrer em 85 a 90% dos indivíduos adultos obesos nos primeiros minutos após a indução anestésica Huerta S, et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358 Eichenberger A, et Al. Anesth Analg. 2002;95(6):

24 Distúrbios Respiratórios  Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS).  Síndrome da Hipoventilação do Obeso (SHO).  Associação com Asma e HRB. (Dhabuwala Obes Surg 2000)

25 Distúrbios respiratórios  Drive e padrão respiratório alterados  Aumento do trabalho respiratório  Intolerância ao exercício  Distúrbio do sono  Aumento do risco de tromboembolismo  Aumento do risco de broncoaspiração  Aumento do risco da anestesia e complicações respiratórias perioperatórias

26 Alterações Funcionais na Obesidade  Redução da Complacência Pulmonar - Efeito mecânico direto pela distribuição da gordura - Posição diafragmática anormal (  Pressão Intra Abd.) ( nl= 5 -7 mmHg obeso= mmHg )  Redução da Capacidade Residual Funcional e Capacidade Pulmonar Total (CRT)  Aumento do trabalho respiratórioo  Resistência da parede torácica aumentada  Resistência das vias aéreas aumentada  “Obstrução” de vias aéreas superiores  Necessidade de altos volumes minuto: PaCO2   Hipoxemia prévia Pelosi P et al. Anesth Analg 87: , Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,1983. Síndrome Restritiva

27 Vias aéreas superiores do paciente obeso e com SAOS Aylin Yucel, Am J Neuroradiol, 2005 Inspiração

28 Vias aéreas superiores do paciente obeso e com SAOS Aylin Yucel, Am J Neuroradiol, 2005 InspiraçãoExpiração

29 Atelectasias Eichenberger AS,et Al. Anesth Analg 2002;95:1788–92

30 Efeitos da PEEP Pelosi P et al. Anesth Analg 87: , 1998 Não obesoObeso PEEP ZEEP PEEP ZEEP Obesidade diminui a complacência respiratória (pacientes intubados, anestesiados ) Efeito atenuado ou revertido pela aplicação de 10cmH 2 O de PEEP

31 Concluindo A utilização da VNI no POI melhora Oxigenação, diminui atelectasia e tempo de internação na UTI e Hospitalar Não foi constatado aumento de incidência de fístulas ou deiscência de anastomose. A utilização de CPAP restaura a CRF aos níveis pré-operatório, melhorando a oxigenação após a cirurgia Utilização de VNI com 2 níveis de pressão durante o POI aumentam a CVF, Sat Arterial e troca gasosa qdo comparado a Oxigênioterapia Eichenberger A, et Al. Anesth Analg. 2002;95(6): Huerta S, et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358 Jaber S, et Al. Chest 2005;128; Gaszynski T; et Al; Obesity Surgery, ,

32 VNI e Broncoscopia

33 VNI durante Broncoscopia

34 O que precisamos para uma VNI de sucesso Equipe treinada e motivada Interface adequada Ventilador apropriado Monitorização Tenho que fazer isso dar certo… Paciente alerta, cooperativo Compatibilidade

35 Destaques Se utilizada corretamente, não causa deiscência de anastomose ou aumento de fístulas. A maior dificuldade ainda é convencer o cirurgião !. VNI pode melhorar a Ventilação e Oxigenação, prevenção de atelectasias e diminuir o trabalho respiratório. As complicações pulmonares no POI Podem aumentar tempo de internação, morbidade, mortalidade e custos hospitalares

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