A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Terapia Adjuvante do Câncer Inicial da Mama Maurício Magalhães Costa Mestre e Doutor em Ginecologia UFRJ MBA Executivo em Saúde IBMEC Especialização em.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Terapia Adjuvante do Câncer Inicial da Mama Maurício Magalhães Costa Mestre e Doutor em Ginecologia UFRJ MBA Executivo em Saúde IBMEC Especialização em."— Transcrição da apresentação:

1 Terapia Adjuvante do Câncer Inicial da Mama Maurício Magalhães Costa Mestre e Doutor em Ginecologia UFRJ MBA Executivo em Saúde IBMEC Especialização em Oncologia Ginecológica pelo Instituto Karolinska Responsável pelo Setor de Oncologia Ginecológica do HUCFF

2 Câncer de Mama - Mortalidade Peto, Lancet 2000

3 Câncer Inicial da Mama Carcinoma ductal in situCarcinoma ductal in situ Carcinoma invasivo estadios I e IICarcinoma invasivo estadios I e II

4 Terapia Adjuvante do Câncer de Mama Bases para decisão terapêutica Estudos randomizadosEstudos randomizados Metanálise (EBCTCG/Oxford)Metanálise (EBCTCG/Oxford) –mais de 300 estudos com mulheres e óbitos –Ooforectomia: pts –Supressão ovariana: pts –Radioterapia: pts –Quimioterapia: pts –Tamoxifen: pts Reuniões de consensoReuniões de consenso –St. Gallen (Fev/2001) –NHI (Nov/2000)

5 CDIS Objetivos do Tratamento Adjuvante Redução da recorrência local e novos tumores na mama ipsilateral em pacientes submetidas a tratamento conservador:Redução da recorrência local e novos tumores na mama ipsilateral em pacientes submetidas a tratamento conservador: –Tumores não invasivos. –Tumores invasivos. Redução da incidência de tumores malignos na mama contra-lateral.Redução da incidência de tumores malignos na mama contra-lateral.

6 CDIS: NSABP B pts818 pts CDIS com margens livresCDIS com margens livres Lumpectomia (L) versus L + Radioterapia (RT)Lumpectomia (L) versus L + Radioterapia (RT) 8 anos de seguimento 8 anos de seguimento Câncer de mama ipsilateralCâncer de mama ipsilateral –Redução recorrência ipsilateral de 26% para 12% (p<0,000005) –Não invasivo: redução de 13,4% para 8,2% (p=0,007) –Invasivo: redução de 13,4% para 3,9% (p<0,000005) –Todas os subgrupos se beneficiaram do tratamento RT Não houve impacto na SV (94 x 95%)Não houve impacto na SV (94 x 95%)

7 CDIS: NSABP B-24 Lumpectomia (L) + RxT vs L + RxT + TMX Características das pacientes e dos tumores 1804 pts (6 exclusões); Placebo ou Tamoxifen 5 anos1804 pts (6 exclusões); Placebo ou Tamoxifen 5 anos CaracterísticaPlacebo (n=899)Tamoxifen (n=899) Idade < 49 anos33,4%33,6% Tumor < 1cm82,6%85,0% CDIS93,7%95,2% CDIS + CLIS 6,3% 4,4% Detecção por mamografia84,0%81,2% Margem positiva16,1%15,5% Comedo necrose48,2%46,1%

8 CDIS: NSABP B-24 Resultados Tempo de seguimento: 5 anosTempo de seguimento: 5 anos Redução dos eventos invasivos e não invasivos com TMX: 13,4% x 8,2% (p=0,0009) = redução da recorrência em ~ 40%Redução dos eventos invasivos e não invasivos com TMX: 13,4% x 8,2% (p=0,0009) = redução da recorrência em ~ 40% Redução da recorrência de CDIS em 30%Redução da recorrência de CDIS em 30% Redução da incidência de tumores contra-laterais, invasivos e não invasivos em 40%Redução da incidência de tumores contra-laterais, invasivos e não invasivos em 40% SV = 97% em ambos os gruposSV = 97% em ambos os grupos

9 CDIS: NSABP B-24 Resultados (2) Redução do risco de recorrênciaRedução do risco de recorrência idade < 50 a38% idade > 50 a22% margem neg 22% margem pos ou desc44% sem comedo necrose23% com comedo necrose31% Cerca de metade das recorrências ipsilaterais foram tratadas com mastectomia; 22 mastectomias evitadas (1 mastectomia evitada para cada 40 mulheres tratadas)Cerca de metade das recorrências ipsilaterais foram tratadas com mastectomia; 22 mastectomias evitadas (1 mastectomia evitada para cada 40 mulheres tratadas)

10 CDIS Recomendações St. Gallen 2001 Tratamento conforme fatores prognósticos estabelecidos:Tratamento conforme fatores prognósticos estabelecidos: –idade –tamanho –margens –necrose/grau Linfadenectomia axilar geralmente não é recomendada. Avaliação de LN sentinela está sendo investigada.Linfadenectomia axilar geralmente não é recomendada. Avaliação de LN sentinela está sendo investigada. Não há dados que justifiquem a pesquisa de RE e RPg; considerado experimental.Não há dados que justifiquem a pesquisa de RE e RPg; considerado experimental. Não há indicação de testar HER-2.Não há indicação de testar HER-2.

11 CDIS Recomendações St. Gallen 2001 (2) Todas as pts com tratamento conservador se beneficiam de RT...Todas as pts com tratamento conservador se beneficiam de RT mas, talvez alguns grupos com tumores muito pequenos não necessitem Não se pode decidir tratamento com tamoxifen com base no resultado dos receptores. NSABP B-24 mostrou benefício para pacientes com comedo.Não se pode decidir tratamento com tamoxifen com base no resultado dos receptores. NSABP B-24 mostrou benefício para pacientes com comedo. Considerar tamoxifen para todas as pacientes submetidas a tratamento conservador.Considerar tamoxifen para todas as pacientes submetidas a tratamento conservador.

12 Terapia Adjuvante Câncer de Mama Invasivo RadioterapiaRadioterapia QuimioterapiaQuimioterapia Terapia hormonalTerapia hormonal Terapia biológicaTerapia biológica

13 Terapia Adjuvante do Câncer de Mama Invasivo Objetivos RadioterapiaRadioterapia –Tratamento de depósitos microscópicos loco- regionais –Maior controle loco-regional Tratamento sistêmicoTratamento sistêmico –Tratamento de depósitos microscópicos metastáticos loco-regionais e à distância –Redução das recorrências à distância –Maior controle loco-regional

14 Tratamento Adjuvante do Câncer de Mama Impacto da Radioterapia EBCTCG, Lancet 355: 1739, 2000EBCTCG, Lancet 355: 1739, 2000 Recorrência localRecorrência local –8,8% vs 27,2% em 10 anos Redução da mortalidade por ca de mama (p=0,0001)Redução da mortalidade por ca de mama (p=0,0001) Outras causas de morte aumentaram (pp vascular)Outras causas de morte aumentaram (pp vascular) Sobrevida globalSobrevida global –37,1% vs 35,9% em 20 anos (p=0,06) Estima-se melhora absoluta em 20 anos ~ 2 - 4%Estima-se melhora absoluta em 20 anos ~ 2 - 4%

15 Efeito da radioterapia na sobrevida de pacientes submetidas a mastectomia parcial Avaliação retrospectiva SEER (registro de câncer, EUA).Avaliação retrospectiva SEER (registro de câncer, EUA). Sobrevida em 5 anos.Sobrevida em 5 anos. EstadioRadioterapia Sem radioterapia p T1aN097,1%95,8%.03 T1bN096,1%91,2%<.001 T1cN093,4%87,1%<.001 T2N086,6%79,6%<.001 T1aN+92,7%87,7%.03 T1bN+89,7%85,7%<.001 T1cN+86,7%78,9%<.001 T2N+77,1%71,0%.007

16 Sequência RxT/QT Resultados em 5 a1 o RT1 o QT Falha local 5% 14% Falha à distância 32% 20% Sobrevida global 73% 81% Recht et al. NEJM, 1996

17 Radioterapia Adjuvante Recomendações Indicações clássicas: cirurgia conservadora, LN+ > 4, estadio III, extravasamento extracapsular.Indicações clássicas: cirurgia conservadora, LN+ > 4, estadio III, extravasamento extracapsular. Pacientes com 1 a 3 LN+ submetidas a mastectomia:Pacientes com 1 a 3 LN+ submetidas a mastectomia: –necessários mais estudos. –Avaliar o risco de recorrência loco-regional caso a caso para decidir sobre RT. Iniciar até 6 meses da cirurgiaIniciar até 6 meses da cirurgia Fazer primeiro QT e depois RTFazer primeiro QT e depois RT

18 Tratamento Adjuvante do Câncer de Mama Impacto da Poliquimioterapia tratamento melhora relativamelhora relativa SL Recorrência SV Global CMF + 24% + 14% vs nada Antraciclínico + 12% + 11% vs CMF EBCTCG: Lancet, 98

19 CMF adjuvante: Resultados LN+, follow-up 20 anos Bonadonna et al. NEJM 332: 901-6, 1995

20 Poliquimioterapia: resultados em 10 anos conforme status nodal e idade (EBCTCG) Lancet, 1998

21 Poliquimioterapia: resultados em 10 anos conforme status nodal e idade (EBCTCG) - 2 Lancet, 1998

22 Redução relativa do risco de recorrência e morte com poliQT adjuvante conforme idade Idade% redução RR recorrência morte < todas idades2315 p<0,00001<0,00001 EBCTCG: Lancet, 98

23 Redução relativa do risco de morte com poliQT adjuvante conforme RE e idade redução da motalidade < 50 a RE+35% RE+35% RE?23% RE?23% RE-20% RE-20% a RE+17% RE?11% RE- 9% EBCTCG: Lancet, 98

24 Quando Iniciar QT? IBCSG I, II e VI: pts pré-menopausa, LN+IBCSG I, II e VI: pts pré-menopausa, LN+ 599 pts início da QT até 20 dias pós-op (< 20 d)599 pts início da QT até 20 dias pós-op (< 20 d) pts início entre 21 e 86 dias pós-op (> 20 d)1.189 pts início entre 21 e 86 dias pós-op (> 20 d) 20 d p 20 d p SVLD 10 anos RE ausente60% 34% 0,0003 RE % 43% 0,072 RE % 43% 0,54 Colleoni et al. JCO 18: 584, 2000

25 QT Primária vs QT Adjuvante NSABP B pts - Estádio I - III; T1 a T3 (70% tu > 2 cm)1.523 pts - Estádio I - III; T1 a T3 (70% tu > 2 cm) AC (60/600mg/m 2 ) 4 ciclos pré vs pós cirurgia AC (60/600mg/m 2 ) 4 ciclos pré vs pós cirurgia Resultados Resultados –80% RO –36% c RC (10% pRC) –Downstaging (tu primário e nodal) –68 vs 60% tratamento conservador (p=0,02) –SV global e livre de doença semelhantes

26 Quimioterapia Esquema Terapêutico Não há esquema padrãoNão há esquema padrão Tendência ao uso de combinações com antraciclínicosTendência ao uso de combinações com antraciclínicos Pacientes com menor riscoPacientes com menor risco –CMF, FEC, FAC, AC, EC Pacientes maior risco (pp LN+ e RE-)Pacientes maior risco (pp LN+ e RE-) –FEC100, FAC, AC-Taxol, A-CMF

27 INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA VARIÁVEIS = DOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVA FASG STUDY. J Clin Oncol 19: , 2001

28 CALGB % 14% 22% 26% Redução do risco de: Recorrência Morte N o de eventos: Recorrência Morte 52 meses 30 meses 21 meses Follow-up médio NIH (Nov 2000) FDA (Abril 1999) ASCO (Maio 1998)

29 CALGB 9344 SV Global Proporção sobrevida Anos após entrada no estudo AC T AC p-value = = (Wilcoxon) Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer AC T AC

30 Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer NSABP B-28 SV Global RR = 1.00 p=0.98 AC 1525 pacientes, 133 mortes; SG média 92% AC T1528 pacientes, 136 mortes; SG média 90% Tempo (meses) Sobrevida Global

31 RE+ RE Proporção sobrevida livre AC T AC Anos AC Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer CALGB 9344: Sobrevida Livre por Subgrupo

32 Quimioterapia Adjuvante 4 Proporciona aumento significativo na sobrevida livre de recaída e sobrevida global 4 Redução relativa do risco observada, independente do volume tumoral inicial ou categoria de prognóstico 4 Magnitude do benefício maior em mulheres 50 anos 4 Resultados dependentes de RE? grau? esquema?

33 Quimioterapia Adjuvante (2) Poliquimioterapia ( 2 drogas) superior a droga única Poliquimioterapia ( 2 drogas) superior a droga única 4–6 ciclos de tratamento (em 3–6 meses) parecem proporcionar benefício ótimo 4–6 ciclos de tratamento (em 3–6 meses) parecem proporcionar benefício ótimo – ciclos adicionais acrescentam toxicidade sem melhora dos resultados – dados definitivos sobre o benefício de tratamento mais prolongado ausentes Iniciar precocemente, se possível Iniciar precocemente, se possível

34 Tratamento Adjuvante do Câncer de Mama Metanálise 2000 Tamoxifeno por 5 anos pts RH+ Richard Peto, não publicado Redução de mortalidade ao longo dos anos Tempo Sobrevida TamControle 5 anos91% 88% - 3% 5 anos91% 88% - 3% 10 anos81% 73% - 8% 15 anos73% 64% - 9%

35 Tamoxifeno por 5 anos vs idade Redução do risco em 10 anos; pts RE+ (94%)Redução do risco em 10 anos; pts RE+ (94%) Idaderecorrênciamorte < 50 45%32% %11% %33% > 7054%34% p=0,00001p=0,00001 EBCTCG: Lancet, 98

36 NSABP B-21 Tumor < 1 cmTumor < 1 cm Axila negativaAxila negativa TumorectomiaTumorectomia N = 1.009N = Randomização:Randomização: è Tamoxifen è Radioterapia è Tamoxifen + Radioterapia

37 NSABP B-21 Resultados TRT RT + T TRT RT + T Recidiva local ,4% 11,7% 3.6% 24,4% 11,7% 3.6% p=0,00001 p=0,05 - p=0,00001 p=0,05 - Todas recaídas ,3%13,6% 6% 26,3%13,6% 6% p=0,0001 p=0,04 -

38 NSABP B-21 Conclusões Tamoxifen + RT foi mais eficaz do que qualquer terapia isolada.Tamoxifen + RT foi mais eficaz do que qualquer terapia isolada. Tamoxifen deve ser administrado associado à RT em pts submetidas a tumorectomia e com tumores < 1cm.Tamoxifen deve ser administrado associado à RT em pts submetidas a tumorectomia e com tumores < 1cm.

39 Tamoxifen Adjuvante 4 Benefício em pacientes RE+ pré e pós-menopausa. 4 Sem efeito em pts RE - (NSABP B-21). 4 Diminuição no risco de recorrência de cerca de 40 %. 4 Duração de 5 anos é melhor do que períodos mais curtos, porém o tempo ótimo não foi estabelecido. 4 Efeitos colaterais: tromboembolismo, câncer de endométrio.

40 Tratamento Adjuvante do Câncer de Mama Ablação Ovariana Adjuvante Redução do Risco (EBCTCG, 1996) Recorrência Óbito RRel (RAbs) RRel (RAbs) Idade < 50 a18,5% (5,5%)6,5% (2,3%) p0,00070,001 Sem QT25% (7%)24% (7%) p0,00050,0006

41 Ablação Ovariana vs Quimioterapia Estudo PTS RE HT QTResultado Itália 244+AO + Tam 5aCMF= França 333+AO + Tam 5aFEC = Zebra1.640+/-Z 2aCMF = (RE+) Escócia 332+/-AOCMF= Din./Suécia 732+ OCMF= Áustria1.071+Z 3a + Tam 5aCMF HT > QT

42 ZEBRA SV Livre de Doença em pts RE+ Zoladex 3.6mg CMF Disease-free survival (years) Proportion alive and free of disease Number of events: ER+ve (n=1,189) 487

43 SV com QT exclusiva pts com idade 35a Resultados em 10a 35 a SLD35%47% SVG49%62% SLD RE+25%45% SLD RE-47%46% SLD RE+, sem amenorréia23%38% Aebi et al. Lancet 2000 Goldhirsch e Geber. NHI 2000

44 INT-0101 Quimioterapia + Ablação Ovariana + TAM Pré-menopausa, RE+ e LN pts elegíveis pts elegíveis. Randomização:Randomização: èCAF x 6 èCAF x 6 + Goserelina 5 a èCAF x 6 + Goserelina 5 a + Tam 5 a

45 INT-0101: Resultados 5 anos * CAF + Z vs CAF alone # CAF + Z + T vs CAF + Z + Análise estatística não publicada NS = não significativo CAFCAF + Z CAF + Z + T (n=494)(n=502)(n=507) SVLD(%) (p=0.06)*77 (p<0.01) # SVLD pts < 40a (%) SV Global (%) 8586 (NS)86 (NS) Kuter I. Oncologist 1999; 4: 299–308 Davidson NE, et al. Breast 1999; 8: 232–3, Abstr 069

46 Ablação Ovariana Adjuvante 4Ablação ovariana parece ser igual a QT (CMF) em pts com RE+ na pré-menopausa 4Ablação ovariana adiciona benefício à QT + Tam? 4Quando utilizar? èPré-menopausa RE + èOpção ao uso de QT èPts que não entram em amenorréia com QT èIdade < 40 anos

47 Tratamento Adjuvante do Câncer de Mama Quimioterapia + Hormonioterapia, pts RH+ redução do risco de recorrência e morte conforme idade redução do risco de recorrência e morte conforme idade recorrênciamortalidade < 50 anos < 50 anos QT vs QT+TAM7 + 4%3 + 5% QT vs QT+TAM7 + 4%3 + 5% TAM vs TAM+QT % % TAM vs TAM+QT % % QT vs QT+AO21 + 9% % QT vs QT+AO21 + 9% % > 50 anos > 50 anos QT vs QT+TAM28 + 3%20 + 4% QT vs QT+TAM28 + 3%20 + 4% TAM vs TAM+QT26 + 5%10 + 7% TAM vs TAM+QT26 + 5%10 + 7%

48 Quimioterapia + Hormonioterapia RE+/LN- EstudoSVLD 5aSVG 5a NSABP B-20 TAM85%94% TAM85%94% TAM + CMF89%96% p=0,001p=0,03 p=0,001p=0,03 INT 0102 QT 82%91% QT 82%91% TAM + QT88%94% TAM + QT88%94% p=0,01p=0,01

49 Quimioterapia + Hormonioterapia RE+/LN+ EstudoSVLD 5aSVG 5a NSABP B-16 TAM61%76% TAM61%76% TAM + AC68%83% p=0,01p=0,17 p=0,01p=0,17 SWOG 8814 TAM 67%79% TAM 67%79% TAM + FAC76%84% TAM + FAC76%84% p=0,0001p=0,07

50 Tratamento Sistêmico Adjuvante Alternativas Receptor hormonal negativo (hormônio- independente)Receptor hormonal negativo (hormônio- independente) –Observação –Quimioterapia (QT) Receptor hormonal positivo (hormônio- dependente)Receptor hormonal positivo (hormônio- dependente) –Observação –Terapia endócrina (HT) –Tratamento combinado (QT + HT)

51 Grupos de Risco pts LN- St. Gallen 2001 grupoendócrino-responsivo (ER) não-ER Mínimo/baixo riscoRE e/ou RPg+não aplicável com todos critérios abaixo pT < 2cm, grau I, > 35 anos Médio/alto riscoRE e/ou RPg+ RE e/ou RPg- com um dos critérios abaixo pT > 2cm, grau II ou III < 35 anos Goldhirsch et al. JCO 18: 3817, 2001

52 Conduta Linfonodos Negativos ERER –Pré-menopausa Baixo risco: TAM ou nadaBaixo risco: TAM ou nada Alto risco: HT + QTAlto risco: HT + QT –Pós-menopausa Baixo risco: TAM ou nadaBaixo risco: TAM ou nada Alto risco: TAM ou QT + TAMAlto risco: TAM ou QT + TAM Não-ER –Pré-menopausa QT –Pós-menopausa QT Goldhirsch et al. JCO 18: 3817, 2001

53 Conduta Linfonodos Positivos ERER –Pré-menopausa QT + HTQT + HT –Pós-menopausa QT + TAM ou TAMQT + TAM ou TAM Não-ER –Pré-menopausa QT –Pós-menopausa QT Goldhirsch et al. JCO 18: 3817, 2001

54 Conduta Linfonodos Positivos Receptores negativosReceptores negativos –Pré-menopausa: quimioterapia –Pós-menopausa: quimioterapia Receptores positivosReceptores positivos –Pré-menopausa: quimioterapia + homonioterapia –Pós-menopausa: hormonioterapia + quimioterapia

55 Tratamento de pacientes com câncer de mama HER-2+ HER-2+ está associado a um pior prognósticoHER-2+ está associado a um pior prognóstico A avaliação do HER-2 auxilia na conduta terapêuticaA avaliação do HER-2 auxilia na conduta terapêutica Trastuzumab (Herceptin)Trastuzumab (Herceptin) –Anticorpo monoclonal: muMAb 4D5 humanizado –Primeiro tratamento específico para pacientes HER-2+

56 Herceptin adjuvante Visão geral dos estudos atuais Herceptin ® upfront in combination with platinum/taxane (BCIRG) Herceptin ® after 3 months of AC, in combination with taxane (NSABP/US Intergroup) Herceptin ® monotherapy after 6 months of AC T (US Intergroup) Herceptin ® monotherapy after 6 months of standard chemotherapy (HERA Trial) Herceptin ® weekly Herceptin ® 3-weekly Total 11,000 women Selection of the subgroup most likely to benefit: IHC 3+ or FISH positive in all trials!


Carregar ppt "Terapia Adjuvante do Câncer Inicial da Mama Maurício Magalhães Costa Mestre e Doutor em Ginecologia UFRJ MBA Executivo em Saúde IBMEC Especialização em."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google