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Diarréia Aguda. Introdução Intestino delgado: –Duodeno, jejuno e íleo –Principal função: absorver nutrientes, fluidos e eletrólitos –Vilosidades: superfície.

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1 Diarréia Aguda

2 Introdução Intestino delgado: –Duodeno, jejuno e íleo –Principal função: absorver nutrientes, fluidos e eletrólitos –Vilosidades: superfície absortiva –Epitélio cilíndrico simples (enterócitos): microvilos –Criptas/glândulas de Lieberkühn: céls. secretórias

3 Introdução Intestino delgado: –Tamanho médio: 6 metros de comprimento Duodeno: 20cm Jejuno 2,5 metros Íleo 3,5 metros –Superfície absortiva de 300m 2 (600X maior que superfície plana).

4 Introdução Intestino grosso: –Funções: absorver fluidos e controlar evacuações –Tamanho médio: 1 metro –Epitélio cilíndrico simples –Enterócitos com poucos microvilos e criptas. –Não possui vilosidades.

5 Volumes secretados e absorvidos no TGI

6 Absorção e Secreção Intestinal ABSORÇÃO => VILOSIDADES –Água: mecanismo principal de absorção e secreção é passivo (segue gradiente osmótico criado pelo transporte ativo de sódio). –Sódio: é absorvido por dois mecanismos principais: Passivo: Absorção de Na+/Cl - Ativo: Absorção acoplada de Na com glicose, galactose e aminoácidos NaK-ATPase: mantém o interior da célula com baixa concentração de sódio. SECREÇÃO => CRIPTAS –Depende da secreção ativa de Cl -, que se acompanha da eliminação de Na+ e H2O pelas células da cripta.

7 Absorção e Secreção Intestinal Estimulantes da absorção de fluidos e eletrólitos: somatostatina noradrenalina encefalina neuropeptídeo Y glicocorticóides, mineralocorticóides Secretagogos: serotonina acetilcolina VIP e substância P histamina, PGs, leucotrienos, citoquinas toxinas

8 O que é diarréia? É a eliminação de fezes com consistência pastosa ou líquida, geralmente acompanhada de: –Aumento do número de evacuações diárias. –Aumento da massa fecal diária (acima de 200mg/dia). Por que ocorre? Redução da absorção e/ou aumento da secreção.

9 Classificação Quanto ao tempo de duração: Aguda: até 2 semanas Protraída ou persistente: 2 – 4 semanas Crônica: > 4 semanas

10 Classificação Quanto ao local de origem: Alta: intestino delgado –Volumosa, poucas vezes ao dia, síndrome disabsortiva Baixa: cólon –Pouca quantidade, várias vezes ao dia, tenesmo, urgência fecal

11 FEZESIntestino delgadoCólon AparênciaAquosaMuco, pus ou sangue VolumeVolumosasPouco volumosas pH< 5,5> 5,5 FrequênciaPoucas vezes ao diaVárias vezes ao dia Sintomas anorretais Geralmente ausentesDor anorretal, tenesmo OrganismosVírus, E coli, Clostridium perfringens, V. cholerae, Giardia, Cryptosporidium E. coli (enteroinvasive, enterohemorrhagic), Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, Aeromonas, Entamoeba

12 Estudo das fezes 1.Exame parasitológico e coprocultura 2.Sangue oculto nas fezes 3.Leucócitos ou Lactoferrina fecal (marcador de leucócitos) 4.Gordura fecal Qualitativa = Sudan III Quantitativa (esteatócrito): dieta 100g/dia de gordura durante coleta das fezes (3 dias) Esteatorréia: >7g/dia gordura nas fezes 5.Peso fecal: delgado ou cólon? 6.Análise para laxantes

13 Estudo das fezes 7.Eletrólitos e Osmolaridade –Osmolaridade fecal normal = 290mOsm/L –Gap osmolar = X (Na + K) –Diarréia secretória pura < 50 –Diarréia osmótica > 125 –Diarréia mista: 50 – pH fecal: –pH < 5,3: diarréia por má-absorção de carbohidrato –pH entre 6,0 e 7,0: perdas de aminoácidos e ácidos graxos 9.Testes para enteropatia perdedora de proteínas: –albumina marcada com iodo radioativo parenteral com medição fecal

14 Diarréia aguda

15 Em 90% dos casos é de causa infecciosa!!! –Outras causas: drogas, alergia alimentar, isquemia. Instalação súbita e curso auto-limitado (14 dias) Prevalência: 3 a 5 bilhões de casos/ano Mortalidade: 5 a 10 milhões/ano

16 Causas de diarréia aguda infecciosa VIRALBACTERIANAPROTOZOÁRIA RotavírusShigellaGiardia Vírus NorwalkSalmonellaE. histolytica CalicivírusCampylobacterCryptosporidium AstrovírusE. coli CoronavírusYersinia Herpes simplexC. difficile e C. perfringens CMVS. Aureus Bacillus cereus Vibrio cholerae Chlamydia, T. pallidum, N. gonorrhoeae

17 Diarréia aguda infecciosa Pode ser dividida em duas síndromes: –Diarréia inflamatória ou sanguínea –Diarréia não-inflamatória ou aquosa

18 Diarréia aguda inflamatória ou sanguínea Causada por parasitas ou por bactérias (invasivas ou produtoras de citocinas) Diarréia baixa invasiva (afeta principalmente cólon): –Pequeno volume, podendo conter sangue, pus ou muco –Tenesmo, dor retal, febre, dor abdominal Leucócitos e sangue fecais positivos Causas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli enteroinvasiva e enterohemorrágica, C. difficile, colite amebiana.

19 Diarréia aguda não-inflamatória ou aquosa Causada por vírus ou bactérias produtoras de enterotoxinas Diarréia alta secretora (afeta principalmente delgado): –fezes aquosas de grande volume e sem sangue. Leucócitos e sangue fecais negativos Causas: vírus, Vibrio cholerae, Giardia, E. coli (enteropatogênica, enterotoxigênica, enteroaderente), intoxicação alimentar.

20 Diarréia Aguda Escherichia coli Escherichia coli: Enteropatogênica Enterotoxigênica Enteroaderente Enterohemorrágica (sorotipo O157:H7) Enteroinvasiva Diarréia nao-inflamatória Diarréia inflamatória

21 Diarréia Aguda E. coli enterotoxigênica Diarréia dos viajantes Água e alimentos contaminados Não há invasão da mucosa, adere ao enterócito e produz toxinas que estimulam secreção eletrolítica Principais toxinas: –termo-lábil (LT): AMPc –termo-estável (ST): GMPc DIARRÉIA SECRETÓRIA

22 Diarréia Aguda E. coli enterotoxigênica QUADRO CLÍNICO: –Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas, sem sangue, muco ou pus, 4 a 6X/dia –Pode haver vômitos –Sem febre ou dor abdominal importantes Período de incubação: h Auto-limitada: 1-5 dias

23 Diarréia Aguda E. coli enterohemorrágica (O157:H7) Transmissão: carne contaminada PI: 3 a 5 dias Diarréia invasiva (disenteria) Fezes amolecidas, com muco, sangue e pus Eliminações repetidas, em pequenas porções, com dor à evacuação Febre alta, leucocitose e desvio a esquerda Em 10% das crianças < 10 anos pode causar a síndrome hemolítico-urêmica (SHU): –Tríade anemia microangiopática + insuficiência renal + trombocitopenia

24 Intoxicação por S. aureus Intoxicação alimentar por sua enterotoxina Transmissão: alimentos mal refrigerados (maionese) PI: 2 – 8h Quadro clínico: náuseas, vômitos, cólicas seguidos de diarréia aquosa. Auto-limitada: h

25 Diarréia Aguda Shigella É a causa mais comum de diarréia bacteriana no mundo Transmissão por contato interpessoal, epidemias em creches PI: 1 a 7 dias Causa clássica de diarréia invasiva colônica (disenteria) Também pode precipitar a SHU

26 Diarréia Aguda Shigella Sorotipos: –S. sonnei (distúrbios moderados) –S. dysenteriae ou S. flexneri (distúrbios mais graves) Diagnóstico: coprocultura Tratamento: ciprofloxacina ou sulfametoxazol- trimetoprim ou azitromicina (5 dias)

27 Diarréia Aguda Clostridium difficile Colite pseudo-membranosa Fatores de risco: idosos, hospitalização, uso de antibióticos de amplo espectro (clindamicina, penicilinas, cefalosporinas) Também é causa de diarréia crônica Diagnóstico: Pesquisa de toxinas A e B nas fezes Colonoscopia Tratamento: metronidazol ou vancomicina VO

28 Diarréia Aguda Rotavirus Crianças e lactentes (6 meses – 2 anos) Febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa (8X) Auto-limitada (8 dias) Diagnóstico: coprocultura, PCR, ELISA Tratamento de suporte

29 Diarréia aguda não-infecciosa Principais causas: –Álcool (diarréia alcoólica) –Medicamentos Outras causas: –Dieta enteral –Colite isquêmica –Toxinas de animais ou algas marinhas –Envenenamentos

30 Diarréia aguda: diagnóstico Grande maioria: infecciosa e auto-limitada Vale a pena pedir exames? Vale a pena medicar? Sim, nos seguintes casos: 1.>70 anos 2.Imunodeprimidos (ex. AIDS) 3.Diarréia aquosa grave com desidratação 4.Febre > 38,5 5.Pus ou sangue nas fezes 6.Mais de 8 evacuações diárias 7.Duração > 7 dias –Quais exames pedir?

31 Diarréia aguda: diagnóstico Exame de fezes: –Pesquisa de leucócitos fecais –EPF, Coprocultura –Toxina do C. difficille Hemograma Bioquímica, função renal e hepática Retossigmoidoscopia ou colono se: –Suspeita de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, colite isquêmica, pseudomembranosa ou HIV+

32 Diarréia aguda: tratamento Reposição hidro-eletrolítica via oral: –Solução para rehidratação oral: 1 litro de água potável 3,5g de NaCl + 20g de glicose + 1,5g de KCl + 3g de bicabornato de sódio. –Soro caseiro Pacientes graves: hidratação venosa.

33 Diarréia aguda: tratamento Dieta: –De acordo com a aceitação –Se náuseas e vômitos: líquidos em pequenas quantidades –Evitar laticínios (deficiência temporária de lactase) –Evitar cafeína (inibe a fosfodiesterase)

34 Diarréia aguda: tratamento Antidiarreicos: –Loperamida (Imosec): 2mg após cada evacuação líquida por 2 dias (máx. 16mg/dia) –Difenoxilato (Lomotil): 4mg q6h –Subsalicilato de bismuto: 30mL q30min, 8 doses –Probióticos (Floratil): repopular flora –Racecadotril (Tiorfan): anti-secretor, inibe encefalinase SÃO CONTRA-INDICADOS NA DIARRÉIA INVASIVA!!!

35 Diarréia aguda: tratamento Antibioticoterapia empírica: –Indicações: Febre, fezes com sangue, mais de 8 evacuações diárias, desidratação, diarréia por mais de 7 dias. –Norfloxacina 400mg q12h –Ofloxacina 400mg q12h –Ciprofloxacina 500mg q12h 7 dias

36 Diarréia aguda Obrigada!


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