Emergências Cirúrgicas Oncológicas

Apresentação em tema: "Emergências Cirúrgicas Oncológicas"— Transcrição da apresentação:

1 Emergências Cirúrgicas Oncológicas
IX Curso de Atualização de Condutas em Quadros Emergenciais da Emergências Cirúrgicas Oncológicas TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA ) Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”, Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) 1

2 Nem todas as Urgências são Oncológicas
Patologia não relacionada : “ Cuidado com Rótulos ” Apendicite Diverticulite

3 Nem todas as Urgências são Oncológicas
Patologia não relacionada Toda e qualquer complicação! Ulcera perfurada Obstrução venosa

4 Urgências no Câncer Digestivo
Perfuração Intestinal Hemorragia Intra-Abdominal Obstrução Intestinal Pseudo-Obstrução Intestinal Enterocolite Neutropênica Obstrução Biliar por Doença Metastática Doença Anoretal

5 Perfuração Intestinal
Etiologia Doenças Benignas ( Úlceras Pépticas, Diverticulite ou Enterocolite Neutropênica ) Neoplasias Primárias (estômago, esôfago, cólon) ou Metastáticas ( Pulmão, Melanoma ou Mama ) Complicação Pós Tratamento ( Linfoma Não-Hodgin pós Qt )

6 Perfuração Intestinal
Etiologia Tumor Gástrico Perfurado

7 Perfuração Intestinal
Sinais e Sintomas Dor Abdominal Irritação Peritoneal Distensão Abdominal Timpanismo Supra-Hepático Desidratação

8 Perfuração Intestinal
Sinais e Sintomas Rx Abdome Agudo com pneumoperitôneo

9 Perfuração Intestinal
Tratamento Sempre Cirúrgico Laparotomia Exploradora com lavagem da cavidade e ressecção ou exteriorização da área perfurada A anastomose primária deve ser realizada em casos seletos A sutura da parede abdominal deve ser captonada, lembrando do risco de deiscencia, evisceração e infecção

10 Perfuração Intestinal
Nos casos de úlceras duodenais ou gástricas, devemos realizar a ressecção e sutura da úlcera É crucial a realimentação precoce para a recuperação do paciente podendo utilizar SNE , jejunostomias , gastrostomias ou NPT

11 Perfuração Esofágica Sinais e Sintomas Tosse pós alimentar
Sangramento => Perfuração para a Aorta

12 Perfuração Esofágica Perfuração para Aorta

13 Perfuração Esofágica Perfuração para o Mediastino

14 Perfuração Esofágica Tratamento Prótese

15 Hemorragia Intra-Abdominal
Etiologia Trombocitopenia grave, coagulopatia ou iatrogenia, lesões actínicas Doença péptica Linfomas, sarcomas gástricos e neoplasias metastáticas freqüentemente iniciam hemorragias maciças

16 Hemorragia Intra-Abdominal
Hematêmese ou melena devem ser abordados com EDA Retorragias com colonoscopias Arteriografias ou Cintigrafia com Hemácias marcadas podem ser úteis em casos sem sítio conhecido Na ausência de exteriorização a TC ou USG são úteis na identificação de sangramentos intra-abdominais

17 Hemorragia Intra-Abdominal
Câncer Gástrico Sangrante

18 Hemorragia Intra-Abdominal
Retite Actínica Sangrante

19 Hemorragia Intra-Abdominal
Invasão Duodenal de Tumor de Pâncreas

20 Hemorragia Intra-Abdominal
Tratamento Ressucitação Hidroeletrolítica e Hemotransfusão Correção de eventuais Coagulopatias Suspensão de Anti-agregantes ou Anticoagulantes Esclerose Endoscópica Embolização Arterial O tratamento cirúrgico se baseia na gravidade e etiologia do sangramento, estado do paciente, ineficácia das terapêuticas anteriores

21 Hemorragia Intra-Abdominal
Tumor de Cólon Direito Sangrante

22 Hemorragia Intra-Abdominal
Tumor Hepático Roto

23 Obstrução Intestinal Etiologia
Neoplasias Primárias ( Cólon, Ovário e Estômago ) ou Metastáticas ( Melanoma, Pulmão e Mama ) 1/3 devido a aderências ou enterite actínica

24 Obstrução Intestinal Diagnóstico História, Exame Físico
Rotina de Abdome Agudo Hemograma e Eletrólitos

25 Obstrução Intestinal Tratamento
Tratamento clínico com SNG, dieta zero e reposição hidroeletrolítica nos casos estáveis com obstrução de delgado de menor gravidade Laparotomia Exploradora está indicada nos casos de obstrução em alça fechada, irritação peritoneal, febre, taquicardia ou falha no tratamento clínico

26 Obstrução Intestinal Na Laparotomia pode ser necessária lise de aderências, ressecção, derivações ou estomias Nas Carcinomatoses graves as gastrostomias descompressivas e jejunostomias podem ser as únicas soluções

27 Obstrução Intestinal Nas Enterites Actínicas grandes ressecções ou derivações podem levar a Síndrome do Intestino Curto

28 Pseudo-Obstrução Intestinal
Etiologia O Íleo paralítico é comum nos pacientes com câncer, devido ao uso de narcóticos, distúrbios hidroeletrolíticos, Qt, Rxt e longos períodos de decúbito

29 Pseudo-Obstrução Intestinal
Tratamento Tratamento da causa base Pró cinéticos, correção hidroeletrolítica, antibióticos e suspensão dos narcóticos

30 Enterocolite Neutropênica
Definição “ Febre, neutropenia, distenção e dor abdominal, descompressão dolorosa e diarréia”

31 Emergências Oncológicas
Urgências Abdominais que necessitam de cirurgia no Memorial Sloan - Kettering Cancer Center Emergência Pacientes Obstrução (29%) Hemorragia (28%) Perfuração (21%) Infecção (15%) Outros (07%) Total ( 100%)

32 Enterocolite Neutropênica
Ocorre em pacientes pós Qt para tumores sólidos ou hematológicos Após 7 dias de neutropenia Pode mimetizar um quadro de apendicite ou colite pseudomembranosa Rx Abdome Agudo e TC mostram níveis hidro-aéreos e edema de alça Difícil diagnóstico diferencial

33 Enterocolite Neutropênica
Tratamento Dieta zero, SNG, correção hidroeletrolítica, antibióticoterapia, NPT e estimulantes de neutrófilos são bem sucedidos na maioria das vezes A cirurgia está indicada nos casos de perfuração, sangramento importante, sepsis ou falha do tratamento clínico, sendo a colectomia direita com ileostomia a cirurgia de eleição

34 Obstrução Biliar por Doença Metastática
Etiologia Compressão por metástases linfaticas para o pedículo hepático de neoplasias com linfoma, melanoma, mama, cólon, ovário, estômago e pulmão Diagnóstico por TC ou RM avalia a cavidade abdominal e a árvore biliar (RM)

35 Obstrução Biliar por Doença Metastática
Dilatação das Vias Biliares à RNM

36 Obstrução Biliar por Doença Metastática
Tratamento Derivação biliar seja externa, interna-externa ou interna por prótese ou dreno, visando a paliação da icterícia, prurido e prevenção da colangite A cirurgia só esta indicada nos casos de dúvida da etiologia metastática ou perspectiva de vida superior a 6 meses.

37 Doença Anoretal Comum nos pacientes oncológicos
As alterações intestinais decorrentes do tratamento, predispõem às fissuras anais, hemorróidas e sepsis perineal O exame físico detalhado é fundamental, se necessário sob narcose

38 Doença Anoretal Tratamento
O tratamento clínico com anti-inflamatórios, óleo mineral, analgésicos tópicos, banho de assento e antibióticos, quando necessário, é geralmente eficaz Nos casos de abcesso perineal, a drenagem cirúrgica está indicada

39 Na Síndrome de Fournier indica-se o debridamento cirúrgico extenso
Doença Anoretal Na Síndrome de Fournier indica-se o debridamento cirúrgico extenso

40 Urgências Oncológicas
Complicações decorrentes do tratamento: Quimioterapia: Hematomas e hemorragias secundárias à hipocoagubilidade (Hematoma subcapsular com hemoperitôneo) perfuração de vísceras ocas por necrose tumoral (Kaposi perfurado)

41 Urgências Oncológicas
Decorrentes do tratamento: Quimioterapia: Infeção por imunossupressão Infeção à distância

42 Urgências Oncológicas
Decorrentes do tratamento: Quimioterapia: Infeção por imunossupressão

43 Sigmoidectomia em paciente com LLC --> óbito por sepsis
Decorrentes do Tratamento Cirúrgico: Infeções: Sigmoidectomia em paciente com LLC --> óbito por sepsis

44 Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeção e hemorragia por ruptura arterial

45 Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeções necrotizantes de partes moles

46 Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Abscessos pós operatórios Conduta = > DRENAGEM cirurgia aberta ( entre alças) percutâneo ( subfrênico)

47 Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Fistulas: problemas complexos = decisão equipe Esôfago-jejunal Colo-retal

48 Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Peritonites com fistulas

49 Emergências decorrentes do próprio tumor
Cabeça e pescoço: Obstrução aérea superior Traqueostomia

50 Emergências decorrentes do próprio tumor
Cabeça e pescoço: hemorragia cavum e fossas nasais => tamponamento anterior e/ou posterior território de carótida externa => ligadura de carótida ext. bilateral

51 Emergências decorrentes do próprio tumor Tórax:
Derrame pleural, Pneumotorax => drenagem fechada Hemoptise de vulto => broncoscopia terapêutica Tamponamento cardíaco => pericardiocentese

52 Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco Causas Derrame pericárdico metastático Uremia Drogas Radioterapia torácica Tumores primários

53 Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco Sintomas: dispnéia dor torácica tosse febre edema de membros náuseas

54 Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco Exame físico Hipotensão arterial Pressão venosa jugular aumentada Taquicardia Pulso paradoxal Cianose/pletora facial Abafamento de bulhas

55 Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco Diagnóstico Radiografia de tórax Eletrocardiograma Ecocardiograma

56 Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco Terapêutica: Clínica: reposição volêmica monitorização de PA oxigenioterapia Alívio dos sintomas – pericardiocentese - janela pericárdica

57 Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco Prevenção do reacúmulo Qt sistêmica Radioterapia Catéter de drenagem/esclerose (tetraciclina/QT) Cirurgia - janela pericárdica pericardiotomia subxifóide

58 Emergências Oncológicas
Urologia: Obstrução urinária Causas Tu de ureter/bexiga Tu retroperitoneal Tu de próstata/colo de útero Hidronefrose unilateral/bilateral

59 Emergências Oncológicas
Tratamento da obstrução urinária Cirúrgico nefrostomia percutânea/cirúrgica stent ou cateter ureteral RTU de próstata catéter suprapúbico Clínico antibiótico

60 Emergências Oncológicas
Emergências Genitourinárias Cistite hemorrágica Causas QT/RXT TU uroteliais 40% pós QT 20% pós-RXT Tax Mort: 2 a 4 %

61 Emergências Oncológicas
Cistite hemorrágica Tratamento Clínico: evacuação de coágulos irrigação com hidrocortisona suspensão de anticoagulantes ácido aminocapróico Cistoscopia/ fulguração

62 Emergências Oncológicas
Cistite hemorrágica Tratamento cirúrgico Administração intravesical formalina prostranglandina hidróxido de alumínio/nitrato de prata Ligadura de artéria ilíaca interna Cistectomia

63 Emergências decorrentes do próprio tumor Ginecologia:
hemorragia transvaginal: tamponamento vaginal radioterapia anti-hemorrágica complicações pós operatórias: principalmente hemorragias e infeção

64 Emergências decorrentes do próprio tumor
Plástica, Microcirurgia : necrose de retalhos => chamar responsável TOC : muito raro ( p.ex. Berger de urgência)

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66 Agora o Cirurgião tem uma casa na Internet

67 MUITO OBRIGADO !