Curso de Atualização São Paulo – SBPT 2007 Distúrbios Respiratórios do Sono Casos Clínicos Dr. Flavio J. Magalhães da Silveira Rio de Janeiro HU Grafrée.

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1 Curso de Atualização São Paulo – SBPT 2007 Distúrbios Respiratórios do Sono Casos Clínicos Dr. Flavio J. Magalhães da Silveira Rio de Janeiro HU Grafrée e Guinle SLEEP- Laboratório do Sono Centro Médico BarraShopping

2 Caso 1 CESB, masc.,53 a, br, solt., aposentado, RJ. QP: dificuldade para dormir. Falta de ar. HDA: ronco presente desde a adolescência. Pausas respiratórias há 20 anos.

3 HPP  IMC> 30 desde os 20 anos.  1970 alteração no ECG.  Passou a utilizar beta-bloqueador até 1991.  1980 teve o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica.  1983 testes (SP) diagnosticaram hipertrofia septal assimétrica obstrutiva severa.  Diversos Ecocardiogramas= FEVE~35%.  2004 stent + angioplastia.  2005 ICC grave. Implante de ressincronizador ventricular com desfibrilador.

4 Farmacoterapia atual Ancoron ® 1 X 200 mg Captopril 3 X 6,25 mg Espironolactona 1 X 25 mg Aspirina Prevent ® 1 x 100 mg Lasix ® 1 X 40 mg Lípitor ® 1 X 20 mg

5 Polissonografia Noturna Em junho 04 realizou PSG: IAH=50/h (N=5/h) N total apnéias= 232 Obstrutivas= 88 Centrais= 141 Mistas= 3 Hipopnéias= 68

6 HAS droga-resistente ICC HAS DAC FA Pacientes com DRS Pacientes sem DRS SAHOS E DCV

7 Javaheri, S. N Engl J Med 1999;341:949-954 Características dos Pacientes com e sem Apnéia Central de Sono

8 Javaheri, S. N Engl J Med 1999;341:949-954 Características dos Pacientes durante o Sono

9  Típico em ICC: NYHA II–IV (classe funcional)  Apnéias presenciadas  Baixa CO 2 arterial (eg. PaCO 2 < 35 mmHg)  Dispnéia paroxística noturna (DPN): pacientes acordam durante “peak” da ventilação após uma apnéia  Sonolência diurna / longos cochilos Devem ser investigados com PSG noturna DRS revisão: ACS/R-CS Sinais: Sin et al, Chest 2003 123(5):1536-1543

10 HPP  IMC> 30 desde os 20 anos.

11 Epidemia Mundial: Obesidade “Deivid Pandemia” Nature 2000

12 O CORPO HUMANO MODERNO IMC > 30 kg/m2  Distúrbio Respiratório Deivid Ronco Hipertensão arterial Sonolência excessiva Diabetes Impotência sexual

13 Obesidade e Risco de Falência Cardíaca NEJM 2002 347:305-13

14 Ação do CPAP na FE: ICC com AS Control Group CPAP Rx Group NEJM 2003 348:1233-41 Left Ventricular EF % p = 0.009 NS p < 0.001 Baseline Left Ventricular EF % 1 mo n = 12 28.5 + 230.0 + 2 25 + 333.8 + 2

15 Tratamento para Apnéia do Sono  Diversas tentativas de realizar titulação foram insatisfatórias.  Outubro de 2004 teve a iniciativa de alugar AutoCPAP.  Dezembro 2004 realizou PSG com AutoCPAP: IAH 28/h predomínio apnéias centrais (padrão Cheyne-Stokes) quedas importantes sat O ².  Passou a utilizar CPAP com 11,5 cm H ² O.  Maio 05 não satisfeito, por baixa adesão (~1h, <5dias/sem) procurou nosso serviço.

16 Nova abordagem Realizamos PSG respiratória: maio 05 IAH= 58/h Central= 41/h Mista= 4/h Obstrutiva= 6/h Hipopnéia= 7/h

17 Apnéia Central: Respiração de Cheyne-Stokes Sleep

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20 EDITORIAL - Volume 353:2070-2073 November 10, 2005 Number 19 Sleep — A New Cardiovascular Frontier Virend K. Somers, M.D., Ph.D.November 10, 2005.....is important first to recognize the limitations of the study. Despite a careful titration protocol in treatment with CPAP, the apnea–hypopnea index was reduced by only 50 percent, with a substantial residual apnea–hypopnea index of about 20 events per hour....Perhaps CPAP is simply not a viable therapeutic option for death- rate reduction in patients with heart failure. On the other hand, alternative approaches such as newer, more effective positive airway pressure devices, cardiac resynchronization therapy, and..... Maior envolvimento multidisciplinar, especialmente com cardiologistas. Diagnosticar e tratar precocemente as alterações respiratórias durante o sono.

21 Opção de Tratamento Fabricante: ResMed. Auto CS 2 ® (Australia, Europa, América Latina). USA: servo-ventilador.

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24 Algoritmo do Auto CS 2 A forma de ação: … ajuste automático ao suporte ventilatório: Proporciona suporte mínimo durante a fase de hiperpnéia ou durante a respiração normal Aumenta o suporte durante a hipopnéia ou apnéia

25 AutoSet CS2 Fluxo aéreo HIPOPNÉIAAPNÉIA Auto-CS2: algoritmo O suporte durante a hipoventilação transforma as apnéias em hipopnéias Suporte Auto-ajustável

26 O suporte pressórico varia tendo uma pressão basal fixa - Pressão Expiratória Final (PEF). PEF pode ser ajustada para impedir a obstrução da VAS – semelhante a um CPAP. O PEF “default” é confortável a 5 cm H 2 0 mas pode ser elevada para manter a VAS aberta, nos pacientes com AOS associada. Auto-CS2: algoritmo Como funciona:

27 O algorítimo monitora a frequência respiratória média recente: – Relação da inspiração e expiração – Tempo da pausa expiratória Avalia rápidamente a direção, amplitude e frequência do fluxo aéreo – Medidas são tomadas em 12 diferentes pontos de cada ciclo respiratório Monitoriza a frequência e o fluxo respiratório Auto-CS2: algoritmo Fluxo Tempo inspiração expiração

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29 Caso 2 Homem 53 anos com HAS difícil controle HAS há 15 anos controlada por 10 anos com 1 droga Há 1 ano PA 180/110 apesar de usar 5 drogas Aumento de 6 kg no último ano Cansaço progressivo nos últimos anos Hiperlipidemia e RGE

30 “Performing your original search, sleep apnea and systemic hypertension, in PubMed will retrieve 805 citations”. Advanced Scholar Search Scholar Preferences Scholar Help Scholar Results 1 - 10 of about 3,560 for sleep apnea systemic hypertension. (2.19 seconds) Como os distúrbios do sono podem causar hipertensão diurna?

31 Anamnese dirigida O que é mais importante saber? 1.Índice de sonolência e presença de ronco perturbador 2.Atividade sexual 3.Nictúria 4.Acidentes automobilístico e/ou ocupacional 5.Todas acima

32 Anamnese dirigida O que é mais importante saber? 1.Índice de sonolência e presença de ronco perturbador 2.Atividade sexual 3.Nictúria 4.Acidentes automobilístico e/ou ocupacional 5.Todas acima

33 1.IMC 2.Presença de cianose digital 3.IMC e circunferência do pescoço 4.Medida da PA 5.Ausculta cardíaca e fundo do olho No exame físico o que é mais relevante para este caso?

34 1.IMC 2.Presença de cianose digital 3.IMC e circunferência do pescoço 4.Medida da PA 5.Ausculta cardíaca e fundo do olho No exame físico o que é mais relevante para este caso?

35 1.MAPA 2.Angiotomografia coronariana 3.Oximetria digital noturna 4.Polissonografia noturna 5.Dosagem matutina da Pc Reativa Qual exame complementar é o mais relevante para este caso?

36 1.MAPA 2.Angiotomografia coronariana 3.Oximetria digital noturna 4.Polissonografia noturna 5.Dosagem matutina da Pc Reativa Qual exame complementar é o mais relevante para este caso?

37 Na sua opinião esta associação existe? 1.Sim 2.Não 3.Provável Obesidade, HAS & AOS

38 Na sua opinião esta associação existe? 1.Sim 2.Não 3.Provável 50-60% AOS tem HAS 50% HAS tem AOS Obesidade é um fator aditivo Obesidade, HAS & AOS

39 Caso 3  PDCC, 16 anos, 94 kg, 179 cm, IMC 29,7  Ronco desde a infância e perturbador há 4 anos  Sonolência diurna com dificuldade escolar  Respirador bucal  Asma e rinite em tratamento irregular  PA= 170 / 100 mm Hg

40 1.Ronco primário 2.SAHOS (apnéia do sono) 3.SRVAS (Síndrome de resistência de VAS) 4.Narcolepsia 5.Nenhuma das hipóteses acima Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

41 1.Ronco primário 2.SAHOS (apnéia do sono) 3.SRVAS (Síndrome de resistência de VAS) 4.Narcolepsia 5.Nenhuma das hipóteses acima Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

42 1.Avaliação ORL e Pc Reativa 2.PSG noturna 3.Oximetria noturna 4.PSG noturna e MAPA 5.RM das VAS em vigília e sono Que exames devem ser solicitados para avaliar a gravidade deste caso ?

43 1.Avaliação ORL e Pc Reativa 2.PSG noturna 3.Oximetria noturna 4.PSG noturna e MAPA 5.RM das VAS em vigília e sono Que exames devem ser solicitados para avaliar a gravidade deste caso ?

44 Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics Tauman, R. et al. Pediatrics 2004;113:e564-e569 Proteina C Reativa em Crianças com AOS e controle

45 Traçado da PSG

46 Hipnograma IAH=61,7/h

47 Saturação de O ² durante PSG noturna

48 Frente a estes achados qual o seu diagnóstico? 1.SAHOS de leve intensidade 2.Ronco primário 3.SAHOS de moderada intensidade 4.SAHOS de severa intensidade 5.Hipoventilação alveolar

49 Frente a estes achados qual o seu diagnóstico? 1.SAHOS de leve intensidade 2.Ronco primário 3.SAHOS de moderada intensidade 4.SAHOS de severa intensidade 5.Hipoventilação alveolar IAH até 5/h – NORMAL IAH até 15/h – LEVE IAH até 30/h – MODERADA IAH acima de 30/h - SEVERA

50 Advanced Scholar Search Scholar Preferences Scholar Help Advanced Scholar Search Scholar Preferences Scholar Help Scholar Results 1 - 10 of about 788 for children sleep apnea obesity. (2.29 seconds) Scholar Results 1 - 10 of about 535 for children sleep apnea hypertension obesity. (2.54 seconds) 2004 - 2006

51 MAPA Ausência de descenso noturno

52 Qual o tratamento ideal ? 1.Esteróide inalatório para correção da rinite 2.Exercício físico regular e anti- hipertensivo 3.Reeducação alimentar 4.CPAP nasal após titulação pressórica 5.Todas as respostas acima

53 Qual o tratamento ideal ? 1.Esteróide inalatório para correção da rinite 2.Exercício físico regular e anti- hipertensivo 3.Reeducação alimentar 4.CPAP nasal após titulação pressórica 5.Todas as respostas acima

54 Conclusão AOS é extremamente comum e certamente existe uma relação dose-resposta com HAS Está associada a outras graves co-morbidades cárdio e cérebro-vasculares É diagnosticada com relativa facilidade É tratada com alta eficácia

55 O ronco é um pedido de socorro Obrigado