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03/05/2010 O que é o Diabetes? Dr. Fábio L. Fujita.

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1 03/05/2010 O que é o Diabetes? Dr. Fábio L. Fujita

2 Diabetes é uma patologia causada pela diminuição da capacidade do organismo em produzir insulina associado freqüentemente com uma diminuição de sua ação (conhecido como resistência insulínica).

3 A insulina é um hormônio produzido pelo nosso pâncreas, mais especificamente pelas Células-Beta (β-cell), localizadas nas ilhotas de Langherhans. Mais recentemente, descobriu-se que outros mecanismos também estão envolvidos na patogênese do diabetes: Hiperglucagonemia: Em condições fisiológicas, quando há secreção de insulina pelas células-beta, o glucagon (hormônio contra-regulatório da insulina e portanto hiperglicemiante) tem a sua produção suprimida nas células-alfa onde é produzido. Contudo, pela resistência a ação da insulina imposta, particularmente neste caso nas células-alfa, não ocorre a supressão da produção do glucagon, que por sua ação, aumenta a glicose sangüínea. Patogênese: mecanismo responsável pelo desenvolvimento da patologia

4 Regulação Pancreática da Glicose (Fisiologia de ação glucagon-insulina)

5 Fisiopatologia do DM tipo 2 Células pancreáticas Secreção insulínica deteriorada Disfunção neurotransmissora Redução na captação de glicose Células pancreáticas Secreção de glucagon aumentada Aumento na lipólise Aumento na reaborção de glicose Aumento PHG Redução do efeito incretínico Hiperglicemia

6 Tipos de Diabetes: Os tipos mais freqüentes de diabetes são o Diabetes tipo 1 (DM1) e o Diabetes Tipo 2 (DM2), sendo este ultimo o mais prevalente. Há outras situações também em que encontramos tipos especiais de diabetes como: Diabetes Gestacional LADA (Latent Autoimune Diabetes in Adults) Associados á desnutrição e fibrocalculoso Insulinopatias Secundário a Poliendocrinopatias auto-imunes Secundário á doença pancreática Diabetes Secundário ao Aumento de Função das Glândulas Endócrinas Resistência Congênita ou Adquirida à Insulina

7 Diabetes Melitus Tipo 1 (DM 1) O diabetes Tipo 1 (DM1) é uma doença auto-imune caracterizada pela destruição das células beta produtoras de insulina. Isso acontece por engano porque o organismo as identifica como corpos estranhos. A sua ação é uma resposta auto-imune. Este tipo de reação também ocorre em outras doenças, como esclerose múltipla, Lupus e doenças da tireóide. A DM1 surge quando o organismo deixa de produzir insulina (ou produz apenas uma quantidade muito pequena.) Quando isso acontece, é preciso tomar insulina para viver e se manter saudável. As pessoas precisam de injeções diárias de insulina para regularizar o metabolismo do açúcar. Pois, sem insulina, a glicose não consegue chegar até às células, que precisam dela para queimar e transformá-la em energia. As altas taxas de glicose acumulada no sangue, com o passar do tempo, podem afetar os olhos, rins, nervos ou coração. A maioria das pessoas com DM1 desenvolve grandes quantidades de auto-anticorpos, que circulam na corrente sanguínea algum tempo antes da doença ser diagnosticada. Os anticorpos são proteínas geradas no organismo para destruir germes ou vírus. Auto-anticorpos são anticorpos com mau comportamento, ou seja, eles atacam os próprios tecidos do corpo de uma pessoa. Nos casos de DM1, os auto-anticorpos podem atacar as células que a produzem. Não se sabe ao certo por que as pessoas desenvolvem o DM1. Sabe-se que há casos em que algumas pessoas nascem com genes que as predispõem à doença. Mas outras têm os mesmos genes e não têm diabetes. Pode ser algo próprio do organismo, ou uma causa externa, como por exemplo, uma perda emocional. Ou também alguma agressão por determinados tipos de vírus como o cocsaquie. Outro dado é que, no geral, é mais freqüente em pessoas com menos de 35 anos, mas vale lembrar que ela pode surgir em qualquer idade. Sintomas Pessoas com níveis altos ou mal controlados de glicose no sangue podem apresentar: Vontade de urinar diversas vezes; Fome freqüente; Sede constante; Perda de peso; Fraqueza; Fadiga; Nervosismo; Mudanças de humor; Náusea; Vômito Consultor: Dra. Claudia Pieper – Comitê Editorial do Site da SBD (Gestão ) Fontes: Norwood, Janet W. & Inlander, Charles B. Entendendo a Diabetes – Para educação do Paciente. Julio Louzada Publicações. São Paulo, Diabetes de A a Z: o que você precisa saber sobre diabetes explicado de maneira simples. American Diabetes Association. JSN editora. São Paulo, 1998.

8 Diabetes Melitus Tipo 2 Sabe-se que o diabetes do tipo 2 possui um fator hereditário maior do que no tipo 1. Além disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos. A incidência é maior após os 40 anos. Uma de suas peculiaridades é a contínua produção de insulina pelo pâncreas. O problema está na incapacidade de absorção das células musculares e adiposas. Por muitas razões, suas células não conseguem metabolizar a glicose suficiente da corrente sangüínea. Esta é uma anomalia chamada de "resistência Insulínica". O diabetes tipo 2 é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder ao tratamento com dieta e exercício físico. Outras vezes vai necessitar de medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina. Principais Sintomas: 1 Infecções freqüentes; 2 Alteração visual (visão embaçada); 3 Dificuldade na cicatrização de feridas; 4 Formigamento nos pés; 5 Furunculose.

9 Diabetes Gestacional: A ansiedade faz parte de qualquer gravidez. No caso das pacientes diabéticas, essa sensação não se resume a saber se o futuro filho será menino ou menina, parecido com o pai ou com a mãe, calmo ou manhoso. A gestante diabética quer saber, principalmente, se o diabetes irá prejudicar o seu bebê.. É certo que a gravidez da paciente diabética pode apresentar complicações que normalmente não ocorrem na mulher sem diabetes. Porém isso não significa que o problema irá acontecer. Há várias formas de prevenção e a futura mãe tem um papel decisivo nessa fase. Para ter um bebê saudável, basta que ela aprenda a controlar a sua gravidez. Seguindo as recomendações da equipe de especialistas que vai acompanhá-la, a gestante terá todas as chances de não enfrentar qualquer contratempo. Essas recomendações giram sempre em torno do controle da glicemia e da programação da chegada do filho, que se inicia da seguinte forma: ao decidir engravidar, a paciente deve procurar seu médico para receber a orientação mais adequada. Ele dirá o que fazer e pedirá os exames necessários. É sempre bom começar o controle alguns meses antes de engravidar. Assim, pode-se pesquisar a existência de complicações, como retinopatia e nefropatia, que teriam que ser tratadas durante a gestação. A endocrinologista Ingeborg Christa Laun, especialista no assunto, explica a importância da programação da gravidez: "Todas as malformações que acontecem nos filhos de mães diabéticas afetam órgãos que se formam nas oito primeiras semanas de vida intra-uterina. Ou seja, quando a mulher às vezes nem sabe que está grávida. É importante programar a gravidez para que a paciente esteja muito bem controlada, pelo menos nos seis meses anteriores". O controle da glicemia durante a gravidez diminui a probabilidade de a criança ter diabetes, um dos maiores temores da mãe diabética. "Quanto maior esse controle, menor o risco do bebê de mãe diabética ser diabético do tipo 2 na vida adulta", explica a Dra. Ingeborg. Também são pequenas as chances de uma mãe diabética tipo 1 ter um filho com essa doença. "A chance chega a 1% ou 2%". A Dra. Ingeborg lembra um alerta feito por J.J. Hoet, estudioso de diabetes e gravidez, para a importância do controle da glicemia de uma futura mãe. Segundo Hoet, "quando uma menina se torna diabética, ela precisa estar consciente de que, cedo ou tarde, será mãe. E, por causa disso, o seu controle glicêmico é essencial para prevenir complicações prejudiciais para ela e para o filho". Para a médica, o lembrete é muito oportuno porque chama a atenção para um fato: o de que "o bom controle que elas têm pela vida afora vai definir se o bebê irá nascer com mais ou menos complicações". Mas isso não significa que para ter um filho é preciso se programar desde a adolescência. Se a paciente descobriu a gravidez já no segundo mês, não há motivo para desespero. O medo e apreensão dificultam o controle da taxa de glicemia no sangue. A melhor saída, em todos os casos, é ter confiança, procurar um médico imediatamente e seguir à risca o tratamento. Otimismo Torna Tudo Mais Fácil Muitas mães se sentem culpadas e temerosas de que o filho venha a ter problemas por conta do diabetes, atitude que dificulta o tratamento. Por isso, a Dra. Ingeborg aconselha: "É preciso ter sempre em mente que tudo dará certo". Contar com o acompanhamento de um psicólogo às vezes é o melhor nas situações de estresse. Outra grande ajuda é conhecer o desenvolvimento da gravidez em diabéticas, para evitar sobressaltos. Por exemplo: à medida que a gravidez avança, a necessidade de insulina aumenta. "Isso significa que a placenta funciona muito bem e não é motivo para sustos", garante a doutora. Há um outro fato também normal, mas que pode deixar a mãe intranqüila caso não esteja devidamente informada. Como o bebê corre o risco de ter hipoglicemia e precisa ser vigiado, ele permanece, logo após o nascimento, em um berçário de alto risco por pelo menos 6 a 12 horas, podendo ficar até 24 horas. Insulina Substitui Antidiabéticos Orais. Apesar de ideal, a programação da gravidez nem sempre acontece. Felizmente, o risco para essa paciente não é tão alto, a menos que o diabetes esteja muito descontrolado. Nesses casos, deve ser dada uma atenção ainda maior ao tratamento.

10 No início da gestação, geralmente as pacientes são vistas pelo médico de 15 em 15 dias. "A monitorização domiciliar da glicemia capilar é fundamental", alerta a Dra. Ingeborg. A média é de quatro testes por dia. Além disso, deve ser feito um exame de hemoglobina glicosilada a cada mês; microalbuminúria (para verificar o estado dos rins) e exame de fundo de olho a cada trimestre; eventualmente um mapa da pressão arterial; e as ultra-sonografias (antes de 20 semanas, no segundo trimestre e no final da gravidez). Os antidiabéticos orais não podem ser usados e o controle da glicemia é feito com insulina, que não apresenta risco para o bebê, por não passar pela placenta. "O que passa livremente pela placenta é a glicose", explica a médica. Ela acrescenta que se a glicose da mãe estiver bem, o feto terá uma oferta normal. Caso esteja alta, o pâncreas do feto, tão logo comece a funcionar, por volta de 10 ou 12 semanas de vida, começará a responder a essa hiperglicemia aumentando a produção de insulina. Isso poderá acarretar para o feto a hiperinsulinemia, responsável por uma série de complicações. "Gestante que não se cuida bem corre um risco bem maior de perder o neném, de ele nascer prematuro ou com problemas", alerta a especialista, acrescentando que o bom controle da gestação da diabética faz com que a incidência de complicações seja a mesma verificada entre a população em geral. Ideal é o Parto sem Sofrimento para o Bebê Na hora de escolher entre o parto normal ou a cesárea, a indicação vem do obstetra. Em pacientes diabéticos tipo 1, que têm a doença há muito tempo, geralmente a indicação é de parto cesáreo. E não existe uma semana certa para ele ser realizado. Segundo explica a Dra Ingeborg, não se interrompe uma gravidez que está indo bem. O ideal é ir até a 38a semana, mas a gestação tem de ser interrompida mais cedo se houver qualquer sinal de sofrimento do feto. Independentemente do parto ser normal ou cesáreo, a paciente tem que ter uma assistência médica constante, porque a necessidade de insulina diminui após o nascimento do bebê, podendo provocar uma hipoglicemia na mãe. O ideal é que o acompanhamento da gravidez seja feito por uma equipe multiprofissional: endocrinologista ou diabetólogo, obstetra, nutricionista, enfermeira e, em alguns casos, psicólogo. É importante que a equipe mantenha contato, estando sempre atenta ao que está acontecendo com a paciente. Não há como negar que o acompanhamento clínico da gravidez de uma paciente diabética é caro. Principalmente por causa dos exames e testes diários de glicemia. Para quem tem plano de saúde, isso não é um problema, já que as empresas cobrem esses gastos. As gestantes que não contam com o plano podem recorrer à rede pública para ter o bebê, devendo estar atentas a alguns itens que darão maior segurança durante a gestação. O primeiro passo é procurar um endocrinologista que indique um obstetra ou vice-versa. É importante que haja uma boa comunicação entre os dois especialistas, porque, dessa forma, a paciente começa a criar a sua própria equipe. Embora todos os exames tenham sua indicação, não se pode deixar de realizar a observação clínica da paciente, que consiste em pesá-la, ouví-la e examiná-la. "A gestante pode e deve ter uma participação ativa em todo o processo. Como no próprio diabetes, as coisas mais importantes são a aceitação, a mudança de comportamento e a adesão ao tratamento", conclui a Dra. Ingeborg Laun.

11 Outros tipos de Diabetes: Características Gerais Existem outros tipos de diabetes além do Tipo 1, Tipo 2 e Gestacional, mas esses ocorrem com menor freqüência. São eles: Diabetes Secundário ao Aumento de Função das Glândulas Endócrinas: Em determinadas doenças glandulares, quando ocorre aumento de função a ação da insulina é de alguma maneira dificultada ou prejudicada, aparecendo diabetes em pessoas de alguma maneira predispostas. É o que pode ocorrer, por exemplo, com doenças da: 1 Tireóide (hipertiroidismo); 2 Supra-renal (doença de Cushing); 3 Hipófise (acromegalia ou gigantismo). Também pode aparecer na presença de tumores de: 1 Sistema nervoso simpático (feocromocitoma); 2 Células alfa do pâncreas (glucagonoma). Diabetes Secundário a Doenças Pancreática: Nesse grupo, o diabetes ocorre mais freqüentemente naqueles com antecedentes familiares do Tipo 2. 1 Retirada cirúrgica de 75% do pâncreas; 2 Pancreatite crônica (inflamação geralmente causada pelo alcoolismo crônico); 3 Destruição pancreática por depósito de ferro denominado hemocromatose (extremamente rara). Nesses casos, o diabetes está associado à diarréia com perda de gordura nas fezes, pois o pâncreas afetado extensamente também não produz enzimas digestivas suficientes. Resistência Congênita ou Adquirida à Insulina: A produção de insulina está aumentada, porém com ação ineficaz por causa da diminuição ou defeito de receptores celulares (encaixes para insulina), em tecido gorduroso, músculo etc. Essas anormalidades, quando congênitas, podem ser defeito dos receptores de insulina, presença de anticorpos anti-receptores. Diabetes Associado à Poliendocrinopatias Auto-Imunes Casos onde existem anticorpos anticélulas de ilhotas pancreática produtoras de insulina (Tipo 1). Destes, 20% apresentam anticorpos contra tireóide e (menos freqüentemente) anticorpos contra supra renal, mucosa do estômago, músculo e glândulas salivares, além da ocorrência de vitiligo, alopecia (intensa queda de cabelos), hepatite crôúnica, candidíase etc.

12 Diabetes Relacionado á desnutrição e fibrocalculoso: Ocorre em jovens de países tropicais com baixa ingestão protéica, freqüentemente associado a alimentos que contêm cianetos, como a mandioca amarga. Esta associação pode causar dano pancreático, com destruição das ilhotas e diminuição da produção de insulina. Diabetes Relacionados à Anormalidade da Insulina (Insulinopatias): A produção da insulina está aumentada, porém com alteração de sua estrutura molecular, não sendo assim eficaz. Aplicando-se insulina, controla-se o diabetes. Diabetes Tipo LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) O LADA caracteriza-se pelo surgimento tardio do Diabetes Mellitus do Tipo 1 e atinge entre 2 e 12% dos casos, ou seja, 1,4 milhão de pessoas no Brasil. Também conhecido como Diabetes Tipo 1.5 (Type one-and-a-half), o LADA costuma ser confundido com o do tipo 2. A maior incidência concentra-se em pacientes entre 35 e 60 anos, magro e com cetose. O seu diagnóstico é feito pelo teste do anticorpo GAD. A hereditariedade do diabetes tipo 1, doenças de Hashimoto e Graves devem ser levadas em conta num histórico familiar. Atualmente, não há um consenso na literatura médica para o tratamento do LADA. A manutenção do controle de glicemia é o principal objetivo do tratamento do portador do diabetes LADA. Um aspecto que deve ser levado em conta, refere-se a progressão lenta para a insulino-dependência, assim como um risco maior de complicações cardiovasculares para esses pacientes.


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