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Cardiopatia Isquêmica Conceito, Fisiopatologia e Avaliação Clínica Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho 2011.

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1 Cardiopatia Isquêmica Conceito, Fisiopatologia e Avaliação Clínica Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho 2011

2 Declaro NÃO APRESENTAR qualquer conflito de interesse

3 Introdução É caracterizada por anormalidades funcionais ou estruturais das artérias coronárias, resultando em diminuição da oferta de oxigênio para o miocárdio É a doença que mais consome recursos na área de saúde

4 Introdução O principal mecanismo patogênico é a obstrução arterial causada por uma placa aterosclerótica

5 Curr Probl Cardiol, August 2010

6 Isquemia miocárdica É o desequilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio A redução da oferta ocorre por dois mecanismos Redução do fluxo Redução do conteúdo arterial de oxigênio

7 Isquemia miocárdica Atlas Netter – Anatomia do Coração – 2000

8 Isquemia miocárdica Elevação do consumo de oxigênio Taquicardia - ansiedade, febre, dor e insuficiência cardíaca Aumento da Contratilidade - exercício, efeito de drogas vasoativas e descarga adrenérgica Elevação da pressão intraventricular - hipertrofia ventricular, sobrecarga de volume e complacência reduzida

9 Isquemia miocárdica Pode manifestar-se de diferentes formas Insidiosa Aguda

10 Isquemia miocárdica Insidiosa Síndromes coronárias crônicas e estáveis Lesões ateroscleróticas geram obstruções significativas ao fluxo arterial limitando a oferta de oxigênio em valores fixos Com o aumento da demanda, por exemplo, durante exercícios físicos, a oferta torna-se insuficiente, gerando isquemia

11 Isquemia miocárdica Insidiosa A angina estável se constitui na principal forma de manifestação clínica Isquemia silenciosa Cardiopatia isquêmica

12 Isquemia miocárdica Aguda Síndromes coronárias instáveis a redução do fluxo é abrupta e a isquemia ocorre em situação de baixa demanda - repouso Fissura ou rotura da superfície fibrosa da placa aterosclerótica Ativação e Agregação Plaquetária Ativação do Sistema Intrínseco da Coagulação Trombo Oclusivo Não Oclusivo

13 Isquemia miocárdica Harrisons Principles of Internal Medicine – 16ª Ed

14 Isquemia miocárdica O músculo cardíaco tem metabolismo predominantemente aeróbico, com elevada extração de oxigênio e baixa margem de reserva Provoca redução da redução de metabólitos e elevação de fosfatos inorgânicos

15 Isquemia miocárdica O consumo de oxigênio no estado contrátil varia de 8 a 15 ml/min/100 gramas (MVO²) Em repouso 1.5 ml/min/100 gramas

16 Isquemia miocárdica Não há estoques de oxigênio em quantidades que possam suprir a diminuição da oferta Ocasiona redução da sensibilidade de miofilamentos ao cálcio

17 Isquemia miocárdica alterações Independente do mecanismo da isquemia se ocasionada por redução da oferta ou elevação da demanda, determina alterações metabólicas, elétricas e de contratilidade no miocárdico

18 Isquemia miocárdica A isquemia (do grego ischo = deter e haima = sangue) decorre da deficiência de oxigênio do miócito Disfunção miocárdica sem sofrimento ou lesão permanente A duração da isquemia é um fator decisivo na magnitude dos efeitos anatomopatológicos no miocárdio

19 Isquemia miocárdica Quanto a extensão, a isquemia pode envolver toda parede miocárdica transmural ou somente a região subendocárdica Em relação a topografia pode comprometer diferentes regiões do miocárdio – inferior, lateral ou outra áreas

20 Isquemia miocárdica European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995

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22 Etiologia Doença coronária aterosclerótica Principal Doença coronária não aterosclerótica Espasmo Anomalias Adquirida Trauma Embolia Vasculite Sífilis Hereditárias Funcionais

23 Caracterização clínica O diagnóstico pode ser difícil, já que existem outras situações que também causam dor torácica Considerando os diversos diagnósticos possíveis, as formas de apresentação e os diferentes estágios de gravidade a abordagem deve ser feita em etapas

24 Caracterização clínica Etapas de abordagem Classificação da dor torácica Estimativa de probabilidade de doença Apresentação clínica Graduação da angina Avaliação das condições que podem causar ou exacerbar a isquemia Estratificação de risco de eventos cardiovasculares

25 Classificação clínica Isquemia silenciosa Angina estável Síndrome coronária aguda Angina instável Infarto do miocárdio sem supra desnível do segmento ST Infarto do miocárdio com supra desnível do segmento ST

26 Classificação clínica Isquemia silenciosa Parcela de pacientes com doença coronária não apresentam angina (diabetes e hipertensão) Classificação Tipo I: totalmente assintomáticos Tipo II: assintomáticos após IAM Tipo III: episódios de isquemia silenciosa e episódios de angina (mais comum)

27 Classificação clínica Isquemia silenciosa Peter Cohn – Situação onde ocorrem alterações da perfusão, função ou atividade elétrica do miocárdio, na ausência de dor precordial ou dos equivalentes isquêmicos Em cerca de 80% dos pacientes, antes da isquemia, ocorre aumento da frequência cardíaca

28 Classificação clínica Isquemia silenciosa O mecanismo fisiopatológico não está totalmente esclarecido Neuropatia autonômica Alteração na sensibilidade dolorosa Elevação das endorfinas endógenas Disfunção do córtex cerebral

29 Classificação clínica Angina estável Desconforto no tórax, mandíbula, dorso ou braço, desencadeada por esforço ou estresse emocional, aliviada com o repouso ou nitroglicerina sublingual 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina Circulation December 4, 2007

30 Classificação clínica É usualmente associada com doença de vasos epicárdicos, mas pode ocorrer em pacientes com doença cardíaca valvar, miocardiopatia hipertrófica ou hipertensão arterial não controlada 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina Circulation December 4, 2007

31 Classificação clínica Angina estável O Início pode ser súbito ou desencadeado por esforço ou ainda emoção, sendo o tipo mais descrito – aperto, peso, pressão ou queimação A localização habitual é retroesternal ou precordial e abrange todo o precórdio

32 Classificação clínica Angina estável Intensidade variável Irradiação para mandíbula, pescoço e face interna do MSE Duração de 2 a 10 minutos Manifestações relacionadas ao SNC Gravidade maior

33 Classificação clínica Angina estável Pode manifestar-se como equivalente anginoso (ofegância, dispnéia, arritmias), em especial em idosos, diabéticos, mulheres e pacientes revascularizados

34 Classificação clínica Angina estável Exame físico Habitualmente é normal, e deve ser realizado minuciosamente – diagnóstico diferencial

35 Classificação clínica Angina estável Exame físico O exame realizado no momento da dor pode evidenciar: Quarta bulha Terceira bulha Sopro para-esternal ou mitral Congestão pulmonar Pressão arterial Frequência cardíaca

36 Classificação clínica ClasseDescrição – Angina Estável INão apresenta angina com atividades físicas habituais. Surge com atividades físicas extenuantes ou exercícios rápidos ou prolongados. IILimitação discreta com atividades físicas habituais. Surge ao caminhar rápido, em aclive ou ao subir escadas com frio, vento sob estresse ou após as refeições, ou ainda ao caminhar por mais de duas quadras no plano. IIIImportante limitação as atividades físicas habituais. Surge ao caminhar menos de duas quadras no plano ou quando sob escadas em situação e velocidade normais. IVIncapacidade de realizar qualquer atividade sem desconforto. Repouso. Campeau L., Circulation 1976;54:522 Sociedade Canadense de Cardiologia

37 Classificação clínica Angina instável Dor ou desconforto torácico ou equivalente Ocorre em repouso ou aos mínimos esforços e dura mais de 10 minutos; OU É severa e de início recente (4 a 6 semanas); OU Modelo em crescendo: mais intensa, mais frequente e prolongada que anteriormente

38 Classificação clínica Angina instável Nos Estados Unidos a angina instável é a causa cardiovascular mais comum de internação hospitalar, sendo também a responsável pela maioria das internações em unidades coronárias Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131

39 Classificação clínica Angina instável Redução do calibre da coronária pela presença de trombo não oclusivo Obstrução dinâmica – espasmo Aterosclerose progressiva, ou ainda re-estenose secundário à angioplastia Dissecção coronária Condições precipitantes associadas a estreitamento coronário ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision Circulation August 14, 2007

40 Classificação clínica Angina instável Classificação clínica Gravidade dos sintomas Circunstâncias das manifestações clínicas Intensidade do tratamento Classificação de Braunwald – Arq. Bras Cardiol 2001; supl. II

41 Classificação clínica Angina instável Gravidade dos sintomas Classe I – Angina de início recente (menos de 2 meses), frequente ou de acentuada intensidade ( 3 vezes ou mais ao dia), acelerada (evolutivamente mais frequente ou desencadeada por esforços progressivamente menores)

42 Classificação clínica Angina instável Gravidade dos sintomas Gravidade dos sintomas Classe II – Angina de repouso subaguda ( 1 ou mais episódios em repouso nos últimos 30 dias, o último episódio ocorrido há mais de 48 horas) Classe III – Angina de repouso aguda (um ou mais episódios em repouso nas últimas 48 horas)

43 Classificação clínica Angina instável Circunstâncias das manifestações clínicas Circunstâncias das manifestações clínicas Classe A – Angina Instável secundária (anemia, febre, hipotensão, hipertensão não controlada, emoções não rotineiras, estenose aórtica, arritmias, tireotoxicose e hipoxemia)

44 Classificação clínica Angina instável Circunstâncias das manifestações clínicas Classe B – Angina instável primária Classe C – Angina pós infarto do miocárdio (mais de 24 horas e menos de 2 semanas)

45 Classificação clínica Angina instável Intensidade do tratamento Classe 1 – Sem tratamento ou tratamento mínimo Classe 2 – Terapia antianginosa habitual Classe 3 – Terapia máxima

46 Classificação clínica Angina instável Exame físico Pode ser normal Pode estar alterado durante o episódio de isquemia – semelhante às alterações da angina estável Sinais de hipoperfusão ou baixo débito

47 Classificação clínica Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST Durante a evolução da angina instável, uma parte destes pacientes desenvolve elevações nos marcadores bioquímicos de dano miocárdico, configurando o quadro de infarto agudo do miocárdio sem supra desnível do segmento ST Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131

48 Classificação clínica Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST O diagnóstico é estabelecido pelos sintomas (semelhantes aos da angina instável) e pela evidência de necrose miocárdica Não ocorre necrose transmural e não há benefícios com a terapia trombolítica

49 Classificação clínica Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST O eletrocardiograma deve ser repetido de forma seriada Risco elevado de arritmia

50 Classificação clínica Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST É a limitação do fluxo sanguíneo de tal magnitude e duração que leva à necrose do músculo cardíaco Em 90% dos casos ocorre um evento trombótico, que se instala após a fissura da placa de ateroma

51 Classificação clínica Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST Diagnóstico Sintomas de isquemia Detecção de marcadores de necrose miocárdica (troponina)

52 Classificação clínica Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST Diagnóstico Eletrocardiograma, em derivações contíguas, mostrando alterações inéditas de isquemia (supra desnível do segmento ST)

53 Classificação clínica Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST Diagnóstico Desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma Imagem inédita de músculo inviável ou anormalidade na contratilidade em exame de imagem

54 Classificação clínica Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST Características Intensa acompanhada de sudorese profusa, palidez e sensação de angústia, durando mais do que 30 minutos Em pacientes revascularizados, idosos, negros e diabéticos a manifestação clínica pode ser um equivalente anginoso

55 Classificação clínica Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST Características Equivalente anginoso (ofegância, palpitação e dispnéia) A primeira manifestação clínica pode ser com AVC ou ICE

56 Classificação clínica Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST Exame físico Normal Bulhas Sopros Pericárdio Frequência cardíaca Pressão arterial

57 Classificação clínica Infarto do ventrículo direito Habitualmente está relacionado com oclusão da coronária direita antes do seu terço médio, pode acompanhar o infarto da região inferior

58 Classificação clínica Infarto do ventrículo direito Característica da dor semelhante Observa-se: Hipotensão, palidez, sudorese, redução da perfusão periférica, aumento de jugular sem estertores pulmonares Deve-se realizar as derivações direitas (V3R e V4R) no eletrocardiograma

59 Classificação da dor Angina típica Desconforto ou dor retroesternal Desencadeada por exercício ou estresse Aliviada com repouso ou nitroglicerina

60 Classificação da dor Angina atípica Presença de somente duas das caraterísticas Dor torácica não cardíaca

61 Estimativa de probabilidade Baseia-se na avaliação conjunta História clínica Antecedentes Pessoais Familiares Exame físico Vigência da dor Sem dor

62 Apresentação clínica Quadro estável (insidioso) Angina estável Quadro instável (agudo) Angina instável Infarto do miocárdio sem supra desnível do segmento ST Infarto do miocárdio com supra desnível do segmento ST

63 Estimativa de graduação Utilizar a classificação da Sociedade Canadense de Cardiologia Classes III e IV - associam-se a maior probabilidade de doença grave Permite avaliar a resposta do paciente ao tratamento Auxilia na escolha do método diagnóstico Classes III e IV - estratégia invasiva

64 Condições que podem causar ou exacerbar a angina Aumento do consumo de oxigênio Hipertermia Hipertireoidismo Taquicardia Ansiedade Hipertrofia miocárdica Anemia Ativação simpática (cocaína)

65 Condições que podem causar ou exacerbar a angina Diminuição da oferta Hipoxemia Anemia Hipertrofia cardíaca Aumento da viscosidade sanguínea Apnéia do sono

66 Risco de eventos em pacientes com angina VariáveisAltoModeradoBaixo História Idade > 75 anos Dor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas Idade anos Infarto prévio, doença vascular periférica, diabete melito, cirurgia de revascularização, uso prévio de AAS Isquemia provável na ausência de evidência de risco intermediário; Uso recente de cocaína Dor precordial Prolongada (> 20 min.), em repouso Prolongada (> 20 min.), em repouso mas com alívio espontâneo ou nitrato Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas últimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (> 20 min.) Exame físico Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, hipotensão, bradicardia e taquicardia Doença extra cardíaca vascular Desconforto reproduzido na palpação Eletrocardiograma Desvio de ST (> ou = 1 mm) novo ou presumivelmente novo ou inversão de onda T em múltiplas derivações precordiais Inversão onda T > 1 mm, ondas Q patológicas e alterações do segmento ST fixas entre 0,5 e 1 mm Normal ou inalterado durante o episódio de dor Marcadores Acentuadamente elevados normaisNormais Circulation November 2, 2010

67 Marcadores de injúria Quando as células miocárdicas são irreversivelmente danificadas, suas membranas celulares perdem a integridade, as enzimas se difundem no interstício e vão para os linfáticos e capilares

68 Marcadores de injúria Marcador Mioglobina Troponina CK - massa CK - atividade CK total Elevação 2 a 3 horas Dias 3 a 6 horas 4 a 6 horas

69 Marcadores de injúria ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision Circulation August 14, 2007

70 Referências Livro Texto 1. Tratado de Cardiologia SOCESP - 2ª edição Harrisons - 16ª Ed Artigos consultados 1. Curr Probl Cardiol, August European Heart Journal (2010) 31, 2984– Circulation December 4, Circulation August 14, Circulation 1976;54: Arq. Bras Cardiol 2001; supl. II 7. Circulation November 2, 2010 Atlas 1. Netter Diretrizes 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supra desnível do Segmento ST (II Edição, 2007) - Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4): e89 a e131


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