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Exame Neurológico. Exame neurológico O exame neurológico faz parte do exame clínico de todos os pacientes. Não há justificativa para não se efetuar.

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1 Exame Neurológico

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3 Exame neurológico O exame neurológico faz parte do exame clínico de todos os pacientes. Não há justificativa para não se efetuar um exame sumário e bem feito, independente da queixa que leva um indivíduo a procurar o médico. Assim como a medida da pressão arterial, a ausculta cardíaca e a palpação da cavidade abdominal são efetuados rotineiramente nos pacientes, o mesmo deve ocorrer com o exame neurológico.

4 Exame neurológico A história clínica e o exame físico geral e especial de outros sistemas e aparelhos segue o modelo comum a todos os pacientes. Embora o sistema nervoso represente apenas 2% do corpo humano, ele está distribuído em todas as partes do corpo. Apenas estudando o paciente como um todo e não nervos e vias isoladas, pode-se chegar a uma conclusão quando frente a uma doença neurológica.

5 Exame neurológico História Clínica: sempre que possível, a história deverá ser obtida do próprio paciente. Os cuidados em se manter uma boa relação médico/paciente e a necessidade de uma atitude aberta frente às queixas apresentadas não necessitam ser enfatizadas - fazem parte da prática da medicina. Durante a história de um paciente, pode se observar sua atitude com relação à sua própria doença, às pessoas que o cercam, a influência que esta doença tem na qualidade de vida, atitudes depressivas, eufóricas, coerência na apresentação dos dados, e pode se fazer uma avaliação inicial do estado mental deste paciente. Corroboração dos dados por familiares e pessoas que convivem com o paciente podem ser de grande auxílio na análise da progressão de sintomas, especialmente daqueles que afetam o desempenho diário do paciente.

6 Exame neurológico No exame neurológico não há uma seqüência que deva ser seguida obrigatoriamente. O exame deve ser prático e objetivo, e não um exame cansativo, extenso, detalhado em todos os pacientes.

7 Exame neurológico É óbvio que frente a uma queixa de distúrbio de sensibilidade em um membro, todas as formas de sensibilidade devem ser cuidadosamente pesquisadas. Por outro lado, quando não há queixas específicas, a realização de um exame detalhado é cansativa para o paciente, para o médico e totalmente fora da realidade de um atendimento eficiente. Isso não quer dizer, em absoluto, que o exame deva ser malfeito.

8 Exame neurológico A seqüência do exame neurológico que se segue é minha preferência pessoal. Textos detalhados, com manobras específicas, nomes de sinais e diagnósticos baseados em neuroanatomia, podem ser encontrados em muitos livros de Neurologia. Isto foge à finalidade desta apresentação Aqui o exame neurológico será abrangido de forma prática e relativamente sucinta.

9 MARCHA Marcha: poderá ser observada quando o paciente entra para a consulta. Se necessário, manobras que acentuarão deficits podem ser utilizadas (andar na ponta dos pés, nos calcanhares).

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11 Entre as marchas típicas mais comuns das doenças neurológicas, podemos citar: Marcha espástica: devido à lesão do tracto cortico-espinal, os reflexos profundos encontram- se exaltados. O paciente não pode dobrar o joelho ou elicitará um exagerado reflexo patelar, podendo provocar a queda. Portanto, o paciente anda com a perna esticada. Marcha festinante: típica da doença de Parkison, é uma marcha em pequenos passos, com alteração do centro de gravidade, em que o paciente tem dificuldade para iniciar a marcha e também para parar.

12 Marcha cerebelar: devido à alteração de equilíbrio causada pela doença cerebelar, o paciente anda com a base alargada e freqüentemente se observa também um tremor dos membros inferiores [pode ser chamado de tremor voluntário, mas esta denominação é inadequada pois não é um tremor que aparece pela vontade do paciente, mas sim pela realização de um movimento]. Marcha tabética: devido à lesão dos funículos posteriores da medula e a conseqüente perda da sensibilidade profunda, o paciente tem dificuldade em sentir que o pé está no chão. Assim, ele bate o pé firmemente ao andar, para que através da audição, possa saber que já pode movimentar o outro pé.

13 Marcha com pé caído: devido à dificuldade em fletir o pé pela lesão dos nervos periféricos, o paciente eleva exageradamente a perna, o pé fica caído [pé em gota] e é jogado para a frente. Marcha histérica: freqüentemente bizarra, não se enquadra em nenhuma das marchas conhecidas ou é uma mistura de várias delas. Geralmente é florida por movimentos supérfluos, irregulares, que tendem a desaparecer se o paciente anda para trás.

14 EQUILÍBRIO Equilíbrio: apenas alterações muito grosseiras do equilíbrio poderão ser observadas com o paciente sentado/deitado. Deve se solicitar ao paciente que fique em pé, com os pés juntos e os braços ao longo do corpo. É de bom senso que o médico mantenha as mãos ao lado do corpo do paciente (para evitar a queda, se realmente houver alteração de equilíbrio). Pede-se ao paciente que feche os olhos e permaneça assim por cerca de 20 segundos. Para sensibilização da prova, o paciente poderá ficar com um pé um pouco à frente do outro e repete-se a manobra.

15 Exame neurológico A impossibilidade de se manter o equilíbrio com olhos abertos e/ou fechados, a queda sempre para o mesmo lado e a rotação da cabeça durante a manutenção do equilíbrio, sugerem lesões em vias relacionadas à propriocepção, vias vestibulares, vias cerebelares e suas conexões e núcleos no tronco cerebral.

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20 Exame neurológico – FORÇA MUSCULAR Inúmeras manobras foram descritas para testar a força de grupos musculares e até de músculos específicos. Quando necessário, é importante que se pesquise detalhadamente a força da musculatura envolvida na queixa do paciente. Do contrário, manobras simples poderão nos dar uma avaliação imediata da necessidade de aprofundar a investigação através de um exame mais completo.

21 De forma rotineira, músculos flexores e extensores dos braços, mãos, pernas e pés são testados em poucos segundos, através de moviemtnos de puxar e empurrar contra a mão do examinhador. Grupos musculares maiores, como os da cintura escapular, podem ser também testados da mesma forma. É importante comparar a força do paciente em relação ao que se espera daquele grupamento muscular e não comparar a força em relação à do examinador. Alterações da força muscular são geralmente descritas como paresias (deficit parcial) e plegias (deficit total). Estas podem ser caracterizadas como hemiplegia, parapalegia, hemiparesia alterna etc.

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30 Exame neurológico – TÔNUS E TROFISMO Tônus e trofismo muscular: observado através da palpação e da observação. Algumas vezes, medidas da circunferência dos membros pode ser de grande valia na determinação de alterações do trofismo, mas de forma geral estas não são efetuadas de rotina.

31 Exame neurológico – TÔNUS E TROFISMO Hipotonia costuma ser observada em lesões periféricas e em quadros cerebelares e coréias. Hipertonia é comum em quadros de lesão supraespinal e em certas doenças extra-piramidais. Miotonia é a manutenção da espasticidade após a contratura de um músculo e pode por vezes ser obtida através de percussão.

32 Exame neurológico - SENSIBILIDADE Geralmente a parte mais difícil de ser testada, exige total colaboração do paciente, que por vezes dificulta o exame por tentar ajudar demais. Se possível, poderá ser testada em outro dia, quando o paciente estiver descansado. Alterações da sensibilidade são geralmente descritas como anestesia, hipoestesia, hiperestesia e disestesia.

33 Exame neurológico - SENSIBILIDADE As formas de sensibilidade a serem pesquisadas são: Sensibilidade superficial Sensibilidade profunda

34 Sensibilidade superficial: Tátil: pode ser avaliada com um pequeno pincel de fios finos, com um pouco de algodão ou com um pedaço de papel de seda. Deve se evitar aplicar pressão quando testando a sensibilidade tátil. Pode se pedir ao paciente que diga Sim quando estimulado na pele e que compare a sensação obtida em diferentes partes do corpo (comparação entre os dois braços, entre a parte superior e inferior da face etc). Térmica: pode ser testada com o uso de tubos de ensaio contendo água quente e água gelada, ou com tubos de metal aquecidos ou resfriados. Temperaturas extremas tendem a ser reconhecidas como dor, e portanto o limite utilizado neste teste é 5oC a 40oC. Dolorosa: costuma ser testada com um alfinete de ponta bem fina para evitar sensação de pressão. O uso da ponta e da cabeça de um alfinete de forma aleatória é um excelente teste para obter respostas de pontae cabo, permitindo uma boa avaliação da sensibilidade dolorosa do paciente.

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36 Sensibilidade Profunda: Proprioceptiva: relacionada à noção da posição de partes do corpo no espaço. Pode ser testada pedindo-se ao paciente que feche os olhos e diga como estão suas pernas neste momento (cruzadas, uma ao lado da outra, etc). Pode ser avaliada com o paciente de olhos fechados e o examinador movimentando, por exemplo, o grande hálux e perguntando sua posição num determinado momento. Pode se posicionar a mão do paciente (que permanece com olhos fechados) a uma certa altura e pedir que coloque a outra mão no mesmo nível. Vibratória [palestésica]: avaliada com o uso de um diapasão vibrando e colocado levemente sobre as articulações. Pressão: testada com o uso de um objeto arredondado, como um pequeno tubo, com o qual se aplica uma pressão em áreas da pele.

37 Propriocepção: estereognosia (identificar o objeto com os olhos fechados). Propriocepção: Senso de posição

38 Exame neurológico - COORDENAÇÃO Quando houver alteração da força muscular, os testes de coordenação poderão estar prejudicados. Um movimento coordenado exige ação perfeita dos músculos agonistas, antagonistas e sinergistas. Nos testes de coordenação são utilizadas manobras simples; atos mais complexos que exigem um envolvimento cortical não são provas de coordenação mas sim de praxia.

39 Exame neurológico Provas index-nariz, index-index e index-nariz-index são em geral suficientes para a avaliação da coordenação dos membros superiores. As provas podem ser sensibilizadas se realizadas contra uma leve resistência ou contra um objeto em movimento lento (por exemplo, aponta do dedo do examinador). Achados anormais nestas provas são denominados hipometria, hipermetria, dismetria. A prova equivalente nos membros inferiores é o teste de calcanhar-joelho, onde o paciente coloca a ponta do calcanhar sobre o joelho do outro membro e escorrega o calcanhar lentamente pela tíbia. Não há necessidade de se testar a coordenação nesta ordem.

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42 Exame neurológico Diadococinesia: teste específico para observação de movimentos alternados, onde a ação de músculos agonistas e antagonistas de um movimento se alternam rapidamente. Pode ser feito com movimentos alternados da palma e dorso da mão batendo na mesa, com abertura e fechamento das mãos e movimentos laterais da língua. Outro teste sensível consiste em pedir para o paciente que toque a ponta de cada um dos dedos em seqüência, usando o polegar.

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44 Exame neurológico Movimentos Involuntários: possivelmente já terão sido observados até esta parte do exame, e deve ser anotado a parte do corpo onde ocorrem os movimentos, sua distribuição, padrão, ritmo, uniformidade, curso, velocidade, freqüência, amplitude, força, fadiga e resposta a estímulos externos. Deve ser questionado se tais movimentos aparecem durante o sono.

45 Os movimentos involuntários mais comuns são: Tremores: simples, de repouso, de ação, grosseiros, finos e clônicos. Fasciculações: são movimentos finos, vermiculares, rápidos que ocorrem em grupos de fibras musculares. Quando muito finos, por vezes são chamados fibrilações. Costumam estar presentes no repouso, mas poder ser acentuadas por movimentos. Sugerem degeneração de células no corno anterior da medula, mas podem ter origem tóxica também.

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47 Mioquimia: contração espontânea, rápida, de um grupamento de fibras musculares, leve o suficiente para ser incapaz de movimentar a articulação. São comumente observados em condições de fadiga muscular. Mioclonia: movimento paroxístico, abrupto, curto, arrítmico, assinérgico, principalmente em regiões distais dos membros.

48 Coréia: movimento involuntário irregular, sem propósito e de caráter explosivo. Interrompe a harmonia de movimentos normais. Pode estar limitada a um hemicorpo ou a uma parte específica do corpo. Balismo: com as mesmas características da coréia, porem de intensidade muito maior. A violência do movimento pode ser suficiente para projetar o hemicorpo e provocar a queda ou levar à exaustão. Atetose: movimentos lentos, mantidos, de grande amplitude. São involuntários, grosseiros, por vezes com ritmicidade e podem envolver qualquer parte do corpo.

49 Distonia: Similar à atetose, mas envolvem porções maiores do corpo, resultando em posições disformes por excesso de tônus em certos músculos. Os movimentos são lentos e mantidos por algum tempo, podendo desencadear dor. Espasmos: contração de um grupo de músculos inervados por um mesmo nervo. Podem ser clônicos ou tônicos, esta característica é dependente da duração do espasmo. Tiques: espasmo condicionado por certas situações, são contrações rápidas com sinergismo dos grupos musculares envolvidos. Tendem a se agravar em situações de ansiedade. Cãimbras: espasmos dolorosos causados pela contração involuntária de um grupo muscular sinérgico, mantida por algum tempo.

50 Exame neurológico – FUNÇÕES MENTAIS Até o presente momento do exame clínico o examinador já terá idéia do estado das funções mentais do paciente. O MME é uma excelente ferramenta a ser utilizada para detecção de alteração das funções mentais.

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52 Exame neurológico - REFLEXOS São ações realizadas involuntariamente, como resultado de um impulso ou impressão transmitidos por uma via nervosa. Centenas de reflexos já foram identificados e descritos, mas para o médico de formação generalista ou de outra especialidade, um número relativamente pequeno de reflexos bem investigados pode ser suficiente para ajudar num diagnóstico ou sugerir que o paciente deva ser encaminhado ao neurologista.

53 Exame neurológico Reflexos Profundos: obtidos através de um estímulo tendinoso ou periósteo, causando uma contratura muscular. É necessário que o paciente mantenha-se relaxado, pois a expectativa da resposta da pesquisa do reflexo causa, por si só, uma inibição do mesmo.

54 Exame neurológico Além da resposta obtida, deve ser pesquisada a resposta obtida em áreas adjacentes ao tendão, e a resposta contralateral. Em caso de dificuldade em se obter resposta ao exame de reflexos profundos, é de valia distrair a atenção do paciente durante o exame. A lista de reflexos que se segue é a mínima que pode ser testada num exame rápido e eficiente. De forma sumária, podemos dizer que os reflexos se encontram patologicamente exalatados em lesões supraespinais e diminuídos em lesões perfiéricas, embora haja exceções.

55 Exame neurológico Principais Reflexos: Reflexo biceptal: obtido através da percussão do polegar do examinador, que deve ser colocado sobre o tendão do bíceps. O braço de ser mantido em posição relaxada e confortável. Reflexo triceptal: percussão direta no tendão do tríceps, que causa extensão do antebraço.

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58 Exame neurológico Reflexo braquioradial: manter o braço do paciente em semipronação e semiflexão e percutir o processo estilóide do rádio. A resposta é supinação da mão. Reflexo patelar: contração do quadríceps em resposta à percussão do tendão da patela. Reflexo aquileu: a percussão do tendão aquileu provoca contração do tríceps sural, resultando em flexão do pé.

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61 Exame neurológico Reflexos Superficiais: Da mesma forma, existem diversos reflexos superficiais que poderiam ser testados num paciente, mas pelo menos os dois a seguir devem ser vistos de rotina. Reflexo cutâneo-abdominal: testado em três níveis (supraumbelical, umbelical e suprapúbico), através de leve movimento sobre a parede lateral do abdomen, da porção proximal para a porção distal, causando contratura da musculatura abdominal. Esta é observada pelo desvio da linha média do abomen em direção ao lado estimulado. Reflexo cutâneo plantar: o movimento da mão do examinador (ou de um objeto) na sola do pé, do calcanhar em direção aos dedos, provoca uma resposta de flexão dos dedos. Nos pimeiros meses de vida, ou em caso de lesão supraspinal, pode ser observada uma resposta extensora [Babinski].

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63 Exame neurológico – NERVOS CRANIANOS P ara finalidades práticas, o exame dos nervos cranianos não requer aparelhagem especial, exceto pelo oftalmoscópio. N o entanto, frente a queixas específicas, é necessário uma avaliação detalhada, por vezes por outros especialistas e com aparelhagem própria. S erão discutidos apenas os métodos simples e rápidos de availiação dos pares cranianos que qualquer médico generalista deve ter incorporado em sua rotina de exame físico.

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65 Nervo olfatório 1 - Nervo Olfatório: Nervo sensitivo com funcão única de olfato, filogenteticamente a função mais antiga. Devido às conexões com terminações de nervos relacionados ao paladar, a perda do olfato pode ser interpretada como perda do paladar por alguns pacientes, especialmente quando a perda do olfato é unilateral.

66 Nervo olfatório O exame clínico do nervo olfatório deve ser realizado com substâncias de odor característico que não sejam irritantes. Café fresco e tabaco podem ser facilmente encontrados e utilizados. Alterações na mucosa nasal, rinites de repetição, sinusite, hipertrofia de cornetos e outras doenças nasais podem levar à alteração do olfato sem que haja lesão do nervo olftório e/ou de suas conexões.

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69 Exame neurológico 2 - Nervo Óptico: Não é exatamente um nervo periférico, mas sim uma via que conecta a retina ao cérebro. A anatomia das vias ópticas é de fundamental importância para a compreensão das lesões que envolvem o nervo óptico.

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72 Exame do Nervo óptico Exame do nervo óptico: 1-) acuidade visual: geralmente avaliada pelo oftalmologista, pode estar alterada por defeitos de refração, por lesões do nervo óptico ou doenças do globo ocular. 2-) campos visuais: se necessário, podem ser avaliados por campimetria. Porém, de forma rotineira, podem ser avaliados pelo método de confrontação. O paciente fica em frente ao examinador e manter o olhar fixo nos olhos do examinador, que faz o mesmo em relação ao paciente. Usando a aproximação de seu dedo indicador, o examinador observa se os campos visuais do paciente são comparáveis so seu próprio.

73 Exame do Nervo óptico 3-) fundo de olho: deve ser praticada de rotina pelo estudante, para que possa se familiriazar com o uso do oftalmoscópio e com fundos de olho normais. Substâncias midriáticas podem ser utilizadas para realização do fundo de olho, porém se forem usadas, isto deverá ser feito ao final de todo o exame neurológico. Em pacientes internados, uma anotação na evolução clínica referente ao uso de midriáticos deve ser feita, incluindo o horário de aplicação e a dose usada. Não usar midriáticos em apenas um olho, especialmente em pacientes com alteração do nível de consciência! 4-) reflexo fotomotor: a via aferente deste reflexo é o nervo óptico, a via eferente é o nervo oculomotor. Os reflexos pupilares serão discutidos a seguir.

74 Acuidade visual

75 Campo visual

76 Fundoscopia

77 Papiledema

78 Nervo oculomotor 3 - Nervo Oculomotor: Junto com o nervo troclear (IV) e o nervo abducente (VI), é responsável pela movimentação do globo ocular dentro da cavidade orbitária. O exame da movimentação ocular é feito visando a avaliação destes 3 pares de nervos cranianos. O nervo oculomotor é tambem responsável pela elevação da pálpebra superior e pela contração da pupila.

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81 Exame de motricidade ocular

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85 Nervo oculomotor Assim sendo, em caso de alteração funcional do III PC, nota-se um desvio lateral do globo ocular, ptose palpebral e midríase. As paralisias do III podem também ser parciais, e dependendo do nível da lesão, apenas uma das funções pode estar alterada. Por exemplo, na oftalmoplegia interna, com lesão a nível da saída do tronco cerebral, observa-se apenas midríase. A oftalmoplegia externa se apresenta apenas com paralisia da musculatura extraocular.

86 Paralisia do nervo oculomotor

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88 Reflexos pupilares 1-) fotomotor direto: contração da pupila mediante a aplicação de luz diretamente sobro o olho.

89 Reflexos pupilares 2-) consensual: como resultado da semidecussassão das fibras do nervo óptico, uma resposta de contração pupilar é também observada contralatealmente.

90 Reflexos pupilares 3-) acomodação: convergência dos olhos para um objeto próximo, causando contração pupilar.

91 Nervo troclear 4 - Nervo Troclear: O menor dos nervos cranianos, inerva exclusivamente o músculo oblíquo superior. A paralisia do IV se manifesta pelo desvio do globo para cima e para fora.

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94 Paralisia do Troclear

95 Nervo abducente 6 - Nervo Abducente (VI): Inerva o músculo reto-lateral e sua paralisia provoca o desvio medial do olho afetado. É um nervo longo, cuja paralisia pode ser decorrente de uma série de processos intracranianos que cursem com aumento de pressão intracraniana ou edema intracerebral.

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98 Paralisia do nervo abducente

99 Nervo trigêmio 5 - Nervo Trigêmio (V): Tem uma porção motora e uma porção sensitiva. A porção motora inerva os músculos mastigatórios e a lesão desta porção resulta em desvio da mandíbula para o lado lesado. Atrofia da musculatura da face e flacidez do pálato também podem ser observados na lesão motora do V.

100 Nervo trigêmio A sensibilidade da face deve ser testada com o cuidado de se avaliar as sensações nas regiões providas pelos três ramos sensitivos do trigêmio isoladamente. O reflexo córneo-palpebral (fechamento das pálpebras devido a um leve estímulo da córnea) pode ser facilemtne testado com um fino fio de algodão.

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102 Nervo trigêmio

103 Exame do nervo trigêmio

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105 Córneo-palpebral

106 Nervo facial 7 - Nervo Facial (VII): Predominantemente um nervo motor. Sua função pode ser avaliada rapidamente pedindo ao paciente que, em sequência, enrugue a testa, feche os olhos e sorria. A paralisia facial periférica, que pode ocorrer a vários níveis após a emergência da ponte, cursa com deficit de todas estas funções motoras, em maior ou menor grau. A paralisia facial de origem central ou supranuclear cursa com desvio da rima bucal - outras anormalidades do movimento da face não são comuns e, se encontradas, são muito discretas. Podem ser também encontradas anomalias na função secretória salivar em decorrência da paralisia facial, uma vez que as glândulas salivares são inervadas poelo VII. Envolvimento sensitivo na lesão do nervo facial é raro.

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112 Exame do nervo facial

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119 Nervo facial

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121 Nervo vestíbulo-coclear 8 - Nervo Vestíbulo-Coclear (VIII): Relacionada a audição e equilíbrio.

122 Nervo vestíbulo-coclear Coclear: A função auditiva, quando alterada, deverá ser testada através de aparelhagem própria, pelo otorrinolaringologista. Testes simples de transmissão vibratória óssea e condução aérea podem ser efetuados facilmente com um diapasão.

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124 Nervo vestíbulo-coclear Rinne Weber

125 Nervo vestíbulo-coclear Weber

126 Nervo vestíbulo-coclear Rinne

127 Nervo vestíbulo-coclear Vestibular: A porção vestibular do VIII está relacionada ao equilíbrio e pode ser avaliada através das provas de equilíbrio e marcha. Estas se encontram desviadas para o lado hipoativo principalmente, e por vezes, exclusivamente durante o fechamento dos olhos. A presença de nistagmo também pode sugerir lesão de vias vestibulares.

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130 Nervos glossofaríngeo e vago Nervos Glossofaríngeo (IX) e Vago (X): Geralmente avaliados juntos, são responsáveis pelos movimentos harmônicos de deglutição e fala. Reflexos relacionados a estes nervos cranianos podem ser avaliados facilmente (reflexo do vômito, da deglutição, da tosse).

131 Exame dos nervos glossofaríngeo e vago

132 Nervo acessório 11 - Nervo Acessório (XI): Possui uma porção craniana e uma porção espinal. É responsável pela inervação do músculo esternocleidomatoideo e promove a rotação contralateral da cabeça. Pode ser testado através do movimento de empurrar a mão do examinador com a cabeça. Inerva também o múculo trapézio, e pode ser testado pela movimentação superior do ombro contra a mão do examinador.

133 Exame do Nervo acessório

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135 Exame do nervo acessório

136 Nervo hipoglosso 12 - Nervo Hipoglosso (XII): Nervo motor da língua, protui a hemilíngua ipsilateral. Sua lesão causa paralisia ou paresia da hemilíngua e quando crônica evolui com atrofia.

137 Exame do Nervo hipoglosso

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139 Paralisia do nervo hipoglosso

140 Exame neurológico do paciente inconsciente

141 Paciente inconsciente - COMA manifestação clínica grave, indicando falência dos mecanismos de manutenção da consciência múltiplas etiologias iminência de lesão irreversível alta freqüência necessidade de atuação médica rápida e decisiva

142 Fisiologia da consciência Consciência: estado em que o indivíduo está cônscio de si mesmo e do ambiente; é conhecedor das circunstâncias que lhe dizem respeito e daquelas com que se relaciona (tempo, espaço, pessoas e fatos). - características básicas: - nível da consciência - conteúdo da consciência

143 Conteúdo da consciência Funções cognitivas (corticais) - memória global - capacidade de cálculo - pensamento lógico - capacidade de julgamento - compreensão e expressão do pensamento (fala, escrita, leitura) - capacidade de abstração - orientação temporal e espacial - capacidade de interação adequada com o meio - manifestação coerente de emoções

144 Conteúdo da consciência Alterações: - delirium: estado confusional; desorientação temporal e espacial; desorganização do pensamento; flutuante - demência: perda progressiva das funções cognitivas - mutismo acinético: imobilidade silenciosa, olhar vivo, funções cognitivas não registradas, ciclo sono/vigília presente - estado apálico: semelhante ao mutismo acinético mas freqüentemente com espasticidade difusa - estado vegetativo crônico: funções vitais mantidas, sem qualquer manifestação cortical perceptível - síndrome do cativeiro: tetraplegia e paralisia dos nervos cranianos inferiores; move olhos,com o que pode se comunicar.

145 Nível da consciência - SRAA e Córtex -lucidez ou vigília - hipersonia: sonolência diurna - obnubilação: sonolento, despertável com estímulos sonoros -torpor ou estupor: consciência mais rebaixada, despertável só com estímulos mais vigorosos (nociceptivos) - coma: não despertável

146 SRAA ativa córtex dos hemisférios cerebrais - lesão atingindo SRAA no tronco cerebral - lesão extensa do córtex cerebral - lesão difusa do tronco e córtex cerebrais Fisiopatologia básica do COMA

147 Etiologia n=386n=500* Lesões difusas ou metabólicas67,6%65% Lesões supratentoriais17,9%20% Lesões infratentoriais13,5%13% Pseudo-coma e alterações psíquicas 1,0%2% *excluídos traumas

148 Etiologia Lesões difusas ou metabólicas: – Intoxicações exógenas (acidentais ou intencionais): - álcool etílico - medicamentos - agrotóxicos - tóxicos industriais - produtos químicos de uso doméstico - monóxido de carbono

149 Etiologia Lesões difusas ou metabólicas: – Disfunções endógenas : - hiper ou hipoglicemia - hipóxia por broncopatia, pneumopatia ou cardiopatia - insuficiência hepática - insuficiência renal - insuficiência suprarenal - déficit de cofatores (B1, B6, B12) - hipotireodismo, hipoparatireoidismo

150 Etiologia Lesões expansivas supratentoriais ou infratentoriais: - tumores - traumatismo crânio-encefálico (contusão, concussão, hemorragia subaracnoidea, hematoma extradural ou subdural, hemorragia intracerebral) - DVE (infartos extensos, hemorragias intra- cerebrais)

151 Etiologia Diversas: - estado de mal convulsivo - estado de mal não-convulsivo - hipotermia - hipertermia: septicemia, síndrome neuroléptica maligna - infecções SNC: encefalite, meningite, encefalomielite aguda disseminada

152 Avaliação do paciente comatoso Verificar: - forma de instalação; - tempo de duração; - sintomas metabólicos prévios; - medicamentos de uso do doente e de familiares; - presença de substâncias químicas (no trabalho ou e casa); - doenças, sinais ou sintomas pré-existentes (emagrecimento, antecedentes psiquiátricos).

153 Avaliação Doente sem familiares ou conhecidos: - buscar informações sobre as circunstâncias em que foi achado o doente (local, posição)

154 Avaliação - Exame físico geral - despir o doente; se necessário (falta de informação), examinar roupas e calçados; - dados vitais e sinais de hipóxia; - aparência geral e pele: estigmas de endocrinopatia ou hepatopatia, sinais de ferimento ou venopunção, cicatrizes cirúrgicas ou traumáticas, caquexia, hematomas (retro- auricular, bipalpebral); - exame segmentar: deve ser completo, buscando e registrando sinais positivos ou negativos.

155 Avaliação - Exame neurológico Nível de consciência: obnubilação – torpor – coma Graduar pela escala de Glasgow : 1- abertura dos olhos: espontânea ao som à dor não abre resposta verbal: orientado confuso fala inapropriada fala incompreensível sem manifestação verbal resposta motora: obedece a comandos localiza estímulo doloroso faz flexão com retirada faz flexão anormal faz extensão sem resposta

156 Avaliação - Exame neurológico Padrão de respiração - normal (registrar freqüência) - anormal: - por pneumo/broncopatia: com tiragem intercostal e/ou supra- clavicular, taquipnéia com dificuldade inspiratória ou expiratória, assimetria da expansão torácica, incursões respiratórias curtas

157 Avaliação - Exame neurológico - respiração anormal: - por lesão encefálica: Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central AtáxicaApnêustica Apnéia pós-hiperventilação

158 Avaliação - Exame neurológico Nervos cranianos: - fundoscopia - pupilas e seus reflexos - mobilidade extrínseca ocular Movimento ocular espontâneo Reflexo óculo-cefálico oftalmoplegia - reflexo córneo-palpebral - motilidade facial - reflexo óculo-vestibular - nistagmo

159 Alterações pupilares no COMA Características Localização Mióticas fotorreagentes Diencéfalo, metabólicas Anisocoria fotorreagente Claude Bernard- Horner Diâmetro médio e fixas Mesencéfalo

160 Alterações pupilares no COMA CaracterísticasLocalização Puntiformes, fotorreagentes Ponte Anisocoria paralítica Herniação uncal Midríase com hippus Tecto Midríase paralítica Morte encefálica, medicamentos

161 Sistema motor: - movimentação espontânea; simetria ou não - atitudes patológicas decorticação decerebração - movimentos aos estímulos nociceptivos - tônus; presença ou não de clônus - reflexos profundos - reflexos superficiais (palmo-mentoniano, cutâneo-plantar, sucção, naso-labial) - presença ou não de mioclonias, movimentos clônicos focais ou generalizados

162 Sensibilidade: apenas a sensibilidade dolorosa pode ser testada, provocando reações de retirada (que indicam sensibilidade presente e motricidade ou plegia).

163 Exame neurológico Sinais específicos - rigidez de nuca ( jamais pesquisar em traumatizados ou coma de etiologia ainda não determinada); - Kernig; - reflexo cílio-espinal; - atitudes ou posturas bizarras no pseudo-coma.

164 Indicadores clínicos - etiologia/localização Coma de origem metabólica: - geralmente com instalação gradual - pode ser precedido de estado confusional - sem sinais de localização - pupilas normais com reflexos preservados (exceto em intoxicações específicas e na fase tardia ou terminal) - freqüentemente mioclonias - algumas disfunções metabólicas (coma hiperglicêmico, urêmico, hepático) modificam o hálito

165 Indicadores clínicos - etiologia/localização Coma por lesões supra-tentoriais: - geralmente com instalação aguda ou subaguda - presença de sinais focais: hemiplegia/paresia proporcionada, desvio conjugado dos olhos para o lado oposto à hemiplegia, afasia - podem ocorrer crises convulsivas - quando há hérnia de úncus temporal: paralisia do III par homolateral - alterações respiratórias: Cheyne-Stokes - pode haver atitude de decorticação

166 Indicadores clínicos - etiologia/localização Coma por lesões infra-tentoriais: - geralmente com instalação aguda e frequentemente precedido de tontura ou ataxia - geralmente tetraplegia - possibilidade de atitude de decerebração - comprometimento de nervos cranianos: a. estrabismo convergente; b. sinal dos olhos de boneca; c. pupilas puntiformes; d. diplegia facial. - anormalidades respiratórias

167 Conduta no doente em coma Atuar em equipe e com ações sincronizadas Via aérea permeável e correção de eventual hipoxemia Via venosa calibrosa; coletar sangue para exames: glicose, hemograma, sódio, potássio, uréia, creatinina, transaminases, gamaGT, gasometria, anti HIV; se houver indícios: amilase, TSH, T4 livre, outros Corrigir choque e interromper sangramentos se houver Verificar glicemia capilar e, se necessário, administrar glicose a 50% -50 ml + tiamina 100 mg Efetuar exame clínico/neurológico; graduar coma ( Glasgow ) Providenciar outros exames complementares conforme indicados pela anamnese e exame físico (Rx, tomografia do crânio e outros); os resultados dos exames devem ser obtidos e analisados o mais rápido possível Sequência de tratamento pelo diagnóstico etiológico


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