Insuficiência hepática fulminante

Apresentação em tema: "Insuficiência hepática fulminante"— Transcrição da apresentação:

1 Insuficiência hepática fulminante
Dra. Elisa de Carvalho/Chefe da Unidade de Pediattria do Hospital de Base de Brasília 8/4/2008

2 Sem tratamento apropriado, como tx.
Importância Alta mortalidade (70%) Sem tratamento apropriado, como tx.

3 Definição

4 Definição Dano hepatocelular maciço Encefalopatia (8 semanas)
1970 (Trey & Davidson) Dano hepatocelular maciço Encefalopatia (8 semanas) Síndrome grave Evolução dos conhecimentos: novas classificações Perfil etiológico, evolutivo e prognóstico Em RN as patologias genético-metabólicas são causas comuns de IH e, por definição, são preexistentes. RN e lactentes a encefalopatia pode ser de difícil detecção e ser menos grave que a coagulopatia. Doenças como Síndrome de Reye e EIM, produzem quadros neurológicos nos quais a encefalopatia não é secundária à IHF. Ausência de doença hepática prévia

5 Definição Quadro multissistêmico em que ocorre insuficiência hepática grave, com ou sem encefalopatia, em associação com necrose hepatocelular em pacientes sem doença hepática crônica reconhecida previamente.

6 Classificação

7 Classificação Insuficiência hepática Intervalo I-E (dias) Edema
cerebral Prognóstico Etiologia +++ Melhor Vírus Hiperaguda < 7 Aguda 8-28 ++ Pior Tóxica Subaguda >28 + Grave ? O’Grady, Londres

8 Função hepática: capacidade de síntese
Albumina Fatores de coagulação Vida média: 21 dias Vida média: Horas Na ausência de encefalopatia a gravidade do quadro é mais bem avaliada: Alterações da função hepática - Biópsia hepática

9 Classificação IH TAP% EH Tempo: S - EH Aguda grave < 50 ausente
IH Fulminante < 50 presente Até 15 dias presente 16 a 90 dias IH Subfulminate < 50 Bernuau - Paris

10 Quais as etiologias da IHF na faixa etária pediátrica?

11 Recém-nascido Vírus: herpes, echovírus, adenovírus, coxackie, Epstein-Barr, citomegalovírus, vírus da hepatite B. Doença genético-metabólica: galactosemia, tirosinemia, frutosemia, síndrome de Zellweger, hemocromatose neonatal, deficiência de alfa-1-antitripsina, defeitos na síntese de ácido biliar. Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, asfixia neonatal severa, cirurgia cardíaca, miocardite. Outras: hepatite neonatal idiopática, linfohistiocitose eritrofagocítica familiar.

12 Lactentes Vírus: vírus da hepatites A, B, C, D, E, não-A não-G, Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes. Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida, halotano, Amanita phalloides, fósforo. Doença metabólica: frutosemia. Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia cardíaca, miocardite. Outros: leucemia aguda, síndrome de Reye, sepse.

13 Pré-escolar e escolar Vírus: hepatites A, B, C, D, E, não-A , não-B, não-C, Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes. Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida, halotano, Amanita phalloides, fósforo. Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia cardíaca, miocardite e síndrome de Budd-Chiari. Outros: leucemia aguda, Síndrome de Reye, hepatite auto-imune.

14 Adolescentes Vírus: hepatites A, B, C, D, E, não-A não-G, Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes. Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida, halotano, Amanita phalloides, fósforo. Doença metabólica: Doença de Wilson e esteatose aguda da gravidez. Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia cardíaca, miocardite e síndrome de Budd-Chiari. Outros: leucemia aguda, síndrome de Reye, hepatite auto-imune.

15 Hepatite viral (80% dos casos em pediatria)
Mais comuns Hepatite viral (80% dos casos em pediatria) Intoxicação por paracetamol Doença hepática genético-metabólica

16 Vírus: IHF VHA: 0,1 a 0,4% dos casos
Brasil: VHA 73,1% dos casos de IHF em crianças Mortalidade: 43,3% (Moreira-Silva, 1998) VHB: 0,5 a 1,0% dos casos Brasil: VHB 12,2% dos casos de IHF em crianças Mortalidade: 40% (Moreira-Silva, 1998) Hepatite: não-A-G Principal causa em países desenvolvidos

17 Vírus não-hepatotrópicos: IHF
Sistema imunológico Deprimido Imaturo Imunodeprimidos Recém-nascidos Lactentes

18 Crianças menores Crianças maiores
IHF: outras causas Crianças menores Crianças maiores Galactosemia Tirosinemia Frutosemia Hemocromatose Hepatite auto-imune Doença de Wilson

19 Quadro clínico

20 Quadro clínico Encefalopatia Complicações: Edema cerebral Coagulopatia
Distúrbios metabólicos Alterações renais Infecção Falência de múltiplos órgãos

21 Quadro laboratorial

22 Exames diagnósticos: inespecíficos
Hematologia: Hemograma, TP, TTP, fator V ou VII, TS. Bioquímica: ALT, AST, BTF, PTF, uréia, creatinina, cálcio, fósforo, amônia, lactato, gasometria, glicemia. Pesquisa de infecção. Radiologia: Rx de tórax, ecografia de abdome, TC ou RM. EEG: lentificação do traçado, com posterior aparecimentos de ondas trifásicas.

23 Exames diagnósticos: específicos
Sorologias Cobre, ceruloplasmina Auto-anticorpos Níveis de paracetamol Pesquisa de SRU Ácidos orgânicos na urina

24 Histologia hepática Necrose Esteatose
- Vírus, drogas, insuficiência vascular - aminotransferases e bilirrubinas Esteatose - Doenças metabólicas: galactosemia, tirosinemia e frutosemia - Drogas - Níveis menos elevados das aminotransferases e bilirrubinas

25 Histopatologia hepática
Específicos: Doença de Wilson Síndrome de Budd-Chiari Infiltração neoplásica

26 Fisiopatologia

27 + - - IH: necrose X regeneração hepática Regeneração hepática
sangue periférico: TNF-α IL-6 Óxido nítrico HGF sangue periférico: IL-1 TGF-β GABA Outros inibidores + - Regeneração hepática - Expressão hepática diminuída do receptor do HGF

28 Insuficiência hepática
 Produtos sintetizados pelo fígado  Produtos metabolizados pelo fígado.

29 Insuficiência hepática
 Produtos sintetizados pelo fígado  Produtos metabolizados pelo fígado.

30 Amônia Desaminação dos aa Degradação da uréia por bactérias do cólon
Hepatócitos peri-portais: Amônia  uréia urina Sistema: pouca afinidade alta capacidade Síntese da uréia Síntese da glutamina Amônia Hepatócitos perivenulares Amônia  glutamina Sistema: alta afinidade baixa capacidade Desaminação hepática dos aa Degradação da uréia por bactérias do cólon

31 Encefalopatia hepática
Neurotransmissão Disfunção hepática  NH3 T O X I N A S SPS

32 Edema cerebral Alterações de regulação do fluxo sangüíneo cerebral
Astrócitos: Amônia glutamina  Volume dos astrócitos Edema cerebral

33 Falsos neurotransmissores
Encefalopatia: Processo multifatorial Falsos neurotransmissores CE Efeitos em diferentes sistemas neurotransmissores A N N Efeito deletério na função cerebral Comunicação intercelular alterada Multifatorial + NH3 Glutamina  amônia Múltiplos órgãos Amônia  uréia Amônia  glutamina Amônia  glutamina Uréia  amônia

34 Encefalopatia hepática
Benzodiazepínicos naturais Ácido gama-aminobutírico (GABA) Glutamina Ácidos graxos de cadeia curta Mercaptanos Octopamina Aminoácidos aromáticos

35 Encefalopatia hepática
Astrócito PTBR Amônia BZD endógeno Neuroesteróides GABA Neurônio GABAA receptor

36

37 Complicações

38 Complicação: hipoglicemia
Importante: pode contribuir para a depressão do SNC Mecanismos: Falta de síntese e liberação hepática Hiperinsulinemia (falta de degradação hepática) Aumento da utilização da glicose (metabolismo anaeróbico) Infecção bacteriana associada Infusão de glicose hipertônica Monitorização de glicose

39 Coagulopatia Transtorno grave da hemostasia Trombocitopenia CIVD
Síntese dos fatores da coagulação (I, II, V, VII, IX, X)

40 Um dos fatores prognósticos de maior utilidade
Coagulopatia Um dos fatores prognósticos de maior utilidade Mortalidade: 90%: INR > 4,0 100%: INR > 6,0 TAP: depende do fator VII, que tem baixa vida média. Fibrinogênio: diminuído se CIVD Fator VIII: produzido pelo endotélio vascular pode ajudar na diferenciação com CIVD CIVD: aumento dos produtos de degradação do fibirnogênio e aumento da fibrina. Plaquetas diminuídas: consumo ou diminuição da produlção Correção: Sintomas

41 Manter pH gástrico: > 5
HDA Protetor gástrico: Ranitidina Manter pH gástrico: > 5 Evitar Fator de descompensação

42 Infecções Procedimentos invasivos Alterações do sistema imunitário
Disfunção das células de kupffer e leucócitos Redução da concentração de complemento - Translocação bacteriana  infecção: bacterianas+++ e fúngicas+ Agravam a evolução clínica e o prognóstico Infecções pulmonares Infecções urinárias Infecções do catéter Sepses Fungo se ab e IR Infecçao piora para o tx Vigilância clínica e laboratorial Antibióticos de largo espectro Profilaxia: coma grau III

43 Alterações hemodinâmicas, pulmonares e do transporte do O2
Óxido nítrico da resistência vascular sistêmica  débito cardíaco (circulação hiperdinâmica)

44 Alterações hemodinâmicas, pulmonares e
do transporte do O2 Extração tissular do O2 Pneumonia Hipóxia tissular SARA  Ácido lático

45 Disfunção renal Vasodilatação Vasoconstrição IRA funcional Infecção
Circulação renal IRA funcional Prognóstico Infecção Hipóxia Choque Drogas NTA

46 Alterações metabólicas
Hidroeletrolíticas Hipoglicemia Hiponatremia Hipofosfatemia Hipercalemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Ácido-básicas Fase inicial: Hiperventilação Alcalose respiratória Fase avançada: Acidose metabólica

47 Insuficiência hepática
IHF Complicações: Coagulopatia Distúrbios metabólicos Alterações renais Cardiorespiratórias Imunológicas

48 Tratamento

49 Critério para internação
Avaliar: Inflamação/necrose Colestase Função TGP (ALT), TGO (AST) GGT, FA, BTF PTF, TAP associadas à importante morbimortalidade. TAP < 50%: considerar internação

50 Recuperação da função hepática ou Tx hepático
Encefalopatia hepática: UTI Ideal: centro de referência para transplante Recuperação da função hepática ou Tx hepático

51  Metabólitos do nitrogênio
Dieta Restrição protéica  Metabólitos do nitrogênio Nutrição enteral: 1 gr de proteínas/kg/dia Aminoácidos de cadeia ramificada

52 Lactulose Lactulose: 1 a 2 ml/kg a cada 4 a 6 horas
Objetivo: três a quatro evacuações/dia Contra-indicado: galactosemia  Excreção fecal de nitrogênio. Nitrogênio que atinge o fluxo sanguíneo portal.

53 Antibiótico: redução da flora intestinal
Metronidazol: 15 a 20 mg/kg/dia (três a quatro doses) Neomicina: 50 a 100 mg/kg/dia (quatro doses) Amônia Uréia B A C T É R I

54 Se necessário (ventilação): Barbitúricos de ação curta ou opiáceos
Sedação: evitar Indicada apenas se a agitação estiver comprometendo o resultado do tratamento Se necessário (ventilação): Barbitúricos de ação curta ou opiáceos Ácido gama-aminobutírico (GABA): neuroinibidor  Sensibilidade aos benzodiazepínicos

55 Antagonistas dos receptores dos benzodiazepínicos
Encefalopatia Flumazenil: Antagonistas dos receptores dos benzodiazepínicos

56 Principal causa de óbito
Edema cerebral: tratamento Principal causa de óbito na IHF Infusão hídrica: 75% da manutenção normal Cabeceira elevada (30˚) PIC > 30mmHg: ventilação mecânica  pCO2: 25-30mmHg Manitol (EV): 0,5 a 1g/kg/dose a cada 2 a 6 horas Pentobarbital (EV - se necessário): 3 a 5mg/kg/dose Objetivo: PIC < 20mmHg PPC > 50mmHg

57 Tratamento: edema cerebral
Ambiente calmo Evitar: procedimentos invasivos e dolorosos desnecessários

58 Pressão intracraniana
PIC Tecido cerebral (70%) Sangue (5%) CSF (25%) Fases avançadas: pequenas oscilações do conteúdo cerebral de água podem ocasionar elevações importantes da PIC, que repercutem negativamente sobre a PPC. Lesões cerebrais irreversíveis 50% dos óbitos por IHF: Herniação ou isquemia cerebral relacionada à hipertensão intracraniana. Volume cerebral Evitar manipulação excessiva e flexão do pescoço para não alterar a drenagem venosa cerebral. Recomendado: ventilação antes de indícios do edema cerebral, pelo risco de aumentar a PIC com a entubação.

59 Transplante hepático ortotópico
Mortalidade: 70% Sobrevida: 60 a 70%

60 Transplante hepático: dificuldades
Realidade brasileira Indicação

61 Pacientes com critérios de mal prognóstico: sobrevida depende do Tx.
Transplante hepático: indicação Pacientes com critérios de mal prognóstico: sobrevida depende do Tx. Pacientes com possibilidade de recuperação espontânea: tx pode e DEVE ser evitado. Pacientes com mal prognóstico, em situação de extrema gravidade, porém com contra-indicação de tx.: dano cerebral irreversível ou falência de múltiplos órgãos. Falencia de multiplos orgaos: 100% de obito após tx

62 Transplante hepático: melhor momento
? Transplante hepático: melhor momento ? ? ? Coma grau 1 ? ? Coma grau 3 ? ? ? ? Coma grau 2 ? ? Coma grau 4 ? ? ?

63 Critérios prognósticos: O’Grady (King’s College)
 Intoxicação por paracetamol (acetaminofen) 1. pH < 7.3 ou 2. Tempo de protrombina > 100 s (6,5 INR) e Creatinina sérica > 3,4 mg/dl (300mmol/L)  Outras causas (hepatite viral e outra drogas): 1. Tempo de protrombina maior que 100 s (6,5 INR) 2. Ou três dos seguintes dados: a)Tempo de protrombina > 50 s (TAP<10% - 3,5 INR) b) Intervalo de tempo (icterícia – HE): > 7 dias c) Etiologia indeterminada ou tóxica d) Idade: < 10 anos ou > 40 anos c) Bilirrubina > 17,6 mg/dl. Crítica é que seleciona bem os que precisam de Tx, mas não identifica tão bem os que poderia sobreviver sem tx

64 Critérios prognósticos: França
Fator V < 20% e idade < 30 anos Fator V < 30% e idade > 30 anos

65 Outras opções de tratamento

66 Outras opções de tratamento
Tx auxiliar: enxerto parcial em posição heterotópica Fígado bioartificial Transplante de hepatócitos vantagem é se o fígado regenerar, pode-se prescindir do enxerto e suspender a imunossupressão). Mas tem maior chance de complicações vasculoares. Aplicações extra-corpórea de dispositivos artificiais para manutenção da função hepática. Técnicas de hemodiálise ou hemofiltração Com ou sem inclusão de componentes biológicos Com células: BAL (bioartificial liver) hepatócitos humanos (Hepatassist) ou de porco Pode: pomnte até o tx hepático Dispositivos sem células: MARS Baseado no poder detoxificador da albumina

67 Toxina ligada à albumina
Diálise: MARS Toxina ligada à albumina Albumina livre Baixo e médio peso molecular (solúvel em água) Sangue Dialisado Membrana (MARS) (Mitzner et al, 2000)

68 Insuficiência hepática fulminante: tratamento
Inespecífico Específico Medidas de suporte Etiologia Recuperação Tx hepático

69 IHF Doença de Wilson: Transplante

70 Tóxica: acetaminofen N-acetilcisteína 70mg/Kg – 4/4 horas Maior risco:
> 15g, < idade, álcool. Paracetamol: metabolizado pelo citocromo P450 Produto da metabolização: N-acetil-p-benzoquinoneína Inativado por conjugação com a glutationa (antioxidante natural do organismo). Superdosagem do paracetamol: acúmulo do N-acetil-p-benzoquinoneína induz a lesão celular. Subs doadoras de radicais sulfidrila: recomendadas como tratamento. Importante: dano hepático é inversamente proprocional ao tempo decorrido entre a ingestãop e a aplicação de NAC. Atua: repondo os depósitos de glutation nos hepatócitos Atualmente: independente da etiologia Ação favorável sobre a oxigenação tissular

71 Hepatite auto-imune Imunossupressão