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AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA RENAL AGUDA Se restringe ou não? Cristina Martins Clínicas de Doenças Renais Fundação Pró-Renal NutroClínica - Curitiba.

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1 AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA RENAL AGUDA Se restringe ou não? Cristina Martins Clínicas de Doenças Renais Fundação Pró-Renal NutroClínica - Curitiba

2 DefiniçãoCaracterísticas INJÚRIA RENAL AGUDA* Perda abrupta e reversível da função renal Perda abrupta e reversível da função renal Acúmulo de metabólitos Acúmulo de metabólitos Alterações eletrolíticas Alterações eletrolíticas Sobrecarga hídrica Sobrecarga hídrica Desequilíbrio ácido- básico Desequilíbrio ácido- básico Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica* DOENÇA RENAL CRÔNICA *Insuficiência: TFG<15ml/min Perda lenta e irreversível da função renal Perda lenta e irreversível da função renal Modalidades

3 Injúria Renal Aguda Tipo de Paciente Sem Hipercatabolismo Com Hipercatabolismo

4 Kopple, J. JPEN, 20, IRA - Mortalidade % Obstétricos MedicalSettings Pós-operatório com ou sem trauma severo Choque séptico + IRA + Trato GI não-funcionante

5 Alta mortalidade + população heterogênea Alta mortalidade + população heterogênea Avaliação do estado nutricional: difícil Avaliação do estado nutricional: difícil Poucos estudos prospectivos e controlados Poucos estudos prospectivos e controlados Demanda nutricional ainda não bem conhecida Demanda nutricional ainda não bem conhecida Quantidade de proteína de estudos prévios (anos 70) não adequada para os padrões atuais Quantidade de proteína de estudos prévios (anos 70) não adequada para os padrões atuais Apesar da terapia nutricional, difícil alcançar BN+ em pacientes graves Apesar da terapia nutricional, difícil alcançar BN+ em pacientes graves IRA e Nutrição Dificuldades

6 IRA – Recomendações Nutricionais Dependem: Fase da IRA Fase da IRA Condições Clínicas Co-existentes: Grau de Catabolismo Condições Clínicas Co-existentes: Grau de Catabolismo Tipo e Freqüência da Terapia de Reposição Renal Tipo e Freqüência da Terapia de Reposição Renal

7 Injúria Renal Aguda HIPERCATABOLISMO HIPERCATABOLISMO  Condição de estresse  Feridas (queimaduras, cirurgias e outros)  Sangramento GI  Fístulas de alto débito  Procedimentos cirúrgicos/problemas clínicos associados  Infecção  Acidose metabólica  Resposta inflamatória PROCEDIMENTO DIALÍTICO PROCEDIMENTO DIALÍTICO Perdas de aminoácidos, proteínas e vitaminas Perdas de aminoácidos, proteínas e vitaminas

8 IRA - Indicação de Diálise Anúria/Oligúria Anúria/Oligúria Hipercatabolismo Hipercatabolismo Uréia sérica >200 mg/dl Uréia sérica >200 mg/dl Creatinina sérica >10 mg/dl Creatinina sérica >10 mg/dl Sobrecarga hídrica ou edema pulmonar Sobrecarga hídrica ou edema pulmonar Acidose metabólica severa Acidose metabólica severa Mandal et al, Drugs, 44, 1992

9 GASTO INGESTÃO Injúria Renal Aguda Demanda Calórica Balanço Negativo Deficiência na cicatrização Deficiência na cicatrização Perda de massa magra e força muscular Perda de massa magra e força muscular Retardo no desmame do respirador Retardo no desmame do respirador

10 INGESTÃO GASTO Balanço Negativo Aumento na produção de CO 2 Aumento na produção de CO 2 Retardo no desmame do respirador Retardo no desmame do respirador Promoção de esteatose hepática Promoção de esteatose hepática Aumento da glicemia Aumento da glicemia Aumento do catabolismo proteico no estresse (grande quantidade de CHO + insulina exógena) Aumento do catabolismo proteico no estresse (grande quantidade de CHO + insulina exógena) Veech et al, Am J Clin Nutr, 44, 1986 Berne et al, J Clin Invest, 84, 1989 Macias et al, JPEN, 20, 1996 Injúria Renal Aguda Demanda Calórica

11 MOF + respirador sem IRA (n=11) MOF + respirador com IRA (n=11) Homens/Mulheres Idade (anos) Perda de peso (%) Dias no respirador GER (Kcal/kg/dia) 7/4 62±12 7±425±1131,8±4,18/3 67±11 6±429±1027,2±2,9* * p<0,01 Soop et al, Clin Nephrol, 31, 1989

12 Injúria Renal Aguda Demanda Calórica Rins: ~8% do GET Rins: ~8% do GET Monson & Mehta. J. Renal Nutr., 4, 1994 Monson & Mehta. J. Renal Nutr., 4, 1994 Druml, Nephrol Dial Transpl, 9(supl 4), 1994 Druml, Nephrol Dial Transpl, 9(supl 4), 1994 GE: varia de acordo com a condição associada, e de dia para dia GE: varia de acordo com a condição associada, e de dia para dia CalorimetriaCalorimetria Hipercatabolismo moderado: kcal/kg/dia Hipercatabolismo moderado: kcal/kg/dia Hipercatabolismo grave: *8-18 kcal/kg/dia Hipercatabolismo grave: *8-18 kcal/kg/dia

13 Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas Comparação dos parâmetros nutricionais baseado nos níveis de fornecimento de proteínas < 1g/kg/d ≥ 1g/kg n1717 Proteína (g/kg/d) 0,7±0,2 1,3±0,2* Kcal/kg/dia24±832±9* UNA (gN/d) 12,9±4,613,8±4,7 PCRn (g/kg/d) 1,4±0,41,6±0,5 Déficit de N (gN/d) -8,4±4,9-3,5±4,2* Pacientes em BN + 05 * p<0,001 Macias et al. JPEN, 20, 1996.

14 Comparação do BN nos pacientes recebendo ≥1g/kg Pacientes em BN - Pacientes em BN + n125 BN (gN/d) -5,6±2,8 +1,6±1,9* UNA (gN/d) 16,1±3,28,4±2,3* PCRn (g/kg/d) 1,8±0,31,0±0,2* PTN (g/kg/d) 1,2±0,21,3±0,1 Kcal/kg/d34,8±8,326,2±7,4 Kcal NP:g N 170±33132±37 *p<0,001 Macias et al. JPEN, 20, Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas

15 USO DE AAS ESSENCIAIS EXCLUSIVOS + DIETA HIPOPROTEICA (0,5g/kg/dia) COM HIPERCATABOLISMO: Anormalidades no padrão de aa plasmáticos Anormalidades no padrão de aa plasmáticos Hiperamonemia, acidemia, coma e morte Hiperamonemia, acidemia, coma e morte Laidlaw et al, Am J Clin Nutr, 46, 1987 Kopple, JPEN, 20, 1996 Motil et al, JPEN, 4, 1980 Nakasaki et al, JPEN, 17, 1993

16 Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas Arginina, ornitina e citrulina: necessários para desintoxicação da amônia via ciclo da uréia Arginina, ornitina e citrulina: necessários para desintoxicação da amônia via ciclo da uréia Aminoácidos condicionalmente essenciais Aminoácidos condicionalmente essenciais Histidina Histidina Arginina Arginina Tirosina Tirosina Cisteína Cisteína Serina Serina Druml, Nephrol Dial Transpl, 9, 1994 Druml et al, Am J Clin Nutr, 60, 1994 Kopple, JPEN, 20, 1996

17 Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas Creatinina sérica - além da IR, depende de: Idade, gênero, raça, massa muscular (estado nutricional), ingestão proteica e estado de hidratação Maior creatinina sérica antes de iniciar TRRC, melhor sobrevida. N=134 graves e anúricos (~54% em sepse) Cerdá et al, Nephrol Dial Transpl, 22, 2007 Melhor condição nutricional e de ingestão protéica ou menor sobrecarga hídrica?

18 Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas Existe indicação para dieta hipoprotéica (0,4-0,5 g/kg) e com aa essenciais exclusivos? Existe indicação para dieta hipoprotéica (0,4-0,5 g/kg) e com aa essenciais exclusivos? Pacientes bem nutridos Pacientes bem nutridos Sem hipercatabolismo grave Sem hipercatabolismo grave Aporte calórico suficiente (~35 kcal/kg) Aporte calórico suficiente (~35 kcal/kg) Sem necessidade de diálise (sem uremia grave e com alguma função renal) Sem necessidade de diálise (sem uremia grave e com alguma função renal) Tempo menor que 2 semanas Tempo menor que 2 semanas Molina e Riella, Crit Care Med, 11, 1995 Kopple, JPEN, 20, 1996 Compher et al, Surg Clin North Am, 71, 1991

19 Injúria Renal Aguda Proteínas e Aminoácidos Conclusão Sem hipercatabolismo Sem hipercatabolismo 0,6 a 1,0 g/kg/dia (pode ser aminoácidos essenciais exclusivos dentro dos critérios seguros) *aporte calórico de ~35kcal/kg/dia Estresse moderado Estresse moderado 0,8 a 1,2 g/kg/dia *25-28 kcal/kg/dia Estresse severo Estresse severo 1,5 a 1,8 g/kg/dia (~100 kcal NP:gN) *8-18 kcal/kg/dia


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