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DOR NO QID FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO Rafaela Teles Raquel Santos Rita Barbosa Susana Sousa Vânia Gonçalves.

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Apresentação em tema: "DOR NO QID FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO Rafaela Teles Raquel Santos Rita Barbosa Susana Sousa Vânia Gonçalves."— Transcrição da apresentação:

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2 DOR NO QID FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO Rafaela Teles Raquel Santos Rita Barbosa Susana Sousa Vânia Gonçalves

3 DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDÓMEN

4 ANATOMIA DO QID

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7 TIPOS DE DOR ABDOMINAL Dor visceralvs Dor parietal Insidiosa Vaga / Difusa / Profunda Linha Média Fibras C Distensão / contracção muscular violenta / isquemia Aguda Bem localizada/ Severa Sobre a área do Proc Patológico Fibras A delta Irritação directa por pús / bílis / urina / secreções GI / processo inflamatório / trauma

8 HX CLÍNICA Identificação Hx da Doença Actual Caracterização da Dor -Localização: QID -Modo de início -Periodicidade -Intensidade -Carácter -Migração -Duração -Irradiação -Factores de alívio / agravantes - Sintomas associados (náuseas, vómitos, anorexia, perda ponderal, astenia, febre, hipersudorese, alterações TI, queixas urinárias ou ginecológicas)

9 HX CLÍNICA Antecedentes pessoais: Outras doenças, Cx prévias,, hábitos alimentares, alcoólicos, tabágicos, viagens recentes, hx ginecológica Antecedentes familiares

10 EXAME FÍSICO Estado Geral Sinais Vitais Inspecção -Configuração -Simetria -Movimentos respiratórios -Distensão abdominal -Cicatrizes -Hérnias -Massas observáveis

11 Auscultação -Ruídos hidroaéreos (Frequência/ Timbre) -Sopros Percussão -Dor à percussão -Áreas de macicez/timpanismo Palpação - Parede abdominal mole e depressível - Massas/ Organomegalias palpáveis -Pulsos arteriais (aórtico e femoral) -Dor à palpação -Contractura vs Defesa -Dor à descompressão (Manobra de Blumberg) EXAME FÍSICO

12 Toque Rectal Exame Ginecológico EXAME FÍSICO

13 PATOLOGIA GASTROINTESTINAL

14 APENDICITE AGUDA

15 DEFINIÇÃO Apendicite Aguda- inflamação aguda do apêndice vermiforme confirmada histopatologicamente

16 7% da população dos países ocidentais Países Desenvolvidos vs Países em Desenvolvimento Condição cirúrgica + comum do abdómen agudo Causa + comum de abdómen agudo na criança, adolescente e adulto jovem Pico de incidência: Anos Ligeiro predomínio EPIDEMIOLOGIA

17 Apêndice- estrutura tubular de fundo cego: 9-10cm de comprimento 0,5-1cm de diâmetro Vascularização: art apendicular (ramos da art ileocólica) Localização: QID (excepto: má rotação intestinal e gravidez) Posicionamento: anterior, medial, lateral ou posterior ao cego 65% retrocecal e 30% pélvico, 0,5% retroileal A maioria das vezes é intraperitoneal Função: pertence ao Gut Associated Lymphoid Tissue Grandes folículos linfóides nº > 200 aos 15 A atrofia progressiva ANATOMIA

18 ETIOLOGIA Obstrução do estreito lúmen do apêndice por: - Hiperplasia do tecido linfóide- + crianças e adolescentes (60%) - Fecalitos- + adultos - Bandas Fibróticas - Parasitas - Corpos estranhos - Cálculos Biliares - Torção do Apêndice - Doença Crohn - Neoplasias

19 Obstrução do lúmen Inflamação aguda da mucosa Prolif bacteriana Secreção mucosa P intraluminal Serosa Atingida pelo Proc. Inflamatório Gangrena Perfuração Peritonite Abcesso periapendicular FISIOPATOLOGIA DOR PERIUMBILICAL DOR FID DOR DIFUSA Náuseas / Vómitos

20 DIAGNÓSTICO: Hx clínica + Ex. Físico O rápido Dx e tratamento cirúrgico reduz o risco de perfuração e outras complicações MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sinais e Sintomas típicos da Apendicite Aguda ocorrem em < de 50% dts grande variedade de manifestações

21 SINTOMAS: - DOR ABDOMINAL: Vaga, Moderada, Epigástrica ou Periumbilical 1- 12hrs Migra para QID, Severa, Aguda, Contínua Depende da Localização do Apêndice: Retrocecal intraperitoneal: 2/3 pessoas, dor no flanco dir / lombar Pélvico: ¼ pessoas, disúria / dor supra púbica, inflamação silenciosa Retroperitoneal: 5% casos dor lombar / flanco / testicular / alterações urinárias evolução frequente para abcesso Longo: QIE - ANOREXIA - NÁUSEAS E VÓMITOS - ALTERAÇÕES TI MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

22 SINAIS: Sinais Vitais – alterações mínimas (febre baixa 37,7º - 38,3º, ligeiro FC e FR) Inspecção: movimentos respiratórios abdominais Palpação e manobras: - Dor à palpação – Ponto McBurney - Dor à descompressão - Manobra de Blumberg - Defesa muscular vs contractura - Sinal Rovsing - Hiperestesia cutânea T10-T12 Percussão: Dor à percussão Auscultação: ou ausência ruídos intestinais MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

23 Ponto de McBurney.

24 Variações Anatómicas alterações dos sinais Apêndice Retrocecal: hipersensibilidade maior no flanco Sinal do Psoas Apêndice Pélvico: ausência sinais (excepto no exame rectal), Sinal do Obturador MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

25 Sinal Psoas- dor à extensão passiva da articulação coxofemoral Sinal do Obturador- dor produzida pela rotação interna passiva da coxa flectida

26 Exame ginecológico: importante para o DD com doenças pélvicas Pesquisar: Sensibilidade à palpação Sinais inflamatórios Massas pélvicas Secreção vaginal Toque rectal MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

27 Hx e Exame Físico Apresentação Clássica: Dor súbita, curta duração, migração da dor para QID, hipersensibilidade QID, anorexia Apresentação equívoca TC Eco Apendicite Apendicectomia Resultados indeterminados / DD Observação/ Tratamento DIAGNÓSTICO

28 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Usados quando a história do paciente e o exame físico atípicos diagnóstico incerto Análises Laboratoriais: Leucocitose >10,000/µL (90% casos) Neutrofilia PCR (>0.8 mg/dL) Urinálise: ligeira piúria, hematúria, proteinúria

29 IMAGIOLOGIA ECOGRAFIA -Apêndice com > 6mm de diâmetro após compressão -Dor à compressão focal -Apendicolito com cone de sombra -Espessamento da parede -Colecção Líquido periapendicular sensibilidade 85%, especificidade 92% Gordura Periapendicular Hiperecógenica

30 TC -Apêndice distendido >6 cm diâmetro -Apendicolito -Espessamento da parede -Colecção Líquido periapendicular Sensibilidade >90%, Especificidade 97% IMAGIOLOGIA

31 LAPAROSCOPIA Meio de diagnóstico e tratamento Útil em mulheres jovens com dor na FID: Confirma a doença e despista outros DD

32 COMPLICAÇÕES Dependem: atraso procura médica, idades extremas, apêndice em localização retroperitoneal, atraso no Dx Peritonite: mais frequente Fleimão e Abcesso abdominal: 2º lugar, 20% perfurações Pileflebite e Abcesso hepático : raras Fístulas Aumenta risco Infertilidade na mulher Nas complicações Dor + generalizada, Ventre em madeira, Massa QID, Febre elevada, Leucocitose > / mm3

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34 TRATAMENTO e PROGNÓSTICO Apendicectomia Cirurgia aberta ou laparoscópica Resultados e morbilidade iguais Laparoscópica: - Desvantagem: maior tempo cirúrgico, maior custo, falta de domínio da técnica - Vantagem: elucidação no DD Antibióticos de largo espectro

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36 Apendicite na criança Rara < 2 anos Febre: + elevada; Vómito: + intenso Diarreia após dor abdominal Irritabilidade, Flexão da Art Coxofemoral Dir Inspecção: Distensão abdominal Peritonite: +freq devido atraso no diagnóstico e falta de desenvolvimento do omento Morbilidade e mortalidade: altas

37 Apendicite na gravidez 1 : gestações Indicação mais comum de laparotomia na gravidez Localização variável com o volume uterino Vómitos, Dor abdominal, Leucocitose Eco e Laparoscopia, bastante úteis Complicações maternas e fetais, elevadas após perfuração

38 Apendicite no idoso 50% dos casos têm Perfuração Mortalidade elevada (21%): diagnóstico tardio, + complicações, doenças concomitantes Sintomas atípicos : Febre e leucocitose: ausentes Dor: discreta e difusa Distensão abdominal : frequente

39 > incidência que na população geral Manifestações clínicas semelhantes excepto: ausência de Leucocitose + complicações + DD Apendicite no HIV+

40 Qualquer quadro de abdómen agudo Patologia Ginecológica: Abcesso tubulo-ovárico, Torção e Ruptura Cisto Ovário, Gravidez Ectópica Patologia Urinária: Cólica Renal, Pielonefrite Aguda Patologia GI: Gastroenterite, Dç Crohn, Divertículo de Meckel, Linfadenite mesentérica DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

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42 DIVERTÍCULO de MECKEL o remanescente mais frequentemente encontrado do ducto onfalomesentérico ( que, por sua vez, é uma estrutura remanescente do saco vitelino embrionário). divertículo verdadeiro estrutura tubular persistente, de fundo cego, 5-6 cm de comprimento; diâmetro semelhante ao do íleo. + frequentemente, está localizado no bordo antimesentérico do íleo a +/- 85cm da válvula ileocecal. pode conter restos pancreáticos e tecido gástrico ectópico em 5% dos casos assintomáticos e em 60% dos sintomáticos. normalmente assintomático

43 ACHADOS CLÍNICOS Hemorragias 40% Diverticulite ou perfuração péptica 15% Fístula umbilical 15% Obstrução intestinal 7% Abcesso 3% DIAGNÓSTICO Trânsito do delgado TC abdominal Laparoscopia diagnóstica TRATAMENTO Ressecção por laparoscopia (vs cirurgia aberta) Situações Dor Aguda

44 CARCINOMA do CEGO 25% dos carcinomas colo-rectais aparecem no cego e cólon ascendente Nestes locais, os tumores tendem a ser massas polipóides ou que se estendem ao longo de uma parede do cego + frequentes na mulher FACTORES DE RISCO Colite ulcerosa Dça de Crohn PAF Sdr. de Lynch Colite schistossomal Exposição a radiações Litíase vesicular e colecistectomia (mulher)

45 SINAIS E SINTOMAS Astenia Anemia Sangue oculto nas fezes Sintomas dispépticos Desconforto abdominal inferior direito persistente, muitas vezes, pós-prandial Massa abdominal palpável ( 10%) alterações do tracto intestinal e obstrução são incomuns ACHADOS LABORATORIAIS Hemoglobina Marcadores tumorais : CEA ( atg carcino-embrionário) – sangue, urina, fezes Útil para detectar recorrência

46 EXAMES ENDOSCÓPICOS E IMAGIOLÓGICOS Colonoscopia (1º escolha) + BIÓPSIA Massas polipóides Massas que se estendem ao longo da parede Rx contrastado com bário = clister opaco ( quando não é possível a colonoscopia, devido a obstrução) Imagens semelhantes a pólipos (imagens de subtracção) O sinal de caroço de maça pode estar presente ( + frequente no cólon esquerdo devido às características anatómicas) TC e RMN Bons para o estadiamento T, N e M da lesão. Localizar recidivas PET Avaliar recidivas.

47 COMPLICAÇÕES Hemorragia Obstrução Perfuração Extensão directa a outros órgãos DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Outras alterações do TGI (litíase vesicular ou úlcera péptica) Alterações hematológicas Apendicite Outras TRATAMENTO Exploração abdominal (laparotomia ou laparoscopia) para determinar ressecabilidade local de lesão e procurar metástases à distância e doenças abdominais associadas. Ressecção cirúrgica alargada da lesão e dos gânglios linfáticos regionais Quimioterapia

48 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL Doença inflamatória intestinal idiopática crónica 2 tipos: colite ulcerosa e doença de Crohn

49 DOENÇA de CROHN Doença inflamatória granulomatosa crónica do TGI. Pico de incidência: anos ETIOLOGIA Desconhecida ? - agentes ambientais, genéticos, imunes do hospedeiro e das vias inflamatórias Ingestão de açúcar e tabagismo com factores de risco independentes Pessoas com parentes de 1º grau com DC têm risco 4-20 vezes maior PATOGENIA Qualquer parte do TGI Afecta todas as camadas da parede intestinal; Íleo terminal é a zona + frequentemente afectada (3/4 dos doentes) Íleo distal e cólon 40-60% Só cólon 25-30% Só intestino delgado 15-30% RECTO normalmente poupado

50 SINAIS e SINTOMAS Diarreia Em 90% dos doentes Contínua ou episódica Dor abdominal recorrente Tipo cólica ligeira, pós-prandial e aliviada pela defecação É devida à obstrução parcial crónica do intestino delgado, cólon ou ambos Lesões anorrectais Fissuras anais crónicas, úlceras gigantes, fístulas anais complicadas e abcessos perirrectais em 15-25% dos doentes com atingimento único do intestino delgado e 50-75% dos que têm somente o cólon atingido Anemia Anemia ferropénica Anemia macrocítica por deficiência de vitamina B12 ou deficiência de ácido fólico devido a má absorção no íleo terminal Má nutrição Esteatorreia, obstrução crónica e anorexia devidas à doença crónica Deficiências vitamínicas e minerais são comuns

51 EXAME FÍSICO Dor abdominal no quadrante inferior direito Massa palpável no quadrante inferior direito ACHADOS LABORATORIAIS Hipoalbuminemia, anemia, esteatorreia são comuns VS pode não estar elevada ESTUDOS IMAGIOLÓGICOS Raio X contrastado de bário ( trânsito do delgado) Parede intestinal espessada Ulceração longitudinal Fissuras transversas profundas Fístulas Estenoses Skip Lesions Enteroclise Clister opaco

52 TC Espessamento mural cólico ( > 2cm ) Espessamento mural do intestino delgado Espessamento da gordura mesentérica Sinais de doença perianal Linfadenopatia RMN + esclarecedora para lesões pélvicas como os abcessos perirrectais

53 EXAMES ENDOSCÓPICOS EDA: diagnostica lesões esofágicas, gástricas e duodenais Colonoscopia: identifica lesões cólicas e do íleo, se este puder ser examinado; com ou sem biópsia Macroscopia Doença segmentar: áreas de mucosa lesada são descontínuas, alternando com áreas de mucosa normal (skip lesions) Fístulas, fissuras, úlceras, abcessos perirrectais e estenose anal em 33% dos casos Fissuras e úlceras de bordos elevados rodeando ilhas de mucosa intacta – aspecto em pedra de calçada Endoscopia por cápsula: peristaltismo impele a cápsula através do intestino; não deve ser usada aquando da existência de um estenose

54 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Colite ulcerosa Apendicite Tuberculose Linfoma Outras doenças: carcinoma, isquemia, gastroenterite, outras condições inflamatórias COMPLICAÇÕES Intestinais - Obstrução, abcesso, fístulas, aderências e lesões anorrectais são muito comuns - Perfuração e hemorragia massiva são incomuns - Carcinoma no intestino delgado ou cólon (raros; menor percentagem que na colite ulcerosa) Sistémicas - Doenças hepatobiliares (risco de colelitíase aumentado), artrite, úlceras aftosas, eritema nodoso, tromboembolismo

55 TRATAMENTO 1.Tratamento médico Tratamento inicial da DC Descanso físico, fuga ao stress e ao tabaco, dieta livre de leite, de açúcar e com alto teor proteico Fármacos: aminossalicilatos ( sulfassalazina, messalamina), imunossupressores (azatioprina e 6-mercaptopurina), corticosteróides (prednisona, prednisolona e metilprednisolona), anti-TNF α (infliximab) e antibióticos ( metronidazol e ciprofloxacina). 2.Tratamento cirúrgico Não é curativo para DC Útil para resolver complicações da doença (obstrução, perfuração, fístulas, abcessos, doenças perianais ) Ressecção conservadora do intestino afectado com uma anastomose larga é a técnica mais usada.

56 COLITE ULCEROSA Pico de incidência: anos e anos + frequente nas mulheres ETIOLOGIA Desconhecida ? – genética, ambiental e factores imunes do hospedeiro 15-40% hx familiar Apendicectomia e tabagismo como factores protectores da CU independentes PATOGENIA Doença difusa mas contígua confinada à mucosa e submucosa superficial. Pode afectar só o recto - proctite 40-50% : recto e sigmóide 30-40% : cólon esquerdo 20% : pancolite (10-20% também íleo terminal) ÂNUS normalmente poupado

57 SINAIS e SINTOMAS Rectorragias Diarreia Tenesmo Muco, pús e/ou sangue nas fezes Dor abdominal em cólica ( 2/3 ) EXAME FÍSICO Hipersensibilidade abdominal Cólon distendido Hipersensibilidade e espasticidade rectal Sangue, muco e/ou pús na luva ACHADOS LABORATORIAIS Anemia Leucocitose PCR VS Hipoalbuminemia (casos fulminantes) Deplecção de água, electrólitos, vitaminas Esteatorreia Exames bacteriológicos e parasitológicos das fezes

58 EXAMES ENDOSCÓPICOS Colonoscopia ( 1ª escolha); sempre associado a biópsia Macroscopia Casos ligeiros: Eritema, superfície granulada Casos graves: hemorragia, edema, úlceras Casos fulminantes: mucosa com ulcerações graves (úlceras em botão de camisa) Cronicidade: pólipos inflamatórios (pseudopólipos), atrofia, cólon estreitado e encurtado Risco aumentado de perfuração nas doenças activas CI na dilatação do cólon Importante para investigar alterações no Rx

59 ESTUDOS IMAGIOLÓGICOS Rx contrastado com bário ( clister opaco ) : Irregularidades da mucosa – úlceras ( imagens de adição) Perda das haustras Aspecto rígido (cólon tubular) Cólon encurtado e estreitado Pseudopólipos Zonas de lesão contínua TC Espessamento da parede do cólon ( < 1,5 cm ) Ausência de espessamento do intestino delgado Densidade heterogénea da parede intestinal Espessamento da gordura perirrectal e pré-sagrada Linfadenopatia

60 COMPLICAÇÕES Perfuração do cólon A que causa maior mortalidade Maior risco na fase aguda da doença Associada à extensão e gravidade + frequente no sigmóide e ângulo esplénico Pode ainda originar abcesso ou peritonite generalizada Doentes com megacólon são mais susceptíveis Megacólon tóxico (dilatação aguda do cólon) Pessoas estão francamente doentes e têm um ou mais do seguintes factores agravantes: inflamação na camada muscular, hipocalemia, uso de opióides, uso de anticolinérgicos. Hemorragia massiva Incomum, mas pode pôr a vida em risco. Carcinoma do cólon e recto 8-10 anos após início da CU Risco aumenta 1% por ano após 10 anos Doentes em maior risco: > extensão, severidade, duração e presença de colangite esclerosante primária. Colonoscopia de vigilância e biópsias - displasia

61 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Doença de Crohn Neoplasias do cólon e recto Doença diverticular Infecções TGI

62 TRATAMENTO 1.Tratamento médico 1.1. agudizações ligeiras a moderadas Dieta livre de carne vermelha ou outros produtores alimentares exacerbantes de diarreia Fármacos: aminossalicilatos (sulfassalazina, messalamina), corticosteróides orais (prednisolona; altas doses), imunossupressores (azatioprina); não há estudos que comprovem a eficácia dos antibióticos nesta fase 1.2. agudizações severas Requerem hospitalizações Aspiração nasogástrica – megacólon tóxico ou em risco de o desenvolver Fármacos: corticosteróides iv ( hidrocortisona ou metilprednisolona) ; antibióticos de largo espectro ( pacientes severamente doentes, para evitar sépsis através da transferência bacteriana cólica); imunossupressores (ciclosporina,colites refractárias a corticosteróides); anti-colinérgicos e opióides ( risco de dilatação cólica) 1.3. manutenção Fármacos: aminossalicilatos (messalamina nocturna; supositórios - colites distais; oral – colites + extensas), imunossupressores (azatioprina, colites dependentes de esteróides)

63 2. Tratamento cirúrgico 2.1. Doença aguda / complicações Perfuração cólica - cirurgia de emergência Megacólon tóxico, hemorragia, colite fulminante - tratamento cirúrgico se tratamento médico não resultar (evitar perfuração) 2.2. Doença crónica Doença intratável: exacerbações e sintomas contínuos, má nutrição, incapacidade para trabalhar ou desfrutar de vida social Impossibilidade de interromper corticosteróides Alterações de crescimento e desenvolvimento ( crianças) Prevenção do carcinoma colorrectal Manifestações extra-cólicas severas ( artrite, pioderma gangrenoso) Técnica cirúrgica electiva: colectomia total com anastomose íleoanal Outras técnicas: protocolectomia com íleostomia permanente

64 Colite UlcerosaDoença de Crohn Sinais e Sintomas DiarreiaMarcada Menos severa HemorragiaComumIncomum Lesões perianais Pouco Frequente, ModeradasFrequentes, Complexas Dilatação Tóxica Entre 3-10%Entre 2-5% Manifestaçõe s Sistémicas (artrite, hepatite, uveíte) Comuns Imagens do Raio X contrastado Confluente Úlceras Fístulas Internas são raras Mais frequentemente só o cólon esquerdo é afectado Skip Lesions Úlceras longitudinais e fissuras transversais lembrando pedra de calçada Fistulas internas comuns Qualquer porção do TGI pode estar envolvida, mais frequentemente íleo e cólon direito Macroscopia Envolvimento confluente Recto normalmente afectado Pólipos inflamatórios são comuns Sem espessamento da parede Envolvimento segmentar com Skip Lesions Recto normalmente não afectado Úlceras longitudinais, fissuras transversas Pólipos inflamatórios não proeminentes Espessamento da parede intestinal

65 Colite UlcerosaDoença de Crohn Microscopia reacção inflamatória usualmente limitada à mucosa e submucosa camadas musculares envolvidas apenas nos casos graves granulomas raros inflamação crónica de todas as camadas da parede intestinal camadas musculares frequentemente envolvidas granulomas frequentes Hx Natural exacerbações/ remissões; podem ser explosivas, letais indolente, recorrente TratamentoResposta ao tratamento médico boa em 85% dos casos difícil avaliação; pior controlo a longo prazo Resposta ao tratamento cirúrgico proctocolectomia com anastomose ileoanal proctocolectomia com ileostomia sem recorrência colectomia segmentar colectomia total com anastomose ileorectal proctocolectomia se recto severamente danificado recorrência frequente

66 OCLUSÃO I.DELGADO -Causa + freq de Cirurgia do I.delgado -Etiologia: aderências (+50%); hérnias; invaginação; vólvulo; Dç Crohn; tumores; íleo biliar; compressão externa; Bezoar; divertículo de Meckel;

67 OCLUSÃO I.DELGADO- Clínica Sintomas: Dor abdominal aguda em cólica periumbilical, associada a náuseas e vómitos, obstipação Sinais: Inspecção: Distensão abdominal + cicatrizes+ hérnias+ sinais desidratação+ peristaltismo visível Auscultação: aumento ruídos hidroaéreos+ sons timbre metálico Percussâo: aumento áreas de timpanismo Palpação: Dor à palpação; ver se há sinais irritação peritoneal Complicação: Isquemia intestinal e Perfuração

68 Avaliação laboratorial: Sem alterações em fases precoces Desidratação hiponatrémia, hipoclorémia, hipocalémia, alcalose metabólica, aumento creatinina, aumento hematócrito RX Abdominal simples TC OCLUSÃO I.DELGADO-ECD

69 OCLUSÃO CÓLON -Etiologia: neoplasias; diverticulite; vólvulo; fecaloma -Sintomas: Dor abdominal tipo cólica; Obstipação -Sinais: Distensão abdominal; Massas palpáveis Exame rectal: pesquisa massas Rx abdominal simples- distensão cólon, aspecto grão de café (vólvulo) Complicações: Perfuração

70 DIVERTICULOSE 60% indivíduos >80 A + agressiva nos jovens > 70% cirurgia Pseudodivertículos: mucosa muscularis mucosa serosa Entre ténia mesentérica e antimesentérica Local de penetração das arteríolas na parede muscular Maior fragilidade (2,5mm - 2,5 cm) NOTA: cólon direito – mais freq. congénitos e verdadeiros Sigmóide> descendente> transverso> ascendente

71 DIVERTICULOSE Factores: Elastose pós 50A - distensão Dieta pobre em fibras vegetais pressão intracólica (sigmóide-+estreito) Contracções segmentares AINEs (permeabilidade) Diagnóstico: Clister opaco – imagem em dentes de serra, encurtamento,estenose Colonoscopia – orifícios, conteúdo fecal, EXCLUIR CANCRO Assintomática – 80%

72 DIVERTICULITE– Perfuração Diverticular Surge em 15 a 29% dos portadores de diverticulose. Microperfuração (processo circunscrito pela gordura e ansas) Macroperfuração – abcesso ou peritonite (dor generalizada) Sinais e sintomas: dor abdominal QIE (espontânea e à palpação) massa palpável QIE + defesa obstipação/diarreia disúria febrícula/leucocitose distenção abdominal sangue nas fezes (pode ser oculto) ATENÇÃO Cólon redundante

73 DIVERTICULITE– Perfuração Diverticular Diagnóstico: Clínica Rx simples – pneumoperitoneu TAC – gordura, abcesso, obstrução, fístula ECO – parede espessada, focos hiperecogénicos Clister opaco – espessamento parietal, divertículos,fistulas, NÃO USAR BÁRIO Colonoscopia – edema, espasmo, NÃO INSUFLAR drenagem percutânea

74 HEMORRAGIA DIVERTICULAR Parede arterial sujeita a erosão mecânica e química Hematoquézias Melenas Maior risco: HTA, Aterosclerose, AINEs Diagnóstico: colonoscopia (pode ser tx) angiografia DD angiodisplasia cólica cintigrafia Tc 80% é auto-limitada

75 Complicações Fistulação (2-4%) Bexiga (+ freq. homem) Útero Int.delgado Pele Abcesso Peritonite Obstrução parcial Diverticulite crónica – fibrose Aderência do delgado a massa inflamatória

76 Tratamento Diverticulose Dieta Rica em fibras (15-30g) Diverticulite não complicada Atb largo espectro + dieta líquida Analgesia Diverticulite complicada por abcesso Drenagem percutânea (TAC ou US) Drenagem transanal Cirurgia (ressecção+anastomose) Diverticulite complicada por fístula Atb+APT+cirurgia (ressecção) Diverticulite com peritonite generalizada Excisão cirúrgica de emergência (Hartmann) + Atb Hemorragia diverticular Vasopressina Colectomia segmentar ou colectomia subtotal 30% recorrência cirurgia

77 ADENITE MESENTÉRICA Processo inflamatório auto-limitado dos gânglios linfáticos do QID Crianças e adolescentes (associação com ileíte) Diagnóstico diferencial mais frequente de apendicite Após infecção do tracto respiratório sup. -25% Agentes: Vírus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni Sinais e Sintomas: Dor e hipersensibilidade no QID Febre/Leucocitose Náuseas/vómitos Diarreia Diagnóstico: Clínica TAC ou ECO Tratamento: hidratação analgesia atb

78 APENDICULITE / EPIPLOIDITE Adulto jovem Primária: Enfarte dos apêndices epiplóicos secundário a torção Secundária: Disseminação de proc. Inflamatório (ex:diverticulite) Sinais e Sintomas: Dor abdominal espontânea e à descompressão (quad. inf.) Massa palpável (nem sempre) Leucocitose/PCR DD: diverticulite e apendicite Diagnóstico:TAC e ECO Tratamento: Repouso, analgesia e dieta leve Complicações: Compressão extrínseca estenose Invaginação Perfuração

79 GASTROENTERITE Causa: ingestão de alimentos ou água contaminados Etiologia: E.coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella Rotavírus, Adenovírus, Enterovírus Giardia lamblia, Cryptosporidium Sinais e sintomas: Perda de apetite, náuseas e vómitos Dor tipo cólica Diarreia Febre, mal-estar generalizado,dores musculares, fadiga P Provocam ulcerações na mucosa Perda de água, electrólitos e proteínas Inicio abrupto, auto-limitada, geralmente inferior a 10 dias.

80 GASTROENTERITE Diagnóstico: Clínica Ionograma Exame de fezes Análise do vómito Colonoscopia DD: Colite ulcerosa Disenteria amebiana Pneumonia, septicemia, ITU, Meningite Apendicite Tratamento: Ingestão de líquidos Desidratação Reposição hidroelectrolítica Hiponatrémia e Hipocaliémia Dieta leve Difenoxilato, Loperamida, Subsalicilato de bismuto Diarreia Normalmente não se administram antibióticos uma vez que agravam a diarreia e estimulam o crescimento de microrganismos resistentes, excepto se for conhecido o agente em causa.

81 FÍSTULAS PÓS-OPERATÓRIAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS Sinais e Sintomas: Dor inicialmente local e depois difusa Febre Desidratação, hiponatrémia, hipocalémia, acidose metabólica Desnutrição / Perda de peso Complicações: Sepsis Mortalidade: 28% Diagnóstico: Fistulografia / Rx contrastado / Crister Opaco Tratamento: Fluidoterapia Nutrição parentérica total (4 a 6 sem.) Análogo da Somatostatina (octreotide) Atb largo espectro (abcesso) Colocação de catéter e bolsa adesiva Cirurgia (ressecção do segmento e anastomose) Alto débito Abcessos intrabd. Obst.intestinal distal

82 SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL 15-25% população ocidental Afecta mais as s (jovens) Sem alterações estruturais ou bioquímicas Excitabilidade exagerada das vias nervosas Hiperactividade motora Limiar menor para a dor proveniente da distensão intestinal. Relação com ansiedade e depressão DIARREIA / OBSTIPAÇÃO Dor - agrava com refeições,alivia com defecação - tipo cólica, quadrantes inferiores Distensão abdominal / flatulência

83 SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL Associação a outras queixas: dispepsia funcional dismenorreia polaquiúria dispareunia enxaqueca Diagnóstico: clínica ausência de alterações no exames auxiliares de diagnóstico Tratamento: obstipação fibras e laxantes diarreia loperamida ou difenoxilato dor fármacos são pouco eficazes ( anti-Ach, BCCa 2 +, antag.5HT 3 ) apoio psicológico/anti-depressivos Não associado ao cancro ou doença inflamatória do intestino. Não diminui a esperança de vida.

84 PATOLOGIA GINECOLÓGICA -DIP -Quistos ováricos (ruptura/torção) -Mittelschmerz -Torção anexial -Endometriose -Dismenorreia -Leiomiomas -Aborto -Síndrome do ovário remanescente -Gravidez Ectópica Taxa de falsos positivos nas apendicectomias é > nas jovens (32-45% das A tinham apêndice normal)

85 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) Infecção polimicrobiana ascendente – infecção vaginal/cervical (1 cada 8 <20A sexual/ activas). Endométrio Endometrite. Trompas de Falópio ---- Salpingite. Ovários Ooforite. Abcesso tubulo-ovárico Etiologia: DST (Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis); ascensão secundária da flora vaginal; instrumentalização uterina

86 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) FR: jovens (<25A), nulíparas, comportamento sexual de risco, início actividade sexual <16A; hx instrumentalização uterina; DIU/Método de barreira Complicações: Gravidez ectópica (6x -1ºepisódio); Infertilidade (50% 3/+episódios); Dor pélvica crónica; Dispareunia; Adesões ECO – adjuvante dx Abcesso RM – útil ao dx. Não prático

87 SALPINGITE/SALPINGO-OOFORITE/ENDOMETRITE Sinais e Sintomas: - Dor QI/pélvica em repouso, à palpação e à descompressão (90%bilateral difusa) – final/após menstruação, actividade sexual - Dor à palpação das estruturas anexas - Dor à mobilização uterina - Corrimento vaginal/endocervical purulento (75%) - Metrorragias - Febre; Náuseas e/ou Vómitos (> Toxicidade) - Sintomas urinários - Taxa sedimentação, PCR, Leucocitose - Sdre Fitz-Hugh-Curtis (5%- perihepatite aguda)

88 SALPINGITE/SALPINGO-OOFORITE/ENDOMETRITE *DIP silenciosa – gravidez ectópica/infertilidade (Chlamydia) Dx Diferencial: Apendicite Aguda; Dç Diverticular; Gastroenterite; Gravidez ectópica; Inf. Urinária; Endometriose; Ruptura/Torção Quisto ovárico Tratamento: Antibióticos; Analgésicos; Fluídos. Cirúrgico

89 ABCESSO TUBULO-OVÁRICO Emergência médica!! Sequela de Salpingite Aguda Geralmente bilateral (unilateral não raro) - massa unilateral Cisto ovárico; Torção anexial; Endometrioma; Abcesso periapendicular Sintomas: dor e febre > 1sem Diagnóstico: massa anexial palpável, fixa e dolorosa Peritonite Abdómen Agudo! Tratamento: Abcesso s/ ruptura – Médico (Antibióticos) Ruptura Peritonite difusa Choque Séptico (endotoxinas ) Laparotomia exploratória c/ressecção tecidos!

90 QUISTOS OVÁRICOS Sacos com líquido nos ovários – Massa Anexial palpável Maioria são benignos e assintomáticos - Dor QI abdómen/pélvica (súbita, aguda, limitada) - Dor pélvica prolongada durante ciclo menstrual - Dor pélvica após exercício/actividade sexual - Náuseas e vómitos - Dor e hemorragia vaginal - Infertilidade - Febre e Leucocitose (raro) RUPTURA/TORÇÃO DOR/HEMORRAGIA Apendicite!!! (à direita)

91 QUISTOS OVÁRICOS MITTELSCHMERZ (midcycle pain) - Dor abdominal associada à ovulação (20% jovem) Distensão parede ovárica pelo crescimento folicular Ruptura folículo ovárico libertação óvulo+fluído +sangue IRRITAÇÃO PERITONEU - Dor geralmente moderada e auto-limitada - Dor aguda num dos QI do abdómen, a meio do ciclo menstrual, com duração de minutos-horas - Dor recorrente, que vai trocando de lado -Quando severa (raro) Apendicite!! Diagnóstico de exclusão! FUNCIONAIS: (+comuns; auto-limitados) - CISTO FOLICULAR – Ovulação não ocorre – Involução do folículo maduro

92 QUISTOS OVÁRICOS - CISTO DERMÓIDE (Teratoma Cístico Benigno) - jovens - Cistos de grande tamanho Células totipotenciais - Inflamação. - Torção Ovárica - Ruptura PERITONITE QUÍMICA - Dor início súbito, aguda que evolui progressivamente - Dor abdominal generalizada à palpação e à percurssão - Vertigens ou síncope (Hipovolémia) - Abdómen distendido com ruídos hidroaéreos - CISTO CORPO LÚTEO – Corpo lúteo não regride liquido+ sangue – Sem sintomas – Causa de Torção Ovárica – Ruptura muito frequente! HEMOPERITONEU

93 QUISTOS OVÁRICOS - ENDOMETRIOMA – a partir de tecido endometrial - preenchido por sangue hemolisado – Endometriose – Dor pélvica crónica associada à menstruação – Infertilidade – Ruptura (s/hipovolémia) PERITONITE QUÍMICA - CISTADENOMA – a partir de células da superfície ovárica - OVÁRIO POLIQUÍSTICO ( Sdre. Ovário Poliquístico) - ovário tamanho + peq cistos em torno da superfíce *ACO – risco desenvolver quistos ( ovulação) chocolate blood

94 TORÇÃO ANEXIAL Tratamento: Cirúrgico: Cistectomia (sem enfarte) Ooforectomia (enfarte e necrose) Torção pedículo vascular (ovário, trompas, cisto paratubárico) ISQUEMIA e NECROSE Causa pouco frequente de dor QI do abdómen 70-75% em <30A - Tumores Ováricos (50-60%) – Dermóides (+comum) – Malignos adesões ( - frequente) - Alterações anatómicas (peso/tamanho ovário, trompas) - Cistos do Corpo Lúteo - Tx para Infertilidade (indução ovulação > risco cistos e de volume ovário) !Emergência Médica! Intervenção cirúrgica imediata!!

95 TORÇÃO ANEXIAL -Dor no QI abdómen, unilateral, início súbito, severo, constante/intermitente -Dor à palpação e à percurssão (localizada) -Início coincide com exercício/actividade sexual -Náuseas e vómitos (70%) -Febre – NECROSE (+tardio) -Leucocitose Massa pélvica palpável, grande, unilateral, dolorosa (50-60%) (oclusão drenagem venosa e linfática) DX PRECOCE !! (Laparoscopia)

96 ENDOMETRIOSE Presença e proliferação de tecido endometrial fora da cavidade uterina Reacção inflamatória crónica Pélvica (ovários, trompas, vagina, ligamentos uterossagrados, septo recto- vaginal…) 25-30A Extra pélvica – disseminação linfática/vascular (pulmão, pleura, baço…) 35-40A - Menstruação retrógada - Metaplasia Celómica (mesotélio peritoneal tecido reprodutivo) - Células mullerianas remanescentes - Metástases linfáticas/vasculares - Deposição iatrogénica - Predisposição genética

97 ENDOMETRIOSE 1/3 assintomáticos Dor aguda geralmente em fase (pré)menstrual Gravidez Menopausa - Dismenorreia+menorragia (3ª/4ª década) - Dispareunia - Dor abdominal (QI) que pode irradiar p/ costas e perna - Dor à defecação - Náuseas e vómitos - Dor pélvica, inguinal - Dor com o exercício - Disúria e Poliúria - Obstrução ureteral e Hidronefrose - Obstipação ENVOLVIMENTO DO FUNDO-DE SACO/SEPTO RECTOVAGINAL ENVOLVIMENTO BEXIGA ENVOLVIMENTO URETER ENVOLVIMENTO INTESTINO

98 ENDOMETRIOSE - Hipersensibilidade pélvica e do QI - Massas nodulares dolorosas à palpação+ ligamentos uterossagrados espessados - Massa anexial hipersensível – ENDOMETRIOMA - Útero retrovertido, fixo, c/obliteração do fundo-de-saco Douglas extensão da dç * RUPTURA ENDOMETRIOMA Dor aguda generalizada em fase não menstrual Abdómen Agudo! Factores de Risco: Hx familiar; menarca precoce; ciclos menstruais muito curtos (>27dias); fluxo menstrual longa duração (>7dias); menorragia; defeitos úteros/trompas; hipóxia e deficiência de Fe 3+ Tratamento: Médico / Cx (Laparoscopia + biópsia Dx Definitvo!)

99 DISMENORREIA Períodos de dor excessiva durante menstruação Primária (PGs) – 1s dias antes/no 1º dia; 1-2 dias duração Secundária (Patologia) – Endometriose, Adenomiosite, DIP, DSTs – 1/+ sem antes; dura vários dias após menstruação - DOR tipo cólica/moedeira no QI abdómen; irradiação lombar - Náuseas e/ou vómitos - Alterações trânsito intestinal (diarreia/obstipação) Tratamento: Médico

100 LEIOMIOMA Tumor Benigno – proliferação monoclonal de células de músculo liso uterino por influência dos estrogéneos, progesterona e factores de crescimento. Gravidez – taxa crescimento Menopausa – cessa crescimento Geralmente múltiplos. Tamanho variável. Podem ser pediculados(*) Intramurais. Subserosos*. Submucosos*. Intraligamentares. Cervicais. Degeneração. Edema. Hemorragia focal. Calcificações. Complicações: Hemorragia Infertilidade (distorção útero) Aborto Parto pré-termo

101 LEIOMIOMA Sintomas/Sinais: - Maioria assintomáticos - Distensão abdominal; Menorragia; Sensação pressão pélvica Dispareunia; Retenção urinária - Dor pélvica aguda DEGENERAÇÃO e TORÇÃO Torção isquémica c/necrose -- Abdómen Agudo!! (L.SUBSEROSO PEDICULADO) - Dor abdominal no QI à palpação e percurssão - Inflamação/degeneração - Massa palpável, sólida irregular - Febre; Leucocitose

102 ABORTO Perda espontânea/induzida de uma gravidez precoce (< 20 semanas/ inviabilidade feto) - Dor abdominal em um/ambos QI - Febre/calafrios (aborto séptico) - Ausência de dor prévia no epigastro - Ausência de náuseas, vómitos - Dor suprapúbica - Irradiação: lombar, nádegas, genitália, períneo - Hemorragia vaginal com coágulos/ tecido embrionário Sinais e Sintomas: Diagnóstico: ECO; β-hCG; Hemograma; Tipo de sangue

103 GRAVIDEZ ECTÓPICA 2% das gravidezes Trompas de Falópio (porção ampolar)– 95% Abdómen, Ovário, Colo do útero Factores de risco: –Antecedentes pessoais de gravidez ectópica –Antecedentes de cirurgia pélvica –DIP –Infertilidade –Fertilização in vitro –Uso de DIU –Tabagismo –Idade avançada Doentes inférteis submetidas a técnicas de Fertilização in vitro Risco aumentado

104 Bloqueio da passagem do ovo em direcção à cavidade uterina Implantação na parede da trompa Enfraquecimento Ruptura Hemorragias marcadas

105 Sintomas e sinais: –Dor severa na região abdominal inferior –Hemorragia vaginal –Instabilidade hemodinâmica –Massa palpável dolorosa na região dos anexos Diagnóstico: –β-hCG: presente, indicando gravidez, mas com valores diminuídos relativamente a uma gravidez viável; aumentos anormais para uma gravidez normal –Progesterona: valores diminuídos para uma gravidez viável –Ecografia endovaginal –Hematócrito

106 Tratamento: –Cirúrgico: Remoção da gravidez ectópica Salpingectomia parcial Salpingectomia total –Médico Metotrexato Há casos de resolução espontânea Objectivo: Diagnóstico precoce para prevenção da ruptura da parede e das complicações (choque e morte)

107 CÓLICA RENAL Obstrução aguda do ureter Pressão a montante Dilatação Dor Etiologia: litíase; coágulos; compressões extrínsecas (ex: tumores) Tipos de cálculos: Cálcio; Fosfato de magnésio e amónia (estruvite); Cistina; Ácido úrico

108 Sintomas e Sinais: Dor no flanco (região lombar e ângulo costovertebral) Cólica Muito intensa (a pior dor) Irradiação para o hipogastro, genitais e face interna da coxa Ausência de factores de alívio ou agravamento Doente agitado Hematúria Disúria Polaquiúria Náuseas e vómitos

109 Diagnóstico: –Raios X (visualiza 90% dos cálculos - cálcio, cistina e estruvite - radiopacos) –TC (visualiza todos os cálculos, incluindo os de ácido úrico) –Ecografia (visualiza os cálculos no ureter proximal ou terminal, dilatação da árvore pielo-calicial ou ureter)

110 Complicações: –Infecção –Hidronefrose Tratamento: –Antiespasmódicos, analgésicos e anti-inflamatórios –Litotripsia extracorporal –Litotripsia por ureteroscópio –Nefrolitotomia

111 INFECÇÕES DO TRACTO URINÁRIO Etiologia: Bactérias Gram- E. coli P. mirabilis P.vulgaris Klebsiella Sexo feminino: elevada prevalência jovens e sexualmente activas uretra curta, proximidade entre a uretra e o ânus, traumatismo durante a relação sexual, gravidez Sexo masculino: muito raro procedimentos invasivos ou obstrução (hiperplasia da próstata)

112 Classificação: –Infecções do tracto urinário superior Pielonefrites Abcessos renais e perinéfricos –Infecções do tracto urinário inferior Ureterite Cistite Uretrite Infecções ascendentes (maioria) Infecções descendentes ou hematogéneas - alterações locais do trato urinário: obstrução com estase, trauma, tumor Disseminação linfática Extensão directa

113 PIELONEFRITE AGUDA Infecção renal; via ascendente Sinais e sintomas Dor no flanco Polaquiúria Disúria Urgência urinária Febre e arrepios Náuseas e vómitos Diarreia Taquicardia Mialgia generalizada

114 Diagnóstico laboratorial: Bacteriúria Piúria Leucocitose Complicações: Pielonefrite crónica Tratamento: Antibiótico Tratamento sintomático Ingestão de fluídos

115 PIELONEFRITE CRÓNICA Resultado de pielonefrites agudas recorrentes ou tratadas inadequadamente Sintomas e sinais tardios: –Dor crónica no flanco –HTA –Anemia –IR Diagnóstico por Raios-X Maioria sem bacteriúriaTratamento antibiótico desnecessário Tratamento: Diálise (IRC)

116 CISTITE Infecção da bexiga; via ascendente Sinais e sintomas: Dor supra-púbica; parte inferior da região lombar; períneo Urina turva e fétida Polaquiúria Disúria Urgência urinária Hematúria Febre Diagnóstico laboratorial: BacteriúriaPiúria Hematúria Tratamento: antibiótico

117 HISTÓRIA CLÍNICA Identificação : MAMG 52A Caucasiana Gondomar Reformada (Ourives e Doméstica) Casada 31/05/06 – Recorreu ao S.U. por dor na FID, sem migração, progressiva e contínua, severa, com duração de 2 a 3 horas, febrícula, náuseas e vómitos Hemodinamicamente estável Abdómen mole, doloroso à palpação em todos os quadrantes, com maior intensidade na FID. Sinais de irritação peritoneal: contractura localizada, dor à percussão e Blumberg positivo

118 Antecedentes pessoais : História de nefrolitíase ( Há 4A) Laqueação tubar há 10 A. Sem outras patologias relevantes. Sem terapêutica habitual Exames auxiliares de diagnóstico : –Ex. laboratoriais:Leucocitose (ligeira)12,27 x 10 9 /L Neutrofilia90,1 % PCR213,9 mg/L –Ecografia: Atrofia do rim direito, sem evidência de colecções ou dilatação Sedimento urinário normal Não se evidenciou com segurança imagem do apêndice, mas mostrou pequena quantidade de líquido livre e imagem de densificação de gordura periapendicular.

119 DIAGNÓSTICO ?...

120 DIAGNÓSTICO ? APENDICITE AGUDA

121 Diagnóstico: Apendicite aguda Tratamento: –Apendicectomia de Mc Burney Achados intra-operatóriospequena quantidade de pús livre pequeno abcesso da base cecal apêndice necrosado e segmentado –Antibioterapia endovenosa durante 5 dias (amox+ác.clavulânico) –Fluidoterapia –Analgesia Evolução no internamento: Sem intercorrências Apirética e estável Resolução dos parâmetros inflamatórios Terapêutica no ambulatório: Analgesia em SOS Agrafes a retirar no dia 09/06/06

122 08/06/06 – Recorreu novamente ao S.U. com febre e escorrência sanguinopurulenta da ferida cirúrgica com mau odor. Abdómen doloroso no QID. HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO?...

123 Exames auxiliares de diagnóstico: Ex laboratoriais: Leucocitose 15,19 x 10 9 /L Neutrofilia81,8% PCR128,2 mg/L Ecografia: Sem líquido livre ou colecções intrabdominais. Abcesso da parede – complicação pós-apendicectomia Terapêutica: colocação de dreno amoxicilina 500mg 8/8h ibuprofeno 400mg 3/dia paracetamol 500mg 8/8h

124 FIM


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