Arsenal terapêutico inalatório para bronquectasias não fibrocísticas: em que momento estamos?? Mônica Corso Pereira Unicamp - SP PUC-Campinas -SP.

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1 Arsenal terapêutico inalatório para bronquectasias não fibrocísticas: em que momento estamos?? Mônica Corso Pereira Unicamp - SP PUC-Campinas -SP

2 Fisiopatogenia da bronquectasias Hipersecreção Secreções viscosas/espessas Disfunção batimento ciliar Exacerbações

3 Medicações inalatórias - alvos Hipersecreção Secreções viscosas/espessas Disfunção batimento ciliar Exacerbações

4 Hipersecreção e retenção de muco/secreções zUmidificação zMucolíticos e agentes hiperosomolares yEm adultos xTestados vários agentes, pequenos estudos xAção mais evidente nas situações em que as propriedades reológicas do muco estão alteradas xAumentar/ tornar mais eficaz o clearance das secreções yNão há estudos em crianças

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7 Hidratação das secreções zInalação com solução salina hipertônica (7%) y24 pacientes yO acréscimo de solução hipertônica: xAumentou o peso da expectoração (p=0,002) xAumentou a facilidade da expectoração (p=0,0005) xTendência a reduzir a viscosidade xMelhora discreta no VEF1 e CVF Kellet et al, Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31.

8 Hidratação das secreções zInalação com agentes osmóticos (manitol) x400 mg - melhora o clearance mucociliar x14 pacientes, doses variadas xMelhora clearance basal e após a tosse xFaltam estudos clínicos nesta população Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31:765-772

9 Dnase humana recombinante zAções comprovadamente benéficas em pacientes com FC zEstudos com pacientes com bronquectasias não fibrocísticas mostraram efeitos adversos e poucos benefícios comprovados zNão há recomendação para seu uso nestes doentes O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest 1998. 113:1329–1334.

10 Fluticasona inalada reduz marcadores inflamatórios em pacientes com bronquectasias z24 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado z4 semanas, fluticasona inalada z↓ densidade de leucócitos z↓ IL-1 ↓ IL-8 ↓ LTB4 z↓ número de exacerbações zSem diferenças na espirometria ou efeitos adversos TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723-727

11 Fluticasona inalada por 12 meses Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43. 86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 12 meses, fluticasona inalada

12 Fluticasona inalada por 12 meses Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43. 86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 12 meses, fluticasona inalada zNão reduziu exacerbações zNão melhorou função pulmonar zRedução do volume do escarro, especialmente em pacientes colonizados com Pseudomonas

13 Uso de CI em crianças e adultos com bronquectasias não-FC zDesfechos procurados: yRedução de gravidade e frequência de exacerbações yRedução do declínio da função pulmonar zCI versus placebo ou nada y6 estudos, 303 pacientes yUso < 6 m, budesonida 2g/d Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009 Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção Sem alteração em exacerbações

14 zCorticoesteróides inalados: yNão devem ser usados rotineiramente em crianças com bronquectasias (exceto se houver asma) [D] yEm adultos, evidências não suportam o uso de rotina (exceto para asma). [B] Thorax 2010

15 Outros alvos: inflamação crônica, colonização bacteriana, prevenção de exacerbações zAntibióticos inalados yEm quais pacientes? yQual antibiótico, qual a dose, por quanto tempo? yEfeitos colaterais importantes? yLeva ao desenvolvimento de resistência bacteriana? yHá evidência suficiente para indicar o uso?

16 Antibióticos inalados z1985 – amoxacilina inalada por 4 meses y 15 pacientes yEstudo aberto, não controlado y Redução na purulência e no volume do escarro Stockley e col, Clin Ther 1985

17 Gentamicina por via inalatória zRandomisado, placebo-controlado z28 pacientes, z40 mg, 2x/dia (3dias) zRedução dos marcadores inflamatórios zRedução da hipersecreção zMelhora de alguns parâmetros funcionais (PEF, dessaturação noturna, distância TC6) Lin et al, 1997. AJRCCM 155:2024-2029.

18 Ab inalados em pacientes colonizados com Pseudomonas z15 pacientes z12 meses de tratamento zCeftazidime e tobramicina X tratamento sintomático yRedução das exacerbações, internações e tempo de estadia no hospital ySem diferença na função pulmonar e nas trocas gasosas Orriols e col, Respiratory Medicine 1999

19 Barker et al, AJRCCM, 2000. 162:481-48 N=37 Pacientes tratados com tobramicina Semana 6 – ausência de Pseudomonas no escarro em 35% deles Mais efeitos colaterais Função pulmonar semelhante entre os grupos Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis Tobramicina por via inalatória

20 Tobramicina inalada A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis Scheiberg 2005. Chest, 127;1420-  41 pacientes  3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem  Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, produção de secreção e sibilância)  Melhora na qualidade de vida (SGHQ)  Erradicação (presumida) em 22% dos pacientes  10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos adversos

21 Colistina por via inalatória zColistina y18 pacientes y30 mg/d yMelhorou a taxa de declínio do VEF1 e do CVF yMelhora da qualidade de vida ySem efeitos colaterais importantes Steinfort 2007. Internal Medicine 37:495

22 A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis zAvaliar a eficácia da gentamicina inalada em um estudo de 1 ano zAvaliações a cada 3 meses zAvaliação final 3 meses após término da medicação zDesfecho primário - redução na carga bacteriana Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491

23 A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491 z57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina

24 A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491 z57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina p<0,0001 p=0,12

25 A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis Mês zeroMês 12Mês 15 Mieloperoxidase/ eslastase livre GentaNíveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes SFmantido Purulência do escarro GentaNíveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes SFmantido Volume escarro 24hGentaSem alterações ao longo do tempo SF Função pulmonarGentaSem alterações ao longo do tempo SF Capacidade de exercício GentaNíveis semelhantes ↑↑↑ Níveis semelhantes SFmantido ExacerbaçõesGentaNíveis semelhantes ↓↓↓ (zero no ano)Níveis semelhantes SFMantido (1,5/ano)

26 A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis Mês zeroMês 12Mês 15 Mieloperoxidase/ eslastase livre GentaNíveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes SFmantido Purulência do escarro GentaNíveis semelhantes ↓↓↓ Níveis semelhantes SFmantido Volume escarro 24hGentaSem alterações ao longo do tempo SF Função pulmonarGentaSem alterações ao longo do tempo SF Capacidade de exercício GentaNíveis semelhantes ↑↑↑ Níveis semelhantes SFmantido ExacerbaçõesGentaNíveis semelhantes ↓↓↓ (zero no ano)Níveis semelhantes SFMantido (1,5/ano)

27 zConsiderar antibioticoterapia inalada: yMais de 3 exacerbações/ano y Colonizados com Pseudomonas y Escolha baseada nas culturas e sensibilidade yNão há consenso sobre qual melhor droga ou dose [C] Thorax 2010

28 Antibióticos inalados – alguns cuidados zAntes do início do uso yExplicação detalhada yAvaliar se a inalação causa broncoconstricção zPrescrição em pequenos volumes SF/AD zChecar especificações do equipamento yVazamento mínimo, fração inalada > 50% zCuidado com contaminação do ambiente

29 Considerações finais zNão há evidências “robustas” para uso das diversas formas de tratamento inalatório para bronquectasias não fibrocísticas. zTrabalhos vem sendo feitos e tem demonstrado que algumas medidas podem interferir na evolução clínica e funcional e na qualidade de vida destes pacientes.

30 Informações e inscrições www.sppt.org.br 0800171618