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Glomerulonefrites agudas Rosângela Carrusca Alvim.

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1 Glomerulonefrites agudas Rosângela Carrusca Alvim

2 edema, oligúria, hipertensão arterial, hematúria com cilindros hemáticos e, algumas vezes, graus variados de insuficiência renal.edema, oligúria, hipertensão arterial, hematúria com cilindros hemáticos e, algumas vezes, graus variados de insuficiência renal. A proteinúria pode estar presenteA proteinúria pode estar presente A maioria das GN tem início agudo numa criança previamente sadia.A maioria das GN tem início agudo numa criança previamente sadia. Os mecanismos de lesão glomerular incluem os distúrbios imunológicos, metabólicos, genéticos e outrosOs mecanismos de lesão glomerular incluem os distúrbios imunológicos, metabólicos, genéticos e outros

3 Causadas por várias moléstiasCausadas por várias moléstias A forma mais freqüente (80% dos casos) da GN aguda na infância é a glomerulonefrite difusa aguda pós-infecciosa, sendo o estreptococo beta-hemolítico do grupo A, nefritogênico, o agente etiológico mais comum.A forma mais freqüente (80% dos casos) da GN aguda na infância é a glomerulonefrite difusa aguda pós-infecciosa, sendo o estreptococo beta-hemolítico do grupo A, nefritogênico, o agente etiológico mais comum.

4 Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós- Estreptocócica (GNDAPE) é muito freqüente no nosso meioé muito freqüente no nosso meio Aproximadamente 10% das crianças infectadas por cepas nefritogênicas desenvolverão GNDAPEAproximadamente 10% das crianças infectadas por cepas nefritogênicas desenvolverão GNDAPE São poucas as cepas nefritogênicasSão poucas as cepas nefritogênicas É mais prevalente na idade escolarÉ mais prevalente na idade escolar

5 Após sete a 21 dias da infecção estreptocócica se inicia o quadro clínico: desde quadros subclínicos, como hematúria microscópica, até quadros graves de edema, hematúria macroscópica, hipertensão arterial e comprometimento da função renal.Após sete a 21 dias da infecção estreptocócica se inicia o quadro clínico: desde quadros subclínicos, como hematúria microscópica, até quadros graves de edema, hematúria macroscópica, hipertensão arterial e comprometimento da função renal.

6 O primeiro sinal: edema bipalpebral, matutinoO primeiro sinal: edema bipalpebral, matutino A urina torna-se escura, hematúria macroscópica é freqüente e ocorre oligúria moderadaA urina torna-se escura, hematúria macroscópica é freqüente e ocorre oligúria moderada Cerca de 5% dos pacientes apresentam oligoanúria.Cerca de 5% dos pacientes apresentam oligoanúria. Sintomas inespecíficosSintomas inespecíficos

7 geralmente bom estado geralgeralmente bom estado geral Em algumas: encefalopatia hipertensiva, congestão circulatória, insuficiência cardíaca congestivaEm algumas: encefalopatia hipertensiva, congestão circulatória, insuficiência cardíaca congestiva

8 Alterações Laboratoriais urina rotina revela hematúria e hemoglobinúria em praticamente todos os casos.urina rotina revela hematúria e hemoglobinúria em praticamente todos os casos. cilindros hemáticoscilindros hemáticos É comum leucocitúria e cilindros leucocitários, não significando infecção bacterianaÉ comum leucocitúria e cilindros leucocitários, não significando infecção bacteriana

9 A persistência de proteinúria maciça, além do período agudo: possibilidade de outro tipo de glomerulopatia.A persistência de proteinúria maciça, além do período agudo: possibilidade de outro tipo de glomerulopatia. A densidade está elevada e a concentração urinária de sódio atinge valores extremamente reduzidosA densidade está elevada e a concentração urinária de sódio atinge valores extremamente reduzidos

10 Na maioria dos casos existe uma insuficiência renal leve e transitóriaNa maioria dos casos existe uma insuficiência renal leve e transitória hiponatremia (hemodiluição), hipercalemiahiponatremia (hemodiluição), hipercalemia oligoanúria, uréia e creatinina plasmáticas muito elevadas, acidose metabólica e hipercalemia indicam uma insuficiência renal agudaoligoanúria, uréia e creatinina plasmáticas muito elevadas, acidose metabólica e hipercalemia indicam uma insuficiência renal aguda anemia (diluição)anemia (diluição)

11 estreptococcia anterior: ASOestreptococcia anterior: ASO 90% dos pacientes: os níveis séricos do complemento fração C3 se encontram reduzidos90% dos pacientes: os níveis séricos do complemento fração C3 se encontram reduzidos persistência de hipocomplementemia além de oito semanas sugere uma GN de evolução crônicapersistência de hipocomplementemia além de oito semanas sugere uma GN de evolução crônica A biópsia renal não é indicada nos pacientes que evoluem com um quadro típico de GNDAPEA biópsia renal não é indicada nos pacientes que evoluem com um quadro típico de GNDAPE

12 Autolimitada(maioria das manifestações clínicas desaparece em uma a três semanas):Autolimitada(maioria das manifestações clínicas desaparece em uma a três semanas): –diurese aumenta –desaparecimento progressivo do edema –normalização da pressão arterial

13 A hematúria macroscópica desaparece durante as três primeiras semanas, mas a hematúria microscópica pode persistir, em 90% dos pacientes, por seis meses a um ano, excepcionalmente por até dois anosA hematúria macroscópica desaparece durante as três primeiras semanas, mas a hematúria microscópica pode persistir, em 90% dos pacientes, por seis meses a um ano, excepcionalmente por até dois anos pode ocorrer um reaparecimento transitório da hematúria macroscópica durante episódios de IVASpode ocorrer um reaparecimento transitório da hematúria macroscópica durante episódios de IVAS

14 proteinúria discreta pode permanecer por cerca de três a seis meses.proteinúria discreta pode permanecer por cerca de três a seis meses. Os níveis séricos de uréia e de creatinina normalizam-se em duas a três semanas, e a fração C3 do complemento em seis a oito semanasOs níveis séricos de uréia e de creatinina normalizam-se em duas a três semanas, e a fração C3 do complemento em seis a oito semanas

15 Diagnóstico Diferencial Síndrome nefrótica por lesões mínimas, nefropatia por IgA, glomerulonefrite da púrpura de Henoch-Schönlein, Síndrome de Alport, hematúria recorrente benigna, glomerulonefrite secundária ao lupus eritematoso sistêmico, agudizações de glomerulonefrites de evolução crônica, glomerulonefrite crescêntica ou glomerulonefrite rapidamente progressivaSíndrome nefrótica por lesões mínimas, nefropatia por IgA, glomerulonefrite da púrpura de Henoch-Schönlein, Síndrome de Alport, hematúria recorrente benigna, glomerulonefrite secundária ao lupus eritematoso sistêmico, agudizações de glomerulonefrites de evolução crônica, glomerulonefrite crescêntica ou glomerulonefrite rapidamente progressiva

16 presença de hipertensão arterial, congestão circulatória e, ou oligúria significativas, o paciente deverá ser internadopresença de hipertensão arterial, congestão circulatória e, ou oligúria significativas, o paciente deverá ser internado registros das variações do peso, a medida do volume urinário diário e o controle da pressão arterialregistros das variações do peso, a medida do volume urinário diário e o controle da pressão arterial

17 Repouso no leito: apenas na fase aguda da doençaRepouso no leito: apenas na fase aguda da doença Antibioticoterapia: controla a infecçãoAntibioticoterapia: controla a infecção Não se justifica o tratamento profilático como na febre reumática.Não se justifica o tratamento profilático como na febre reumática.

18 A ingestão de líquidos restringida na presença de oligúriaA ingestão de líquidos restringida na presença de oligúria Caso contrário deve-se limitar a oferta de líquidos durante um período inicial de 12 horas, às perdas insensíveis e, ao mesmo tempo, medir o volume urinárioCaso contrário deve-se limitar a oferta de líquidos durante um período inicial de 12 horas, às perdas insensíveis e, ao mesmo tempo, medir o volume urinário

19 Restrição dietética: salRestrição dietética: sal Restrição de potássioRestrição de potássio Restrição de proteínaRestrição de proteína diuréticos: hipervolemia com manifestações hemodinâmicas (furosemida)diuréticos: hipervolemia com manifestações hemodinâmicas (furosemida)

20 hipervolemia grave, que não responda a estas medidas, deve ser tratada com diálisehipervolemia grave, que não responda a estas medidas, deve ser tratada com diálise digitálicos nos pacientes com ICC não tem indicaçãodigitálicos nos pacientes com ICC não tem indicação O prognóstico à longo prazo é excelenteO prognóstico à longo prazo é excelente O seguimento deve ser mensal nos primeiros três a seis meses: desaparecimento da proteinúria e da hematúria, anualmente.O seguimento deve ser mensal nos primeiros três a seis meses: desaparecimento da proteinúria e da hematúria, anualmente.

21 SÍNDROME NEFRÓTICA (SN) proteinúria maciça, hipoproteinemia e graus variados de edemaproteinúria maciça, hipoproteinemia e graus variados de edema proteinúria superior a 50 mg/kg/24horas e albuminemia inferior a 2,5 g/dlproteinúria superior a 50 mg/kg/24horas e albuminemia inferior a 2,5 g/dl dois grandes grupos: doenças glomerulares primárias (90% dos casos) e doenças sistêmicas envolvendo os rins (10% dos casos)dois grandes grupos: doenças glomerulares primárias (90% dos casos) e doenças sistêmicas envolvendo os rins (10% dos casos)

22 A síndrome nefrótica por lesões mínimas dos glomérulos (SNLM) é a forma da doença primária mais comum na infância, 75% a 90% dos casos.A síndrome nefrótica por lesões mínimas dos glomérulos (SNLM) é a forma da doença primária mais comum na infância, 75% a 90% dos casos. É mais freqüente na infância, incidindo entre as idades de um a seis anosÉ mais freqüente na infância, incidindo entre as idades de um a seis anos

23 A mais importante manifestação clínica é o edema de início insidioso que se generaliza podendo chegar a quadros de anasarca.A mais importante manifestação clínica é o edema de início insidioso que se generaliza podendo chegar a quadros de anasarca. As recidivas são características da síndrome nefrótica em sua evoluçãoAs recidivas são características da síndrome nefrótica em sua evolução

24 Características laboratoriais Volume urinário diminuídoVolume urinário diminuído proteinúria de 24 horas de 2 a 3 g até mais de 10 gproteinúria de 24 horas de 2 a 3 g até mais de 10 g lipidúrialipidúria cilindrúriacilindrúria proteínas séricas inferiores a 5 g/dl com albuminemia abaixo de 2,5 g/dlproteínas séricas inferiores a 5 g/dl com albuminemia abaixo de 2,5 g/dl

25 O complemento sérico está normalO complemento sérico está normal Os níveis de colesterol e dos triglicérides estão acima de 200 mg/dlOs níveis de colesterol e dos triglicérides estão acima de 200 mg/dl hematócrito está aumentado nos pacientes hipovolêmicoshematócrito está aumentado nos pacientes hipovolêmicos eletrólitos são normaiseletrólitos são normais cálcio plasmático total pode estar diminuído devido à redução da albuminacálcio plasmático total pode estar diminuído devido à redução da albumina A função renal, em geral, está normal.A função renal, em geral, está normal.

26 Reserva-se a biópsia renal para crianças que apresentam características de uma lesão mais complexa, especialmente as corticorresistentes e aquelas com suspeita de glomerulopatia secundária. Reserva-se a biópsia renal para crianças que apresentam características de uma lesão mais complexa, especialmente as corticorresistentes e aquelas com suspeita de glomerulopatia secundária.

27 As hospitalizações se restringem aos quadros de infecções graves e de instabilidade hemodinâmicaAs hospitalizações se restringem aos quadros de infecções graves e de instabilidade hemodinâmica vacinas de vírus vivos devem ser evitadas, quando em uso de corticosteróides ou imunossupressoresvacinas de vírus vivos devem ser evitadas, quando em uso de corticosteróides ou imunossupressores A vacina anti-varicela e anti- pneumocócica estão indicadas para todos os pacientes assim que a imunossupressão permitirA vacina anti-varicela e anti- pneumocócica estão indicadas para todos os pacientes assim que a imunossupressão permitir

28 Existe a possibilidade de ocorrer recidiva da proteinúria após qualquer vacinação, não sendo motivo para a não vacinaçãoExiste a possibilidade de ocorrer recidiva da proteinúria após qualquer vacinação, não sendo motivo para a não vacinação infecções freqüentes (celulites)infecções freqüentes (celulites) A dieta deve ser normoproteica sendo contra-indicado dieta hiperproteicaA dieta deve ser normoproteica sendo contra-indicado dieta hiperproteica aporte calórico deve ser adequadoaporte calórico deve ser adequado A restrição de sódio é sempre necessária enquanto com edemaA restrição de sódio é sempre necessária enquanto com edema

29 Não se deve restringir a ingestão de água na síndrome nefrótica descompensada, dado o risco de hipovolemia. Usualmente, não há necessidade de restrição de potássio na fase oligúricaNão se deve restringir a ingestão de água na síndrome nefrótica descompensada, dado o risco de hipovolemia. Usualmente, não há necessidade de restrição de potássio na fase oligúrica

30 Nos quadros mais discretos, existe uma possibilidade de 10% a 20% de remissão espontâneaNos quadros mais discretos, existe uma possibilidade de 10% a 20% de remissão espontânea prednisona: 2 mg/kg/dia, (máximo de 60 mg/dia) seis semanas ou até que seja alcançada a remissão não ultrapassando dez semanasprednisona: 2 mg/kg/dia, (máximo de 60 mg/dia) seis semanas ou até que seja alcançada a remissão não ultrapassando dez semanas Em seguida, usa-se a mesma dose em dias alternados, durante outras quatro semanas.Em seguida, usa-se a mesma dose em dias alternados, durante outras quatro semanas. retirada progressiva da drogaretirada progressiva da droga

31 Classificação: corticossensíveis, corticodependentes e corticorresistentes.Classificação: corticossensíveis, corticodependentes e corticorresistentes. Os diuréticos não têm indicação de uso rotineiro e seu uso pode agravar a hipovolemia.Os diuréticos não têm indicação de uso rotineiro e seu uso pode agravar a hipovolemia.

32 Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), captopril, enalapril e outros, assim como os bloqueadores de receptores da angiotensina II, losartan e outros, podem ser usados como coadjuvantes no tratamento da síndrome nefrótica como anti-proteinúricos.Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), captopril, enalapril e outros, assim como os bloqueadores de receptores da angiotensina II, losartan e outros, podem ser usados como coadjuvantes no tratamento da síndrome nefrótica como anti-proteinúricos.

33 As infecções bacterianas, a hipovolemia, os riscos de aterosclerose devida à hiperlipidemia e os fenômenos tromboembólicos são as complicações mais importantes.As infecções bacterianas, a hipovolemia, os riscos de aterosclerose devida à hiperlipidemia e os fenômenos tromboembólicos são as complicações mais importantes. diminuição da imunidadediminuição da imunidade

34 O prognóstico está relacionado com a lesão histopatológica.O prognóstico está relacionado com a lesão histopatológica. A SNLM dos glomérulos tem um prognóstico favorávelA SNLM dos glomérulos tem um prognóstico favorável As recidivas diminuem com o tempo de enfermidadeAs recidivas diminuem com o tempo de enfermidade Geralmente remissão permanente ocorre após adolescência.Geralmente remissão permanente ocorre após adolescência.

35 Referência Bibliográfica Cardoso LSB, Silva JMP, Monteiro JL; Glomerulonefrite Aguda. In: Leão E, Correa EJ, Viana MB, Mota JAC, Pediatria Ambulatorial, 4ª ed, Belo Horizonte, 2005: Cardoso LSB, Silva JMP, Monteiro JL; Glomerulonefrite Aguda. In: Leão E, Correa EJ, Viana MB, Mota JAC, Pediatria Ambulatorial, 4ª ed, Belo Horizonte, 2005: Diniz JSS, Cardoso LSB, Silva JMP; Síndrome Nefrótica. In Leão E, Correa EJ, Viana MB, Mota JAC, Pediatria Ambulatorial, 4ª ed, Belo Horizonte, 2005: Diniz JSS, Cardoso LSB, Silva JMP; Síndrome Nefrótica. In Leão E, Correa EJ, Viana MB, Mota JAC, Pediatria Ambulatorial, 4ª ed, Belo Horizonte, 2005:

36 Lima EM, Diniz JSS; Insuficiência Renal Crônica. In Leão E, Correa EJ, Viana MB, Mota JAC, Pediatria Ambulatorial, 4ª ed, Belo Horizonte, 2005: Lima EM, Diniz JSS; Insuficiência Renal Crônica. In Leão E, Correa EJ, Viana MB, Mota JAC, Pediatria Ambulatorial, 4ª ed, Belo Horizonte, 2005: Oliveira EA, Silva JMP, Cardoso LSD. Abordagem das Nefropatias Agudas e Crônicas em Crianças e Adolescentes na Atenção Básica. In: Pinho H. Medicina e Saúde da Família. Medbook, Rio de Janeiro (in prelo)Oliveira EA, Silva JMP, Cardoso LSD. Abordagem das Nefropatias Agudas e Crônicas em Crianças e Adolescentes na Atenção Básica. In: Pinho H. Medicina e Saúde da Família. Medbook, Rio de Janeiro (in prelo)


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