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SÍNDROME DO INTESTINO CURTO SESSÃO CLÍNICA HOSPITAL MUNICIPAL CARDOSO FONTES SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL 05/05/2005 Hugo Souza Castilho.

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1 SÍNDROME DO INTESTINO CURTO SESSÃO CLÍNICA HOSPITAL MUNICIPAL CARDOSO FONTES SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL 05/05/2005 Hugo Souza Castilho

2 SÍNDROME DO INTESTINO CURTO Definição: Quando a superfície absortiva do intestino delgado remanescente é insuficiente para suportar e manter uma nutrição adequada.

3 ETIOLOGIA Ressecções intestinais maciças (75%) Infarto enteromesentérico Volvo de delgado Lesão traumática dos vasos mesentéricos superiores Bridas Ressecções intestinais múltiplas (25%) Doença de Crohn Enterite actínica

4 FISIOPATOLOGIA:

5 MANIFESTAÇÕES CLÍNCAS Diarréia Esteatorréia Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos Desnutrição Perda poderal Litíase biliar Nefrolitíase D-acidose lática Deficiências (serão correspondentes a porção intestinal ressecada) vitaminas (lipossolúveis) ferro magnésio cobre zinco Ác. Fólico B12

6 PREDITORES DE BOM PROGNÓSTICO Ressecção de menos de 80% do intestino Ressecção do Jejuno Intestino remanescente sem doença associada Presença de válvula íleo cecal e do cólon Preservação da poção terminal do íleo Grau de adaptação intestinal

7 FENÔMENO DE ADAPTAÇÃO INTESTINAL Consiste na tentativa do remanescente intestinal em adquirir autonomia funcional. Características: Hiperplasia da Mucosa Dilatação do segmento Aumento do turn over celular Fatores desencadeantes: alimentos, hormônios, e fatores do crescimento

8 PREVENÇÃO Na doença de Crohn Ressecções limitadas a complicação em questão Na isquemia mesentérica: Ressecções econômicas, considerando a possibilidade de uma reintervenção

9 CONTRLOLE DA DIARRÉIA Dieta oral zero (inicialmente) Omeprazol Octreotídeo Colestiramina Codeína

10 MANEJO CLÍNICO – NUTRICIONAL 1ª Fase: Reanimação hidro-eletrolítica e ácido-básica Reduzir a secreção gástrica e intestinal – Omeprazol + Octreotídeo Jejum oral NPT (se estável hemodinâmicamente) Dieta enteral (assim que recuperado da fase aguda)

11 2ª Fase: Dieta Oral (após controle da diarréia)- baixa quantidade de gorduras, lactose e fibras não solúveis NPT (complementar) 3ª Fase: Descontinuidade do suporte parenteral Dieta oral fragmentada em 6-8 vezes ao dia, com baixo teor de gordura (máx de 30% do VCT) Reposição parenteral de vitaminas lipossolúveis e oral das hidrossolúveis. Reposição de nutrientes específicos (ex. Fe, Cu, B12, Zn, Mg)

12 3ª Fase (cont.) Os pacientes dependentes da via parenteral são instalados em serviços de home care, com cuidados específicos de equipes multidisciplinares de terapia nutricional.

13 FATORES QUE INFLUENCIAM NA ADAPTAÇÃO INTESTINAL Glutamina Triglicerídeos de cadeia média Fibras solúveis Hormônio do Crescimento (GH) Peptídeo Glucagon-símile (GLP-2) Fator de crescimento epidérmico (EGF) Secreções pancreato-biliares

14 TERAPIA COMBINADA: GH +GLUTAMINA Byrne TA e Cols. Ann Surg 1995 Foi realizado estudo com aproximadamente 200 pacientes com Síndrome do Intestino Curto, os quais foram manejados da seguinte forma: GH – 0,03 a 0,14 mg/kg/dia (dose média de 0,06mg/kg/dia) Glutamina oral (30g/dia) Dieta (rica em carbohidratos complexos, moderada em proteína e pobre em gordura) Ao final de 1 mês: 52% estavam independentes de NPT 38% reduziram suas necessidades de NPT 10% permaneceram igualmente dependentes de NPT

15 Em um acompanhamento médio de 1,3 anos: 41% permaneceram independentes 37 % reduziram suas necessidades 22% permaneceram igualmente dependentes Esta terapia demonstrou um aumento na absorção de água, eletrólitos, e corbohidratos, além de reduzir o volume das fezes.

16 CONDUTA CIRÚRGICA Divide-se em: 1- Procedimentos para retardar o trânsito intestinal Construção de Válvulas Segmento intestinal interposto Construção de segmentos anisoperistalticos Marcapasso intestinal reverso 2- Métodos que visam a aumentar a superfície absortiva Enteroplastia longitudinal e alongamento intestinal (corrige a dilatação intestinal, ao mesmo tempo que duplica seu comprimento) 3- Transplante de delgado

17 TRANSPLANTE DE DELGADO Reservado somente para pacientes com complicações graves da falência intestinal. Indicações: 1 - Hepatopatia estima-se que mais de 50% dos indivíduos que recebem NPT desenvolverão doença hepática em 5 anos Observar clínica e marcadores laboratoriais Considerar biópsia hepática 2 – Sepse recorrente Relacionada ao cateter vascular ou translocação bacteriana

18 3 - Perda dos acessos vasculares Definida como trombose de 2 ou mais dos 4 principais sítios de acessos (veias jugulares internas e subclávias) Tipos de transplante 1 - Combinado (fígado e delgado. Técnica em bloco) 2 – Somente o delgado Imunossupressão É realizada com o uso do Tacrolimus Sua introdução promoveu as bases imunológicas para os avanços nessa área

19 Resultados 1 - International intestinal transplant registry (ITR): A sobrevida em 1 ano foi de aproximadamente 80 e 60%, respectivamente para os transplantes isolados e combinados 2 - United Network of Organ Sharing (UNOS): Sobrevida em 3 meses – 85% Em 1 ano – 74% Em 3 anos – 59% Em 5 anos – 50%

20 CASO CLÍNICO HJF, masculino, 65 anos, negro, morador da Praça Seca. Internado na emergência do HMCF no dia 11/03/2005, apresentando quadro de dor e distensão abdominal há aproximadamente 5 dias, acompanhado de parada de eliminação de gases e fezes, e de vômitos pós prandiais, evoluindo com intolerância alimentar. Referia quadro semelhante, há 15 dias, com melhora clínica espontânea, além de emagrecimento no período (não quantificava), segundo ele, devido a intolerância alimentar. Passado de cirurgia neste mesmo hospital (Ago/2004), por obstrução intestinal, devido a estenose ileal a 15cm da válvula íleo-cecal, tendo sido realizada enterectomia segmentar com anastomose término-terminal.

21 Lúcido, orientado, cooperativo, corado, desidratado +/4+, eupneico e afebril ao toque. Exame Físico: abdomen distendido, doloroso a palpação profunda em mesogástrio e flancos, peristáltico, timpânico, sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal: pequena quantidade de fezes na ampola retal, não houve palpação de lesões estenosantes ou vegetantes. RAA: distensão de delgado, com presença de níveis hidro- aéreos. Foi realizado clister glicerinado, com saída de fezes e flatos e melhora clínica e radiológica do paciente. HD: Suboclusão intestinal.

22 14/03/05: Paciente apresentando piora da dor abdominal, peristalse visível e massa palpável em hipogástrio, além de piora radiológica. Levado ao centro cirúrgico. Cirurgia: Foi encontrado intestino delgado com bridas firmes, a partir de aproximadamente 35cm do ângulo de Treitz. Realizada enterectomia segmentar a partir de aproximadamente 35cm do ângulo de Treitz, + colectomia direita até 1/3 proximal do cólon transverso (em bloco). Anastomose transverso-jejunal, término-terminal, em 2 planos. Patologia: ìleo, ceco, cólon e apêndice com congestão vascular, edema, reação granulomatosa do tipo corpo estranho e fibrose colagenizada na serosa, compatível com o diagnóstico clínico/cirúrgico de bridas.

23 Paciente apresentando-se estável nos primeiros dias de pós- operatório. 17/03/05: início da NPT e dissecção da veia Basilar direita 18/03/05: início da glutamina VO e administração de vit K, B12, e Ác fólico 20/03/05: Htc- 14,3%, Hb- 5,2 g/dl. Hemotransfusão de 02 concentrados de hemáceas. 21/03/05: iniciado Sandostatin 23/03/05: Episódio diarreico 24/03/05: Paciente sem interação com o examinador, com olhar fixo, sem sinais de localização, pupilas isocóricas.

24 24/03/05 (cont):Taquicárdico, taquipneico, com algum esforço respiratório, porém ausculta pulmonar normal. Gasometria arterial mostrando alcalose respiratória compensatória. Paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda, sendo intubado, acoplado a ventilação mecânica e sedado. Nova gasometria – pH: 7,08; pCO2: 23; HCO3: 6; BE: -23; K: 2,9; lac: 17,6. Iniciado terapia com bicarbonato de sódio Noradrenalina em BI (PA: 80×60 mmHg) ECG não mostrou alterações sugestivas de TEP Solicitado D-dímero 25/03/05: MV diminuido em 1/3 médio de hemitórax esquerdo D-dímero: 2848 ng/ml Iniciado Clexane em dose plena

25 25/03/05 (avaliação noturna): Paciente em estado óligo-anúrico, com PA ináudível e bulhas hipofonéticas. PVC: 19 cmH2O Aumentada a dose de infusão da noradrenalina Iniciada dobutamina 23:05h Paciente apresentou parada cardio-respiratória. Realizadas manobras de reanimação, sem sucesso. Óbito às 23:37h.


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