Sequência Rápida de Intubação

Apresentação em tema: "Sequência Rápida de Intubação"— Transcrição da apresentação:

1 Sequência Rápida de Intubação
Thalita Grossman – R4 UTI Pediátrica – Icr HCFMUSP

2 Definição Laringoscopia e IOT : apnéia, náusea, tosse, laringoespasmo e BCE, RGE, dificuldade em visualizar a laringe, obstrução da via aérea, hipóxia, hipercapnia, edema pulmonar e diminuição do DC. Altera função cardiovascular : hipertensão arterial, taquicardia ou bradiarritmia e aumento significativo da PIC e PIO.

3 Definição SRI : uso de medicamentos para diminuir a duração da laringoscopia, facilitar a passagem da COT e reduzir os efeitos adversos do procedimento. Abordagem organizada com uso de analgésicos, sedativos e paralisantes.

4 Indicações de IOT Urgência : Insuficiência respiratória
Bradipneia ou apneia Alterações morfofuncionais de caixa to´rácica Suporte ventilatório em distúrbios hemodinâmicos, metabólicos e/ou neurológicos Obstrução de vias aéreas Eletiva : Coleta de ST Broncoscopia Anestesia geral Outros procedimentos eletivos

5 Indicações SRI Todos que necessitarem de IOT e que estejam com consciência plena ou parcial, com suspeita de estômago cheio, convulsões, hipertensão intracraniana, intoxicação medicamentosa ou traumatismo. "6 p": preparação, pré-oxigenação, pré-medicação, paralisia, posicionamento (introdução) da COT, e pós-IOT.

6 Contra Indicações SRI Possibilidade de insucesso da intubação ou VPP
Trauma facial / laríngeo grave Obstrução de via aérea superior Distorção de anatomia facial ou da via aérea Via aérea difícil

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8 Preparação Mesmo na situação de urgência, uma anamnese rápida e dirigida pode ser realizada. AMPLE : Alergias, Medicações, história Pregressa, Lunch, Evento. Sangramento TGI ou alimentação recente : aspiração. Se possível passar SNG e descomprimir se risco de aspiração. O uso da SRI pode prevenir o refluxo passivo do conteúdo gástrico para a faringe.

9 Preparação Menores de 1 ano : coxim subescapular
Maiores de 1 ano : coxim occipital Avaliação da via aérea : Mallampati e Cormack e Lehane

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11 Material Material preparado e organizado com antecedência. Iniciar apenas quando tudo disponível e funcionando adequadamente : Aspirador e vácuo Luvas/máscara/óculos PA/ acesso venoso medicações ambu/máscara/O2 Capnógrafo/seringa ML/ crico monitor cardíaco Laringoscópio e MacGill sat de oxigênio COT e fixação fio-guia e SNG

12 Tubo Tubos com cuff : se altas pressões, medidas confiáveis de mecânica respiratória, menor contaminação ambiental, menor aspiração de conteúdo gástrico. Fator limitante : forma de funil da via aérea criada pelo estreitamento localizado na altura da cartilagem cricóide.

13 Tubo A partir de 2 anos : Diâmetro do tubo = idade (anos) / (sem cuff) Diâmetro do tubo = idade(anos) / (com cuff) Sempre manter disponíveis tubos de tamanhos imediatos (maior e menor) do que o estimado por cálculo. Comparação da falange média do quinto dedo da mão com o diâmetro interno do tubo.

14 Tubo e Lâminas A profundidade de inserção em centímetros em maiores de dois anos : idade (anos) / Multiplicando-se o diâmetro interno do tubo por três. Lâmina reta (Miller) para menores e curva (Macintosh) em crianças maiores (de 8 anos) e adultos.

15 Lâminas 0 (RN) 1 (RN e lactente) 2 (pré escolar e escolar)
3 (escolar e adolescentes)

16 Fio Guia e Aspiração IOT difícil : estilete maleável e rígido, que pode ser inserido na COT antes da intubação para dar ao tubo a configuração desejada. Não ultrapassar a porção distal da COT, posicionada a 1 cm da extremidade. Mesmo com este cuidado, há maior risco de trauma (sangramento, laceração). Aspirar secreções, sangue ou vômito da orofaringe, nasofaringe ou traquéia com sondas maleáveis de com diâmetros de n° 4 a 10. Não ultrapassar 120 mmHg de pressão e 5 segundos e usar pré-oxigenação a 100% para reduzir hipoxemia. Monitorizar FC e sat.

17 Monitorização Monitorização cardíaca, oximetria de pulso e PA antes e durante a SRI. Taquicardia : primeiro sinal de hipoxemia (bradicardia é tardio).

18 Pré - Oxigenação Aumentar a sat de oxigênio da Hb com oxigênio a 100% através de máscara, com o paciente respirando espontaneamente, por 3 minutos. Eliminação do nitrogênio = reservatório de oxigênio. Permite 3 a 4 minutos de apnéia, sem VPP. Se respiração espontânea inadequada ou apnéia, pré-oxigenar com VPP por 1 a 2 minutos. Pode levar à distensão gástrica e deve ser realizado somente com pressão cricóide (manobra de Sellick).

19 Pré-Medicação A laringoscopia e a COT podem desencadear várias respostas fisiológicas. A tosse e o reflexo do vômito podem levar à taquicardia, à hipertensão arterial sistêmica, à hipóxia tecidual e ao aumento da PIC e PIO. Algumas drogas administradas antes do procedimento podem minimizar e reduzir esses efeitos : LAD (Lidocaína, Atropina e droga para Defasciculação) .

20 Lidocaína - HIC Atenua as respostas adrenérgicas, diminui a PA, FC, PIC e PIO. Dose : 1,5 a 3 mg/kg, EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia. Efeito máximo : em 3 a 5 minutos. Efeito anestésico tópico X reação tipo corpo estranho.

21 Atropina Resposta vagal pode ser causada por hipóxia, laringoscopia ou succinilcolina : minimizadas com atropina. Diminui produção de secreções.

22 Atropina Indicada em : < 1 ano (desde que não taquicárdicos)
entre 1 a 5 anos se recebeu succinilcolina adolescentes e adultos que recebem a segunda dose de succinilcolina se bradicardia antes da intubação. Dose : 0,02 mg/kg (máximo 1 mg, dose mínima inicial 0,1 mg) 1 a 2 minutos antes da intubação.

23 Defasciculação - Succinilcolina
Miorrelaxante, produz fasciculações musculares e paralisia neuromuscular. Prevenir fasciculação (aumento da PIC) : usar 10% da dose normal de um relaxante muscular não despolarizante, como o pancurônio, rocurônio ou vecurônio, administrados 1 a 3 minutos antes da dose de succinilcolina ou 0,1mg/kg da dose da succinilcolina antes da sedação.

24 Compressão cricóidea Manobra de Sellick ou deslocamento posterior da laringe : pressão contínua na cartilagem cricóide. Visualização das cordas vocais Obstrução do esôfago (efeito que não foi suficientemente demonstrado), prevenindo refluxo do conteúdo do estômago para a orofaringe.

25 Analgesia - Opióide Sedação consciente e analgesia em paciente com respiração espontânea, apnéia apenas em altas doses. Fentanil : analgésico opióide sintético de curta ação e reversível. Dose : 2-4 µg/kg EV. Duração : 30 minutos.

26 Analgesia - Opióide Bloqueia respostas adrenosimpaticomiméticas com mínimo efeito cardiovascular. Neonatos e lactentes são mais sensíveis, usar doses menores. Administração lenta.

27 Sedação/Analgesia - Cetamina
Derivado da fenciclidina, anestésico dissociativo, rápida sedação, amnésia, analgesia, mantendo os reflexos e a estabilidade cardiorrespiratória. Dose : 1-4 mg/kg EV e IM. Melhora a ventilação e diminui o BCE nos pacientes com asma grave, provavelmente por liberação de catecolaminas.

28 Sedação/Analgesia - Cetamina
É relativamente contra-indicada em hipertensão, lesão cerebral – aumento da PIC, problemas psiquiátricos, glaucoma – aumento da PIO. Laringoespasmo ↑ secreção da via aérea (usar com atropina?).

29 Sedação - Midazolam Benzodiazepínico de ação rápida, tem potente propriedade amnésica (anterógrada) e sedativa. Início de ação rápido e curta duração. Efeito sedativo relacionado com a dose (0,1 a 0,4 mg/kg – EV/IM/IN/IR), com a velocidade de infusão, presença de outras drogas sedativas e com a idade. Redução moderada no fluxo sangüíneo cerebral, comprometimento cardiovascular.

30 Sedação - Tiopental Barbitúrico de curta duração, com rápido início de ação, que reduz a PIC e a demanda metabólica e de oxigênio, produzindo um efeito protetor ao SNC (TCE, estado convulsivo e meningite). Hipotensão por vasodilatação e depressão miocárdica. Efeitos dependem da dose e da velocidade da infusão, podendo ser fracionados (1 a 3 mg/kg) e em infusão lenta. Em pacientes conscientes : 1 a 4 mg/kg EV. Se hipotensão, hipovolemia ou suspeita de choque : evitar ou usar dose reduzida.

31 Sedação - Propofol Indutor anestésico e sedativo, altamente lipofílico, que se distribui rapidamente pelo cérebro, tem início de ação rápida e curta duração (10-15 minutos). Reduz hiperreatividade brônquica Sd de infusão do propofol

32 Sedação - Propofol Diminui a PIC e reduz o metabolismo cerebral.
Reduz a PAM. Dose : 1 a 2 mg/kg EV, sendo recomendado para > 3 anos.

33 Sedação - Etomidato Sedativo hipnótico não barbitúrico de curta duração. Dose : 0,2-0,4 mg/kg EV. Causa menos depressão cardiovascular que os barbitúricos ou o propofol. Aprovado para > de 10 anos.

34 Sedação - Etomidato Reduz a PIC, diminui o FSC e o metabolismo cerebral. Efeito mínimo na PA. Supressão suprarrenal (transitória da síntese de cortisol e de aldosterona).

35 Paralisia – Succinilcolina (despolarizante)
Liga-se aos receptores pós-sinápticos, com despolarização, levando a excitação repetitiva, com fasciculações musculares transitórias, bloqueio da transmissão neuromuscular e paralisia flácida. Hipercalemia (0,5 a 1mEq/L). Aumento da PIC. Início de ação em menos de 1 minuto e duração de 5 a 10 minutos

36 Paralisia - Succinilcolina
Dose : 1 mg/kg/dose. Hipertermia maligna : T > 43º C, CIVD, acidose metabólica, rabdomiólise. Tratamento : diminuir temperatura e dantrolene. É importante verificar a T 10 minutos após a succinilcolina. Contra-indicado : queimados, miopatias, paralisia, falência renal, AF hipertermia maligna, traumas e dç neuromusculares.

37 Paralisia - BMN não despolarizantes
Competem com a acetilcolina pelos receptores pós-sinápticos, porém sem ativá-los, não induzindo a fasciculações. Início mais lento e duração de ação mais longa que succinilcolina., mais seguros, com menos efeitos colaterais. Rocurônio : duração intermediária, relaxamento muscular em s na dose de 0,6-1,2 mg/kg EV (ou IM), duração de 30 a 45 minutos. Mínimos efeitos cardiovasculares, ação longa se insuf. Hepática.

38 Paralisia - BMN não despolarizantes
Atracúrio : duração intermediária,queda de PA, liberação de histamina. Dose de 0,5 mg/kg EV. Vecurônio : mínimos efeitos cardiovasculares e não produz liberação de histamina, curta duração. Dose de 0,1-0,2 mg/kg EV, início de ação de s, duração de minutos. Pancurônio : duração de 1h, usado durante manutenção em VM e pouco na SRI, dose 0,1mg/kg EV.

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40 Posicionamento da COT - IOT
1. Posicionamento (alinhamento do eixo orofaringolaríngeo). 2. Pré-oxigenação a 100% (3-5 minutos). 3. SRI. 4. Abertura da cavidade oral e introdução do laringoscópio pelo lado direito da boca. 5. Deslocamento da língua para a esquerda. 6. Se lâmina reta: elevação da epiglote pela lâmina. 7. Se lâmina curva: lâmina inserida na valécula.

41 Posicionamento da COT - IOT
8. Manobra de Sellick. 9. Inserção do tubo à direita da lâmina (não obstruir a concavidade da lâmina). 10. Fixação. Complicações: maior dificuldade de fixação (extubação acidental), maior dificuldade na toalete de secreções de orofaringe, obstrução da ventilação por oclusão dentária. Contra-indicações: oclusão de articulação temporomandibular, processo obstrutivo em cavidade oral.

42 Posicionamento do Tubo - Intubação Nasotraqueal
2. Toalete e aspiração nasal. 3. Pré-oxigenação a 100% (3-5 minutos). 4. SRI. 5. Lubrificação do tubo. 6. Passagem através da narina até a faringe posterior.

43 Posicionamento do Tubo - Intubação Nasotraqueal
7. Abertura da boca e introdução do laringoscópio pelo lado direito da boca. 8. Deslocamento da língua para a esquerda. 9. Se lâmina reta: elevação da epiglote pela lâmina. 11. Se lâmina curva: lâmina inserida na valécula .

44 Posicionamento do Tubo - Intubação Nasotraqueal
12. Manobra de Sellick 13. Com o laringoscópio posicionado e a laringe visualizada, a ponta do tubo na faringe é conduzida com o auxílio de uma pinça de Magill. 14. A inserção pode ser facilitada, por um assistente, pela narina, após o direcionamento adequado. 16. Fixação.

45 Posicionamento do Tubo - Intubação Nasotraqueal
Complicações: epistaxe, necrose de asa do nariz, OMA, sinusites. Contra-indicações: fratura de placa cribiforme, distúrbios de coagulação, obstrução à passagem do tubo por deformidade nasal ou compressão.

46 Pós Intubação : confirmação de IOT
Visualização direta do tubo passando pela laringe. Cuidado com a mobilização da região cervical após a IOT, pois pode deslocar o tubo em até 2,5 cm . Exame físico (simetria na expansão e ausculta torácica na linha hemiaxilar). Oximetria de pulso. Monitorização do ETCO2. Raio X de tórax.

47 Máscara Laríngea Tubo plástico de silicone, conectado com um ângulo de trinta graus a uma máscara de forma ovalada com um balonete inflável de borracha. Indicação : dificuldade de via aérea conhecida previamente ou não (material indispensável na sala de emergência), em PCR atendida por assistentes de saúde sem habilidade da intubação, em procedimentos cirúrgicos, de diagnósticos de imagem e fibrobroncoscopia. Em UTI para controle temporário da via aérea até que se consiga uma via segura.

48 Máscara Laríngea Desinsuflar, aplicar a lubrificação apenas na superfície posterior da máscara Colocar o paciente na "posição de cheirar". Inserida acompanhando o palato duro e com o dedo indicador pressionando a máscara contra a parede posterior da laringe e para baixo. Insuflar o cuff. A linha preta que percorre a extensão do tubo deve estar alinhada com o meio do lábio superior e o espaço entre os dois incisivos centrais.

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50 Máscara Laríngea Contra-indicado : se alto risco de aspiração (após ventilação manual, hemorragia digestiva, obesidade) e também quando é necessário Pinsp alta. Complicações : raras (0,15% numa série de pacientes), incluem aspiração gástrica, irritação local, trauma de estruturas da via aérea superior e broncoconstrição.

51 Bibliografia AMANTEA, Sérgio L. et al . Acesso rápido à via aérea. J. Pediatr. (Rio J.),  Porto Alegre,    REIS, Amélia Gorete A. da Costa. Pré-medicação no procedimento de intubação traqueal. J. Pediatr. (Rio J.),  Porto Alegre,  v. 80,  n. 5,