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Aspectos da Manutenção do Doador de Órgãos. Morte Encefálica – Fluxograma Diagnóstico Investigação Diagnóstica Paciente em Coma Profundo Conduta Expectante.

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1 Aspectos da Manutenção do Doador de Órgãos

2 Morte Encefálica – Fluxograma Diagnóstico Investigação Diagnóstica Paciente em Coma Profundo Conduta Expectante ( Reavaliar ) Tratar Observação por tempo adequado??(24h) Diagnóstico Conhecido ?? Há Condições de Exceção ?? Choques, hipotermia, drogas depressoras SNC Exame Neurológico Ausência de funções corticai e do tronco Requer confirmação por Exames Complementares ?? Por razões clínicas, Por problemas médico-legais, Doação de Órgãos Confirmação de Morte Encefálica ?? ÓBITO Não Sim Não Sim Sim Sim

3 A)Tempestade Autonômica : # atividade parasimpática exagerada (autolimitada) # atividade parasimpática exagerada (autolimitada) Conseqüência principal = HIPOTENSÃO ARTERIAL. Conseqüência principal = HIPOTENSÃO ARTERIAL. # Liberação de catecolaminas das Suprarrenais e terminações nervosas. # Liberação de catecolaminas das Suprarrenais e terminações nervosas. Aumento na RVS e PAM Aumento do trabalho cardíaco Aumento do trabalho cardíaco Queda no DC Queda no DC Redistribuição do volume intravascular (veias e pulmões) Redistribuição do volume intravascular (veias e pulmões) Pode haver IAM, IM aguda e aumento nas pressões de AE levando à ruptura de capilares pulmonares, resultando em Edema Pulmonar Neurogênico. Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos

4 A) Tempestade Autonômica : A) Tempestade Autonômica : # Ao Nível Celular : # Ao Nível Celular : - Queda na produção de ATP (substrato energético celular); - Queda na produção de ATP (substrato energético celular); - Liberação de radicais livres; - Liberação de radicais livres; - Manifestações difusas nos vários órgãos : - Manifestações difusas nos vários órgãos : *Coração : infartos focais, edema e infiltrado de fibras musculares; *Coração : infartos focais, edema e infiltrado de fibras musculares; *Pulmões : perda de integridade do endotélio capilar pulmonar; *Pulmões : perda de integridade do endotélio capilar pulmonar; *Rins : necrose celular difusa; *Rins : necrose celular difusa; *Fígado : grande reserva fisiológica, pouco acometimento do órgão. *Fígado : grande reserva fisiológica, pouco acometimento do órgão. Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos

5 B) O Eixo Hipotalâmico – Hipofisário : B) O Eixo Hipotalâmico – Hipofisário : -Perda da capacidade de secreção de ADH – diabetes insipidus; -poliúria, Na, Ca, K e Mg; - na secreção de renina e aldosterona – hipotensão, Na, K; -Perda do controle termoregulador do Hipotálamo levando à hipotermia; -Perda do tônus vasomotor – agrava hipotensão; -Disfunção na porção anterior da Hipófise a secreção de outros hormônios : cortisol, insulina, hormônios tireoidianos ( TSH, T3 e T4 ). T3 inibi progressivamente o metabolismo aeróbico - lesão mitocondrial irreversível. T3 inibi progressivamente o metabolismo aeróbico - lesão mitocondrial irreversível. Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos

6 C) Alterações no Sistema de Coagulação : - Pode ocorrer CIVD - tecido de necrose encefálico - liberação do fator ativador do plasminogênio; - Pode ocorrer CIVD - tecido de necrose encefálico - liberação do fator ativador do plasminogênio; - > sangramento - uso de catecolaminas em doses elevadas - comprometimento da função plaquetária; - > sangramento - uso de catecolaminas em doses elevadas - comprometimento da função plaquetária; Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos

7 The Interleukin-6 / Interleukin-6 Receptor System is Activated in Donor Hearts. The Interleukin-6 / Interleukin-6 Receptor System is Activated in Donor Hearts. Plenz et al. JACC vol. 39, n° 09, 2002 Plenz et al. JACC vol. 39, n° 09, Morte encefálica provoca tempestade neurohormonal e de citocinas próinflamatórias; - Morte encefálica provoca tempestade neurohormonal e de citocinas próinflamatórias; - Insuficiência Cardíaca é mediada por Citocinas (IL-6, IL-1 e TNF); - Insuficiência Cardíaca é mediada por Citocinas (IL-6, IL-1 e TNF); - Interleucina-6 e seu receptor estão envolvidos no processo de falência miocárdica e - Interleucina-6 e seu receptor estão envolvidos no processo de falência miocárdica e estão moduladas na remodelação ventricular com implante de DAV; estão moduladas na remodelação ventricular com implante de DAV; - A IL-6 está associada com disfunção precoce do enxerto após o transplante cardíaco - A IL-6 está associada com disfunção precoce do enxerto após o transplante cardíaco na ausência de rejeição celular; na ausência de rejeição celular; - A terapia de reposição hormonal (Corticosteróides, Triiodotironina e Vasopressina) influencia de maneira antagonista os efeitos da IL-6. - A terapia de reposição hormonal (Corticosteróides, Triiodotironina e Vasopressina) influencia de maneira antagonista os efeitos da IL-6. Morte Encefálica – Implicações

8 Morte Encefálica Transplante Remoção de órgãos e tecidos Avaliação Processo De Doação Detecção do potencial doador Aspectos da logística de captação Manutenção Consentimento familiar Documentoação de morte encefálica Diagnóstico de Morte encefálica

9 Causas de não efetivação de potenciais doadores: Falta de notificação # desconhecimento # falta de credibilidade no transplante # dificuldade na realização do diagnóstico de ME Recusa familiar # duvidas no diagnóstico # desconhecer a vontade prévia do familiar em doar # causas religiosas # entrevista inadequada # dificuldades de interação com equipe que o assistiu. Morte Encefálica

10 Causas de não efetivação de potenciais doadores: Parada Cardíaca # parada cardíaca irreversível durante o processo de doação Contra-indicação médica # 15 a 30% - tumores / septicemia / sorologias + Problemas logísticos # 5 a 10 % - falta de leitos de UTI / falta de exames laboratoriais (sorologias) / falta de equipamentos para o diagnóstico de ME / impossibilidade de transporte do doador Morte Encefálica

11 Monitoramento: Cardíaco contínuo; Saturação de oxigênio; Pressão arterial; Pressão venosa central; Equilíbrio hidroeletrolítico; Equilíbrio ácido-base; Débito urinário; Temperatura corporal. Morte Encefálica – Manutenção

12 Cuidados imediatos: Reposição de volume; Infusão de drogas vasoativas; Oxigenação adequada; Manutenção do equilibrio ácido-base; Manutenção da temperatura (>35°C); Prevenir ou tratar infecções. Morte Encefálica – Manutenção

13 Exames para avaliação do doador: Morte Encefálica AvaliarExame Tipagem sanguíneaGrupo ABO SorologiasAnti-HIV, HTLV 1 e 2, HBsAG, Anti-HBc, Anti- HBs, Anti-HCV, CMV, Chagas, Toxo, Lues HematológicasHemograma, plaquetas EletrólitosNa, K PulmãoGasometria arterial, Rx tórax, circunferência torácica CoraçãoCPK, CKmb, ECG, cate e ECO RimUréia, creatinina, urina I FígadoTGO, TGP, gama GT, bilirrubinas PâncreasAmilase, glicemia

14 Morte Encefálica – Manutenção do Doador Uso de Corticóides (metilprednisolona) Controle da Hipotermia Correção de Alterações Gasimétricas e Alterações Metabólicas Otimização dos dos Enxertos Enxertos Antibióticos de Amplo Espectro Ajuste da Volemia e Manutenção da Pressão Controle da Glicemia e do Diabetes Insipidus Correção da Anemia e Controle do Sangramento Manutenção da Função Renal Reposição Hormonal

15 1. Antibiótico 1. Antibiótico Largo espectro 2. Controle de Hipotermia Colchão térmico / fluidos aquecidos / ar aquecido 3. Ajuste da volemia PVC 6-10 mmHg 4. Controle de gases pO2 > 80 mmHg / SO2 > 95% / pCO2 > mmHg 5. Controle metabólico pH / Na / Ca / Mg / glicemia 6. Controle da anemia Ht < 30% e Hb < 10 Morte Encefálica – Manutenção

16 Reposição Hormonal T3 – 4 µg + infusão de 3 µg/h T4 – 10 µg + infusão contínua de 4 a 12 µg/min (SG 5% 500ml µg de T4) Objetivo:- a reposição hormonal com reposição de hormônio tireoidiano é recomendada na recuperação de doadores limítrofes. Morte Encefálica – Manutenção

17 Emprego de Corticosteróides Metilpredinisolona 15 mg/Kg EV Dose única Morte Encefálica – Manutenção

18 Diabetes insípido Polaciúria (> 7mL/Kg/h) Vasopressina (pitressina) 10 u em 250 ml de SG – 5 u/h Desmopressina (DDAVP) 2-6 µg a cada 6 ou 8h Morte Encefálica – Manutenção

19 Seqüência de atuação das equipes: 1.Coração e pulmões; 2.Fígado; 3.Pâncreas; 4.Intestino delgado; 5.Rins; 6.Enxertos vasculares (artérias e veias); 7.Córnea, pele e outros tecidos. Doação – Retirada de Órgãos

20 Tempo de Isquemia fria relativo a cada órgão: Morte Encefálica ÓrgãoTempo de isquemia fria Coração4 horas Pulmão4 – 6 horas Fígado12 horas PâncreasAté 20 horas Intestino6 a 8 horas RinsAté 24 h (sol. Euro Collins) e 36 h (sol. UW) VasosAté 10 dias (sol. UW)

21 Seqüência de retirada: 1.Equipe de anestesia: controle clínico e hemodinâmico; 2.Equipe de cirurgia cardíaca e pulmão: esternotomia e inspeção dos órgãos intratorácicos; 3.Equipes de fígado, pâncreas, intestino e rim: abertura da parede abdominal e inspeção dos órgãos intra-abdominais. Dissecção e reparo dos vasos para posterior perfusão; 4.Equipes de coração e pulmão iniciam a dissecção dos órgãos intratorácicos e retirada; 5.Equipes de fígado e pâncreas complementam as dissecções; 6.Equipe do rim atua após a retirada dos outros órgãos intra- abdominais. Doação – Retirada de Órgãos

22 Seqüência de retirada: 7.Preparo dos vasos para canulação e perfusão: 1.Dissecção e reparo da aorta infra-renal 2.Dissecção e reparo da mesentérica superior ou inferior 8.Anticoagulação (400 ui/Kg de heparina endovenosa); 9.Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intratorácicos; 10.Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intra-abdominais; 11.Retirada dos órgãos. Doação – Retirada de Órgãos

23 Soluções de preservação: Coração e Pulmão: Solução de Saint Thomas 1 e Saint Thomas 2 (Plegisol); Solução de perfusão pulmonar com dextran e K na dosagem igual a do plasma (Perfadex). Órgãos intra-abdominais: Solução de Wisconsin (UW); Solução de Euro Collins. Doação – Retirada de Órgãos


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