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Litíase Urinária Prof. Dr. Victor Paschoalin. Epidemiologia Doença mais frequente no trato urinário Doença mais frequente no trato urinário Há 7.000 anos,

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1 Litíase Urinária Prof. Dr. Victor Paschoalin

2 Epidemiologia Doença mais frequente no trato urinário Doença mais frequente no trato urinário Há anos, estudos antropológicos (múmias egípcias) Há anos, estudos antropológicos (múmias egípcias) Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4% Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4%

3 Hereditariedade Caráter familiar Caráter familiar Alteração poligênica de penetrância variável Alteração poligênica de penetrância variável Rara entre negros e índios Rara entre negros e índios Idade e Sexo Prevalência aumenta com a idade até 70 anos Prevalência aumenta com a idade até 70 anos Homem > Mulher (3:1) Homem > Mulher (3:1) Brancos > Negros Brancos > Negros Pico máximo entre anos Pico máximo entre anos

4 Fatores Extrínsecos Geografia Geografia Regiões montanhosas e tropicais Regiões montanhosas e tropicais Clima Clima Meses quentes Meses quentes Dieta Dieta Proteína animal; desnutrição Proteína animal; desnutrição Ingestão hídrica Ingestão hídrica Baixa ingestão hídrica Baixa ingestão hídrica Ocupação Ocupação Ambientes quentes (5 x) Ambientes quentes (5 x) Condição sócio-econômica / nível educacional Condição sócio-econômica / nível educacional

5 Tipos de Cálculo

6 Cálculos de Ácido Úrico 8% dos cálculos em países industrializados 8% dos cálculos em países industrializados 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico Diarréia crônica, ileostomia, desidratação Diarréia crônica, ileostomia, desidratação Urina muito ácida - Precipitação Acido úrico Urina muito ácida - Precipitação Acido úrico

7 Cálculos de Cistina Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de amino- ácidos) Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de amino- ácidos) Característica autossômica recessiva Característica autossômica recessiva 15% de todos os cálculos 15% de todos os cálculos Pouco solúveis na urina Pouco solúveis na urina

8 Cálculos de Fosfato Amoníaco Magnesiano (estruvita) Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo amônia e alcalinizando a urina Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo amônia e alcalinizando a urina Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease, hidrolisa a uréia Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease, hidrolisa a uréia CO2 e amônia CO2 e amônia Proteus, Pseudomonas, Klebsiella Proteus, Pseudomonas, Klebsiella Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário) Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário) Cálculo coraliforme (estrutiva e carbonato de cálcio) Cálculo coraliforme (estrutiva e carbonato de cálcio)

9 Cálculos de Oxalato de Cálcio e de Fosfato de Cálcio Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio São os mais freqüentes São os mais freqüentes Hipercalciúria idiopática Hipercalciúria idiopática Hipercalciúria reabsortiva Hipercalciúria reabsortiva Hiperparatireóide primário Hiperparatireóide primário Hipercalciúria absortiva Hipercalciúria absortiva Aumento da absorção intestinal de cálcio Aumento da absorção intestinal de cálcio Forma mais frequente Forma mais frequente Hipercalciúria renal Hipercalciúria renal Deficiência na reabsorção tubular de cálcio Deficiência na reabsorção tubular de cálcio

10 Patologia Decorrente da obstrução e da infecção urinária Decorrente da obstrução e da infecção urinária Tamanho e localização do cálculo Tamanho e localização do cálculo

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13 Quadro Clínico Cálculos pequenos Cálculos pequenos Geralmente assintomáticos Geralmente assintomáticos Obstrução Obstrução Dor lombar Dor lombar Distensão parênquima, cápsula Distensão parênquima, cápsula Cólicas Cólicas Hiperperistaltismo, espasmo musculatura lisa Hiperperistaltismo, espasmo musculatura lisa Náuseas e vômitos Náuseas e vômitos  Distensão abdominal  Íleo paralítico  Hematúria macro/microscópica  Febre, calafrios  Infecção associada  Ureter depende localização

14 Quadro Clínico Ansioso e inquieto Ansioso e inquieto Dif. paciente com irritação peritoneal Dif. paciente com irritação peritoneal Sinal de Giordano Sinal de Giordano Percussão do punho lombar Percussão do punho lombar Testículo homolateral “hipersensível” Testículo homolateral “hipersensível”

15 Exames Urina Urina Proteinúria discreta Proteinúria discreta ph > 7,6 (sugere infecção) ph > 7,6 (sugere infecção) Leucocitúria, hematúria, cristalúria Leucocitúria, hematúria, cristalúria

16 Rx Simples do Abdome 90% radiopacos 90% radiopacos 10% radiotransparentes, muito pequenos (-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas 10% radiotransparentes, muito pequenos (-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas A radiodensidade varia com a composição A radiodensidade varia com a composição Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Gg mesentéricos calcificados Gg mesentéricos calcificados Flebolitos Flebolitos Cálculos biliares Cálculos biliares Calcificações de cartilagens costais Calcificações de cartilagens costais Comprimidos no trato intestinal Comprimidos no trato intestinal

17 Composição Química e Aspecto Radiológico do Cálculo ComposiçãoRadiopacidade Fosfato de cálcioMuito radiopaco Oxalato de cálcioRadiopaco Fosfato amoníacoModeradamente magnesiano radiopaco CistinaLevemente radiopaco Ácido úricoRadiotransparente

18 Ultrassonografia Avaliar tamanho Avaliar tamanho Localização Localização Presença de dilatação da via excretora Presença de dilatação da via excretora Espessura parênquima Espessura parênquima Pacientes com alergia ao contraste iodado Pacientes com alergia ao contraste iodado Gestação Gestação

19 Tomografia

20 COMPOSIÇÃO Cálculos Urinários  Oxalato cálcio mono-hidratado  Fosfato cálcio di-hidratado  Cistina Fragmentam mais facilidade Maior resistência fragmentação  Ácido úrico  Estruvita  Oxalato cálcio di-hidratado

21 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Maior resistência fragmentação 1000 UHounsfield Cálculos densidade Maior massa calcárea Menores taxas sucesso (procedimentos auxiliares)

22 Tratamento Clínico Clínico Cirúrgico Cirúrgico

23 Tratamento Clínico Tratamento a cólica renal Tratamento a cólica renal Combate a dor Combate a dor Analgésicos Analgésicos Antiinflamatórios não-hormonais Antiinflamatórios não-hormonais Antiespasmódicos Antiespasmódicos Opiáceos Opiáceos Hidratação não hiper  maior distensão  aumento da dor Hidratação não hiper  maior distensão  aumento da dor Conservador Conservador Cálculos assintomáticos nos cálices Cálculos assintomáticos nos cálices Cálculos ureterais < 5 mm Cálculos ureterais < 5 mm Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco

24 Tratamento Cirúrgico Dor Dor Infecção Infecção Obstrução Obstrução LECO LECO Endourologia Endourologia Cirurgia Aberta Cirurgia Aberta Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência

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26 ESCOLHA DO MÉTODO CIRÚRGICO CálculoCálculo Anatomia trato urinárioAnatomia trato urinário Condições clínicas pacienteCondições clínicas paciente Disponibilidade de materiaisDisponibilidade de materiais Extração maior quantidade cálculos /menor morbidadeExtração maior quantidade cálculos /menor morbidade

27 Indicação para remoção Litíase Renal Obstrução causada pelo cálculo Obstrução causada pelo cálculo Sintoma ( dor, hematúria) Sintoma ( dor, hematúria) Crescimento cálculo Crescimento cálculo Cálculo > 15 mm Cálculo > 15 mm Preferência Paciente Preferência Paciente Situação Social ( profissão, viajantes) Situação Social ( profissão, viajantes)

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36 Fatores Insucesso LECO Cálculo Duro ( HUD>1000) Cálculo Duro ( HUD>1000) Distância do Cálculo até Pele (>10cm) Distância do Cálculo até Pele (>10cm) Ângulo Infundíbulo Pélvico Agudo Ângulo Infundíbulo Pélvico Agudo Cálice Inferior Longo ( >10mm) Cálice Inferior Longo ( >10mm) Infundíbulo Estreito(<5mm) Infundíbulo Estreito(<5mm)

37 LECO Contra-indicações GestaçãoGestação Coagulopatias não compensadasCoagulopatias não compensadas ITUITU Hipertensão arterial não-controladaHipertensão arterial não-controlada Obstrução distal ao cálculoObstrução distal ao cálculo

38 LECO Complicações Hematúria macroscópica curta duraçãoHematúria macroscópica curta duração Rua de cálculosRua de cálculos Prejuízos transitórios da função renalPrejuízos transitórios da função renal Eventos sépticosEventos sépticos Coleções/hematomas peri-renais/subcapsularesColeções/hematomas peri-renais/subcapsulares Lesões órgãos vizinhosLesões órgãos vizinhos

39 Nefrolitotripsia Percutânea 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo renal 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo renal Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura

40 Indicações Indicações Falha da LECO Falha da LECO Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação) Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação) Divertículos calicinais Divertículos calicinais Rins ectópicos, ferradura Rins ectópicos, ferradura Cálculos coraliformes ou >20mm Cálculos coraliformes ou >20mm Cálculos calicinais inferiores Cálculos calicinais inferiores

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45 Complicações Complicações Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos cálculos Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos cálculos Sangramento Sangramento Perfuração do sistema coletor Perfuração do sistema coletor Lesão orgãos adjacentes Lesão orgãos adjacentes Estenoses via excretora Estenoses via excretora Sepse Sepse Raramente óbito Raramente óbito

46 Contra-indicação Contra-indicação Discrasia sanguínea Discrasia sanguínea

47 Ureteroscopia  1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr  1º Flexível Marshall  1977 Goldmann:  Fulguração tumor ureter distal  1980 Perez-Castro  1º Ureteroscópio longo

48 Indicações Indicações Ureteroscópios rígidos e flexíveisUreteroscópios rígidos e flexíveis Litotridores:Litotridores:  Pneumáticos, eletro-hidraúlicos, ultrassônico, laser  Tratar litíase ureteral qualquer segmento/renal em certos casos

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55 Complicações Fase acesso ureterFase acesso ureter Fase de instrumentaçãoFase de instrumentação Durante retirada cálculo e endoscópioDurante retirada cálculo e endoscópio

56 Complicações Menores Complicações Menores PerfuraçõesPerfurações Falsos trajetosFalsos trajetos Retropulsão de cálculosRetropulsão de cálculos Sintomas irritativos duplo JSintomas irritativos duplo J Migração duplo JMigração duplo J ITUITU Obstrução por coágulosObstrução por coágulos

57 Complicações Maiores Complicações Maiores SepseSepse Avulsão ureteralAvulsão ureteral Embolia pulmonarEmbolia pulmonar Perda da unidade renalPerda da unidade renal ÓbitoÓbito Tardia:Tardia:  Estenose ureteral

58 Cirurgia Aberta Pielolitotomia Pielolitotomia Nefrolitotomia ampliada Nefrolitotomia ampliada Nefrolitotomia anatrófica Nefrolitotomia anatrófica Ureterolitotomia Ureterolitotomia Cistolitotomia Cistolitotomia Uretrolitotomia Uretrolitotomia

59 MUITO OBRIGADO


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