Maria Goretti Martins de Melo Superintendência de Vigilância Sanitária Sub Secretaria de Vigilância e Proteção em Saúde. Secretaria Estadual de Saúde de.

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1 Maria Goretti Martins de Melo Superintendência de Vigilância Sanitária Sub Secretaria de Vigilância e Proteção em Saúde. Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais – SES/MG 13º ENCONTRO NACIONAL DA REDE SENTINELA O SNVS acolhendo a Rede Sentinela Fortaleza março 2012

2 “ um conjunto de medidas que visam elaborar, controlar a aplicação e fiscalizar o cumprimento de normas e padrões de interesse sanitário relativo a portos, aeroportos e fronteiras, medicamentos, cosméticos, alimentos, saneantes e bens, respeitada a legislação pertinente, bem como o exercício profissional relacionado com a saúde”. 1980 Conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde. 1990 Área da Saúde Pública que trata das ameaças à saúde resultantes do modo de vida contemporâneo, do uso e consumo de novos materiais, novos produtos, novas tecnologias, novas necessidades, em suma, de hábitos e de formas complexas da vida coletiva, que são a consequência necessária do desenvolvimento industrial e do que lhe é imanente: o consumo. LUCCHESE, Geraldo. Tese de Conclusão. Curso de Doutorado em Saúde Pública. ENSP/FIOCRUZ. Agosto, 2001. HOJE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

3 VIGILÂNCIA SANITÁRIA Área da Saúde Pública que trata das ameaças à saúde resultantes do modo de vida contemporâneo, do uso e consumo de novos materiais, novos produtos, novas tecnologias, novas necessidades, em suma, de hábitos e de formas complexas da vida coletiva, que são a consequência necessária do desenvolvimento industrial e do que lhe é imanente : O CONSUMO !

4 ESTADO DE MINAS GERAIS 853 MUNICÍPIOS 28REGIONAIS DE SAÚDE 77 MICROREGIÕES 13 MACROREGIÕES SAÚDE (Macro/PDR)Pop. 2011 (IBGE - Estimativas populacionais para o TCU 2011) CENTRO 6.145.218 CENTRO SUL 727.516 JEQUITINHONA 374.199 LESTE1.458.884 LESTE DO SUL667.926 NORDESTE811.856 NOROESTE657.378 NORTE1.585.946 OESTE1.201.980 SUDESTE1.575.629 SUL2.625.589 TRIÂNGULO DO NORTE1.190.043 TRIÂNGULO DO SUL706.088 TOTAL19.728.252

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6 * SUB SECRETARIA DE VIGILÂNCIA E PROTEÇÃO À SAÚDE SUPERINTÊNDIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA SUPERITENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA SUPERINTENDENCIA DE VISA Gerência de Medicamentos e Congenêres * Gerência de Serviços de Saúde * Gerência de Infraestrutura Física Gerência de Alimentos * NOTIVISA ASSESSORIA

7 SERVIÇOS DE SAÚDE EM MINAS GERAIS ALGUNS DADOS.....  Hospitais em Funcionamento : 702  Hospitais Sentinela – 20 cadastrados 5 capital e 15 no restante do Estado  1 Hemocentro Coordenador e 6 Regionais 18 Núcleos Hemoterápicos  3 Unidade de Coleta e Transfusões  251 Unidades Transfusionais

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10 REAÇÕES TRANSFUSIONAIS NOTIVISA CAUSAS - FALHA EM PROCEDIMENTOS E PROCESSOS DE TRABALHO Data da reação Investigação do Hospital Conclusão da notificação Medidas Tomadas pela DVSS 18/05/2009 ENVIO DO PEDIDO ANTECIPADAMENTE, DESVINCULADO DA AMOSTRA.COLETA DE AMOSTRA DE SANGUE DE OUTRO PACIENTE, EQUIVOCADAMENTE, PELA SIMILARIDADE DOS NOMES E PROXIMIDADE DOS BOXES DA UTI. Descuido na checagem dos dados contidos na solicitação de hemocomponentes com os dados da amostra enviada para prova cruzada. Confirmada VISA Municipal evidenciou as ações de melhorias executadas pela agência 17/01/2011 TROCA DE AMOSTRA DO PACIENTE O+, POR PROFISSIONAL DA Agência Transfusional INDUZIU A ERRO NA SELEÇÃO DE BOLSA TENDO SIDO TRANSFUNDIDO COM A+.. TRANSFUSÃO INTERROMPIDA E A BOLSA DEVOLVIDA A AT ONDE FOI DETECTADO O ERRO. MEDIDAS: ELABORADO DIMENSIONAMENTO DO DEFICIT DE PESSOAL FUNDAMENTANDO PEDIDO DE CONTRATAÇÃO/NOMEAÇÃO PARA SUPRIR AS NECESSIDADES NO CURTO PRAZO E PROPOSTA DE TREINAMENTO E RECICLAGEM DE TODOS OS SERVIDORES DO SETOR. ConfirmadaVISA Municipal evidenciou as ações de melhorias executadas pela agência

11 REAÇÕES TRANSFUSIONAIS NOTIVISA CAUSAS - FALHA EM PROCEDIMENTOS E PROCESSOS DE TRABALHO Data da reação Investigação do Hospital Conclusão da notificação Medidas Tomadas pela DVSS 02/08/2011 Reação Hemolítica aguda por equivoco na instalação do sangue, sendo trocado o tipo sanguíneo ( Paciente O+ recebeu sangue A+ por 3 minutos). Medidas corretivas adotadas: Disparado Ev.Adverso, acionado comitê transfusional, suspensão da Transfusão, coleta de provas hemolíticas, hidratação venosa, monitoramento. Medidas pró ativas adotadas a seguir: Treinamento para toda equipe. Confirmada VISA Municipal evidenciou as ações de melhorias executadas pelo Serviço. 07/09/2011 Após o levantamento dos dados foi constatado que a primeira amostra encaminhada ao hemocentro foi coletada de outra paciente que estava internada na mesma enfermaria e recebia concentrado de hemácias. Medidas Corretivas: reuniões com a chefia do Serviço para revisão dos protocolos de infusão de hemocomponentes novos treinamentos. Confirmada VISA Municipal evidenciou as ações de melhorias executadas pelo serviços.

12 REAÇÕES TRANSFUSIONAIS NOTIVISA CONTAMINAÇÃO BACTERIANA Data da reação Investigação do Hospital Conclusão da notificação Medidas Tomadas pela DVSS 13/06/2011 Após término da transfusão, apresentou quadro de tremores e calafrios que progrediram com quadro de mialgia difusa e febre. Foi coletado hemocultura de via periférica e refluído de cateter de Hickman, porém não teve como coletar amostra da bolsa para cultura, visto que o material já tinha sido desprezado. Crescimento bacteriano em uma amostra não confirma crescimento bacteriano no componente. Avaliado apenas amostra do paciente, não avaliada bolsa do doador. Confirmada como Inconclusiva Orientado notificadora sobre a importância da hemocultura da bolsa.

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14 NOTIVISA – MEDICAMENTOS E CONGENÊRES Notificações inseridas por profissionais e Instituições de Saúde - 2011 OrigemMedicamentosSaneantesCosméticosArtigos Médicos Equipamentos Médicos Kits Diagnóstico Belo Horizonte 3497415231 Montes Claros 5926 Passos32191 Pouso Alegre 7417 Uberaba10421 Total de Notificações 2011 MedicamentosSaneantesCosméticosArtigos Médicos Equipamentos Médicos Kits Diagnóstico 6457537651

15 NOTIVISA e SISTEMA NACIONAL DE VISA REALIDADE x PERSPECTIVAS Cadastro dos Serviços Sub Notificações Investigação Sistemática e Conclusiva Consciência Sanitária Profissionais de Saúde e Serviços Participação efetiva dos LACENS Utilização dos dados no planejamento de ações de VISA. PROCESSO SISTÊMICO MULTIDICIPLINAR INTERSETORIAL

16 NOTIVISA E SNVS INTEGRALIDADE / INTERSETORIALIDADE INDICATIVOS DE RISCO SUPORTE PARA PRIORIDADES NO PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE VISA VIGIPÓS FARMACOVIGILÂNCIA TECNOVIGILÂNCIA HEMOVIGILÂNCIA

17 Sistema Nacional de Vigilância Sanitária – SNVS

18 OBRIGADA !

19 OBRIGADA !!! svs@saude.mg.gov.br 31.39160452 svs@saude.mg.gov.br