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1 Direito Previdenciário Médico MÉDICO ESPECIALISTA cirurgia geral cirurgia plástica medicina do trabalho Auditoria em saúde Supervisor Médico Pericial.

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1 1 Direito Previdenciário Médico MÉDICO ESPECIALISTA cirurgia geral cirurgia plástica medicina do trabalho Auditoria em saúde Supervisor Médico Pericial do INSS Médico urgentista do SAMU Fortaleza Ex-Coordenador Câmara Técnica em Perícia Médica do CREMEC Dr. Edmilson de Almeida Barros Júnior CREMEC 6075OAB/CE CONSULTORIA / ASSESSORIA EM DIREITO MÉDICO ADVOGADO Advocacia especializada em: Direito Médico Especialista Direito Tributário - UNIFOR Direito Desportivo Mestre em Direito Constitucional – UNIFOR Professor universitário: Direito Penal Direito Civil - Responsabilidade civil Direito do consumidor Bioética e Biodireito

2 Direito Previdenciário Médico CONSIDERAÇÕES INICIAIS DIREITO PREVIDENCIÁRIO MÉDICO Intrigante e volátil ramo do direito Desconhecimento juristas, médicos e sociedade. –Ameaças, desumano, agressões, críticas, etc Causas de desconhecimento: –disciplina não é obrigatória –mudanças constantes –regulamentações por meio de instrumentos internos

3 3 NOÇÕES GERAIS DE PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA

4 4 Direito Previdenciário Médico Evolução histórica da Previdência no Brasil LEGISLAÇÃO INFRA CONSTITUCIONAL SINPAS - IAPAS: Arrecadação / fiscalização / cobrança contribuições - INPS: concessão / manutenção - INAMPS: Assistência médica - LBA: Assistência social aos carentes - FUNABEM: Bem estar do menor - DATAPREV: Processamento de dados - CEME: medicamentos : Fusão INPS e IAPAS (INSS) + Criação SUS : Leis - planos de custeio (8212/91) e benefícios (8213/91) : Lei 8742 – organiza a assistência social : Decreto 3048 – Custeio e benefícios

5 5 Direito Previdenciário Médico INTRODUÇÃO - O perito e a importância da lei - Princípio da legalidade - Diagnóstico X incapacidade -Nexo causal X Nexo técnico

6 6 MÉDICO ASSISTENCIALISTA MÉDICO DO TRABALHO – EMPREGADO OU AUTÔNOMO MÉDICO PERITO PÚBLICO – INSS, IPEC, IPM 1. MEDICINA 2.PROCESSO PRODUTIVO * LEGISLAÇÃO TRABALHISTA 1.MEDICINA 2.PROCESSO PRODUTIVO 3.LEGISLAÇÃO TRABALHISTA 4.LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA DO ÓRGÃO Direito Previdenciário Médico

7 7 Noções preliminares Seguridade Social – CF art Gênero -Assegurar: Saúde – Previdência – Assistência social -Seguro social obrigatório -Caráter contributivo

8 8 Direito Previdenciário Médico Noções preliminares Previdência Social – CF art. 201 e 202 -Cobertura de contingências -Doença, invalidez, morte e idade avançada -Maternidade -Proteção ao desemprego involuntário -Salário família -Auxílio reclusão -Pensão por morte

9 9 Direito Previdenciário Médico Noções preliminares Previdência Social – CF art. 201 e Benefícios ligados a ÁREA MÉDICA I - quanto ao segurado: - auxílio-doença previdenciário; - auxílio-doença acidentário; - auxílio-acidente; - aposentadoria por invalidez; - aposentadoria especial; II - quanto ao dependente: - pensão por morte; III - quanto ao segurado e dependente: - reabilitação profissional.

10 10 INTRODUÇÃO –Incapacidade laborativa: impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfo-psico-fisiológicas provocadas por doenças ou acidente. Componentes: –alterações mórbidas presentes –exigências profissionais –dispositivos legais pertinentes –risco de vida para si ou para terceiros Direito Previdenciário Médico

11 11 INTRODUÇÃO –Relação doença-incapacidade: viga mestra para o perfeito entendimento do fato gerador de benefícios. A lei não cogita benefícios por doença e sim de benefícios por incapacidade laborativa. Nem toda doença acarreta incapacidade, ao contrário, muitas situações são compatíveis com tratamento ambulatorial sem afastamento do trabalho. Direito Previdenciário Médico

12 12 INTRODUÇÃO -Invalidez (significa incapacidade acrescida de) -Total -Permanente -omniprofissional -Insuscetível de recuperação ou reabilitação profissional -Corresponde à incapacidade geral de ganho, em consequência de doença ou acidente Direito Previdenciário Médico

13 13 INTRODUÇÃO Profissiografia: é a análise e descrição minuciosa das atividades profissionais exercidas por aquele segurado. –Indispensável para se estabelecer o nexo de incapacidade (técnico) entre o que apresenta o periciado e suas atividades profissionais. –Fator primordial para correlação e concessão ou denegação do benefício. Direito Previdenciário Médico

14 14 - Reabilitação X Readaptação - Garantia de emprego/inserção no mercado - Período de carência - SIMA Direito Previdenciário Médico

15 15 PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA - INSS: maior SEGURADORA do país - Patrimônio sob garantia: CAPACIDADE LABORAL ESPECÍFICA - Benefício não é pelo diagnóstico/doença - Critérios de enquadramento simultâneo: -Administrativo/legal e médico Direito Previdenciário Médico

16 16 BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS POR INCAPACIDADE LABORATIVA

17 17 INTRODUÇÃO –DID – Data do Início da Doença – refere-se á data em que começaram os sinais e sintomas da doença atual do segurado. –DII – Data do Início da Incapacidade – Data em que corresponde a data em que o paciente foi considerado incapaz para a profissão que habitualmente exercia. –REGRA DA CARÊNCIA: 12 meses Direito Previdenciário Médico

18 18 Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO DOENÇA

19 19 PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA - Tipos - Auxílio doença previdenciário (B31 – E31) - Auxílio doença acidentário (B91 – E91) - Auxílio acidente - Aposentadoria por invalidez - Aposentadoria especial - Pensão por morte - LOAS Direito Previdenciário Médico

20 20 PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA - Tipos - Auxílio doença previdenciário (B31 – E31) - Auxílio doença acidentário (B91 – E91) - Distinções - Causas de origem dos benefícios -Estabilidade provisória - Exigência de período de carência Direito Previdenciário Médico

21 21 AUXÍLIO DOENÇA - Nome inapropriado - Regra: Até 15o dia: empresa - salário integral -Exclusão de cobertura em patologias prévias à inscrição (exclui agravamento/ progressão de doença prévia) - Único benefício -Segurado é obrigado: PM – CRP – Tratamento SUS - Não é obrigado: Tratamento cirúrgico – transfusão - Recusa Direito Previdenciário Médico

22 22 Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO DOENÇA - Carência -Isenção de carência - EXEMPLOS: - tuberculose ativa - alienação mental - cegueira total e bilateral - cardiopatia grave - espondiloartrose anquilosante - estado avançado de doença de Paget - Aids - Acidente de qualquer natureza

23 23 Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO DOENÇA - TIPOS DE DECISÕES - C1/T1 - Contrária em AX1: Periciado não está incapaz para exercer suas atividades laborativas habituais. Pode até estar doente. - C2/T2 - Favorável: - Naquele momento: incapaz - Presunção curto prazo: Reestabelecimento pleno da capacidade laborativa - Sem nova perícia - C4/T4 - Favorável : Idem C2. Diferença: Nova perícia

24 24 Direito Previdenciário Médico ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA - Abrangência conceitual -ACIDENTE DO TRABALHO - Doença profissional: Peculiar a atividade - Doença do trabalho: relação direta com a atividade - Acidente típico - Acidente de trajeto - Acidente não relacionado ao trabalho

25 25 Direito Previdenciário Médico ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA - Independe de carência -Auxílio acidente de qualquer natureza - Taxatividade no anexo a partir de 09/06/ Discriminação: Exclui AA para desempregado - Percentual de AA

26 26 Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO ACIDENTE - Indenização - Empregado (exceto o doméstico), ao trabalhador avulso e ao segurado especial -Resultar sequela definitiva, conforme as situações discriminadas no anexo IIIanexo III - O recebimento de salário ou concessão de outro benefício, exceto de aposentadoria, não prejudicará a continuidade do recebimento do auxílio-acidente.

27 27 Direito Previdenciário Médico AUXÍLIO ACIDENTE EXEMPLO QUADRO Nº 7 Encurtamento de membro inferior Situação: Encurtamento de MAIS de 4 cm (quatro centímetros). NOTA: A preexistência de lesão de bacia deve ser considerada quando da avaliação do encurtamento.

28 28 INTRODUÇÃO - Pedido de parecer especializado - Não vinculação - Alta da PM > Recuperado > Readaptado > Reabilitado Direito Previdenciário Médico

29 29 Direito Previdenciário Médico APOSENTADORIA POR INVALIDEZ - Carência - padrão de doze contribuições - incapaz omniprofissional não reabilitável. - Condicionada ao afastamento de todas as atividades - Revisável - Capacidade de trabalho pode ser restabelecida -aposentado por invalidez retornar voluntariamente à atividade: benefício cessará -Isenção de carência = auxílio doença

30 30 Direito Previdenciário Médico APOSENTADORIA POR INVALIDEZ MAJORADA cegueira total (A. V. igual ou maior que 20/400 - inclui bilateral) perda de nove dedos das mãos ou superior a esta paralisia dos dois membros inferiores ou superiores perda dos membros inferiores acima dos pés, quando a prótese for impossível perda de uma das mãos e de dois pés, ainda que a prótese seja possível perda de um membro superior e outro inferior, quando a prótese for impossível alteração das faculdades mentais com grave perturbação da vida orgânica e social doença que exija permanência continua no leito incapacidade permanente para as atividades da vida diária.

31 31 Direito Previdenciário Médico NOVA PERÍCIA MÉDICA PPP Concessão pelo médico assistente – requisitos Fiscalização empregadores (PCMSO, PPRA, PPP) Ações regressivas do INSS

32 MUITO OBRIGADO !!! 85 – –


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