ICTERÍCIA OBSTRUTIVA.

ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

Metabolismo dos pigmentos biliares:
Introdução Metabolismo dos pigmentos biliares: Hemoglobina → Biliverdina → Bilirrubina Indireta (BI) ou não-conjugada → BI + Albumina → Hepatócitos → Bilirrubina Direta (BD) ou conjugada → Canalículos biliares → Duodeno

Icterícia Obstrutiva - Conceito
Classificada como icterícia de excreção; Resultante de um obstáculo ao livre fluxo de bile entre o sítio produtor (hepatócito) e o duodeno; Causa aumento de BD.

Patogenia - Obstrução biliar;
- Aumento da pressão intraductal e intracanalicular no parênquima hepático; - Dilatação a montante da via biliar; (*) - Canalículos tortuosos e edemaciados, com distorção das microvilosidades; - Acúmulo e reabsorção dos pigmentos biliares; (*)Obstrução lenta e progressiva, associada a colangite crônica e fibrose tecidual, geralmente não têm expressão radiológica de dilatação a montante da via biliar;

- Reação inflamatória infiltrativa (colangiolite);
- Lesão dos REL e RER e transbordamento das enzimas citoplasmáticas no plasma = Aumento dos níveis séricos de enzimas hepáticas; - Fibrose periductal → Metaplasia e atrofia da mucosa biliar; - Pode ocorrer infecção associada (Colangite Aguda Ascendente).

Etiologia

Obstruções benignas

1 - Coledocolitíase Causa mais comum de Icterícia obstrutiva!
Quadro clínico: -Icterícia flutuante; -Cólica biliar; -Acolia fecal; -Colúria; -Febre quando associado a colangite Exames laboratoriais: Aumento de BD, FA e GGT Exames de imagem: -US abdominal; -US endoscópico; -TC; -CPRE; -Colangioressonância

2 - Pancreatite Crônica Inflamação do pâncreas com fibrose e perda do tecido funcional exócrino e/ou endócrino com dor abdominal típica (dor em andar sup. irradiando para o dorso). Principais causas: -Alcoolismo (60% a 80%) -Fibrose Cística -Pancreatite hereditária

Diagnóstico: -Anamnese e exame físico: Dor abdominal moderada a grave;
Perda ponderal; Esteatorréia; Intolerância a glicose. -Exames complementares: Mensuração de Amilase e Lipase (aumentadas); Proteina C reativa, IL-6, TNF-α (aumentados); Calcificações pancreáticas em radiografias ou TC; RNM.

3 – Colangite Esclerosante Primária
-Doença idiopática que cursa com inflamação, fibrose e estenose progressivas da árvore biliar intra e extra-hepática; -75% dos casos relacionados a RCU; -Mais comum em homens (2:1) entre 30 e 50 anos; -Progride para cirrose, hipertensão portal e insuficiência hepática; -Pode evoluir para Colangiocarcinoma; -Não há tratamento eficaz; -Uma das principais indicações de transplante hepático nos EUA.

CPRE: Sinal em Contas de Rosário

4 – Estenose cicatricial das vias biliares
Geralmente secundária a trauma cirúrgico A falha ou demora no seu tratamento cursam com crises recorrentes de colangite podendo levar a cirrose biliar secundária. QC: Dor abdominal, icterícia e colangite Recordando... -Tríade de Charcot: Icterícia + Dor abdominal + Febre com calafrios -Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + hipotensão + diminuição do nível de consciência.

Obstruções Malignas

1 - Colangiocarcinoma - Raro tipo de neoplasia maligna das vias biliares; - Pode estender-se desde o parênquima hepático até as vias biliares mais distais; - Associado a mau prognóstico e altos índices de mortalidade; - Mais comum em homens (3:2) maiores de 60 anos;

Classificação de Bismuth
Tipo I: tumor abaixo da confluência com livre fluxo entre os canais esquerdo e direito; Tipo II: tumor obstruindo a confluência, não havendo acometimento superior dos ramos principais; Tipo IIIa: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal direita; Tipo IIIb: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal esquerdo; Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundários.

- QC: Icterícia progressiva + dor abdominal difusa + perda ponderal
- Exames de imagem: US, TC e ColangioRNM - Tratamento cirúrgico: Ressecção da via biliar associada a hepatectomia (por vezes extensa) e anastomose biliodigestiva;

2 – Tumores de Cabeça de Pâncreas
- 80% dos CA de pâncreas; - Mais frequentes em homens (2:1) maiores de 50 anos; Apresentação clínica: - Icterícia obstrutiva precoce; - Anorexia; - Dor abdominal; - Perda ponderal; - Massa palpável.

Diagnóstico: -Exames laboratoriais: Bioquímica, CA19.9 e CEA
-Exames de Imagem: CPRE, TC, US endoscópica com PAAF, PET Scan.

Diagnóstico Sinais e sintomas clínicos – colúria, acolia fecal, prurido cutâneo intenso Início súbito ou insidioso, febre (colangite), uso de drogas com metabolização hepática, perda de peso associada Hipertensão portal, doença alcóolica avançada, deficiência gonadal, alterações imunológicas

Diagnóstico laboratorial

A ALT se eleva mais precocemente na presença de lesão hepática, enquanto a AST eleva-se após a ALT, em agressões mais intensas A FA eleva-se antes de ocorrer icterícia e portanto antes da bilirrubina, sendo útil no diagnóstico precoce Gama GT eleva-se em paralelo com a FA

A albumina sérica avalia a função de síntese protéica (atentar para a vida média de 20 dias da albumina) Avaliar o tempo de protrombina, pois fibrinogênio, protrombina e fatores V, VII, IX e X são produzidos no fígado

Na agressão hepática fulminante, inicialmente as aminotransferases elevam-se em um nível importante, enquanto que a FA e a Gama GT tem elevação moderada Nessa situação, o mau prognóstico se dá com a elevação ascendente da bilirrubina e a curva descendente das aminotransferases, com predomínio da AST sobre a ALT

Testes sorológicos para hepatites Atentar para o fato de hepatites medicamentosas e auto imunes terem o seu diagnóstico na exclusão Apenas 10% das hepatites A, 15% das B e 25% das C, são ictéricas Na doença hepática alcóolica, a predominio da AST sobre a ALT, mas a Gama GT é importante marcador biológico a ser usado

Medicamentos relacionados a hepatopatia – paracetamol, aspirina, metildopa, amiodarona, e outros O uso desses medicamentos deve ser acompanhada da dosagem de ALT e FA periodicamente

Nas icterícias pós hepáticas, a bilirrubina total se encontra elevada, sem aumento da bilirrubina indireta A VHS está elevado, e estando baixo, provavelmente a icterícia é não obstrutiva

Exames de imagem - USG Primeiro método de imagem na investigação de doentes ictéricos Cálculos, pólipos, tumores e precipitados de colesterol são achados freqüentes em portadores de icterícia obstrutiva Via biliar e sistema porta – estruturas tubulares com ecogenicidade e conteúdo diferentes Costuma-se, como regra geral, associar-se um milímetro a cada década de vida acima dos sessenta anos de idade na mensuração da via biliar Uso da USG endoscópica, da USG intra-operatória

Exames de imagem - USG

Exames de imagem - TC A tomografia computadorizada tem sensibilidade aproximada de 75% na detecção de cálculos na via biliar principal, em contraste com os 20% apresentados pela USG “Sinal do alvo” Dilatações bizarras da via biliar, saculações e estenoses concêntricas corroboram o diagnóstico tomográfico da doença de Caroli

Exames de imagem - TC Síndrome de Mirizzi – a TC é muito útil nesses casos Colangite esclerosante primária (CEP) - associar a pesquisa de marcadores tumorais Síndrome policística autossômica dominante de rim e fígado (SPADRF), síndrome policística autossômica recessiva de rim e fígado (SPARRF), doença de Caroli e síndrome de Caroli Colangiocarcinoma - Disparidades entre a dilatação apresentada pelos ductos direito e esquerdo são bastante comuns

Exames de imagem - TC

Exames de imagem - RNM A RNM apresenta vantagens na avaliação hepática em relação a outros métodos de imagem No estudo do sistema biliar, a RNM tem apresentado resultados ainda desanimadores

EXAMES DE IMAGEM - COMPARAÇÃO

Exames de imagem - colangiografia
É o mais completo e detalhado método de demonstração anatômica da via biliar Colangiografia transparietoepática (CTP) Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)

Colangiografia transparietoepática (CTP) – punção intra hepática, guiada por USG ou TC, sob monitorização fluoroscópica CTP – colangiocarcinoma - massas peri-hilares, com variável índice de invasão da via biliar extra-hepática; Raras vezes os colangiocarcinomas assumem uma forma difusa infiltrativa, mimificando o aspecto colangiográfico típico da colangite esclerosante

CTP – tumor da vesícula - desvio medial do colédoco no nível da desembocadura cística; distorção do ducto de drenagem do segmento hepático V CTP - síndromes ictéricas pós-colecistectomia Muito importante!!! Na CTP os ducto devem estar dilatados

Colangiografia transparieto-hepática. Nota-se dilatação da via biliar intra-hepática com obstrução ao nível da junção da vesícula com o colédoco

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) - A avaliação biliar do doente ictérico é provavelmente a principal indicação da CPRE, geralmente, após a realização de testes não invasivos (US/TC) Método terapêutico através de pailotomia, extração de cálculos e colocação de próteses Avaliação de icterícia obstrutiva após cirurgias biliares

CPRE – Carcinomas do ducto biliar, a partir da averigüação de lesão estenótica, associada a citologia esfoliativa e biópsias CPRE - método diagnóstico é de grande versatilidade, com inúmeras aplicações – doenças pancreáticas, parasitárias e outras Estenose das vias biliares intra hepáticas

Exames de imagem – outros métodos
Cintigraf ia hepatobiliar (Tc 99 m -HIDA ou DISIDA) Colangiografia por ressonância nuclear magnética - poderá ser o método de primeira escolha na investigação da icterícia obstrutiva em adultos, em razão de sua confiabilidade, inocuidade e não depender do operador, e sim da tecnologia Colangiorressonância Magnética demonstrando colédoco dilatado, com imagem sugestiva de cálculo

Exames de imagem

Tratamento

Cuidados pré-operatórios:

Diagnosticada no pré-operatório:
Coledocolitíase: “Cerca de 6-10% dos pacientes com cálculo da vesícula biliar também possuem cálculo no ducto. Inversamente, dos pacientes com cálculo no ducto, 95% também possuem cálculo na vesícula biliar” Diagnosticada no pré-operatório: CPER com papilotomia (esfincterotomia endoscópica) seguido por colecistectomia laparoscópica Colecistectomia com exploração laparoscópica da via biliar principal

Diagnosticada no intraoperatório:
Colecistectomia + Colangiografia + Exploração das vias biliares Funções da colangiografia: visualização das vias biliares (evitar iatrogenia), identificar o número e localização dos cálculos Na cirurgia laparoscópica existem 2 técnicas: Remoção dos cálculos via cístico por um basket (cesta de Dormia) ou cateter tipo Fogarty Colédocotomia + Dreno de Kehr (dreno em T) Cirurgia aberta + Palpação do colédoco + Colédocotomia + Dreno de Kehr

Diagnosticada no pós-operatório:
Colangiografia pós-operatória pelo dreno de Kehr (cálculos residuais) 10 a 14 dias pós cirurgia Papilotomia endoscópica via CPRE Encontro de cálculos em até 2 anos após a cirurgia Derivação biliodigestiva: Indicações: cálculos intra-hepáticos, dilatação > 2cm das vias biliares, múltiplos cálculos (> 5), estenose do esfíncter de Oddi, coledocolitíase primária, cirurgias prévias por cálculos no canal comum Colédocoduodenostomia ou colédocojejunostomia em Y de Roux

E se ocorrer Colangite? Tríade de Charcot: Colangite aguda
Pêntade de Reynold: Colangite supurativa (descompressão emergencial) Colangite Aguda não complicada: Esfriar o processo infeccioso (antibioticoterapia) Desobstrução eletiva (cirúrgica ou endoscópica) Colangite Tóxica: ATB empírica + desobstrução emergencial Obs: Mortalidade de 25% mesmo com tto adequado.

Tumores periampulares:
CA de cabeça do pâncreas Colangiocarcinoma CA da 2ª porção do duodeno CA da ampola de Vater

CA da cabeça do pâncreas:
Pouco diferenciados, invasivos e agressivos Até IIB: ressecável ; T4 ou M1 é irresecável

Pancreatoduodenectomia (Whipple): vesícula biliar, colédoco,
todo o duodeno, estômago distal e piloro, cabeça do pâncreas, porção proximal do jejuno e linfáticos regionais. Whipple estendida: pancreatectomia total ou regional, ressecção da veia porta e vasos mesentéricos superiores, linfadenectomia retroperitonial. Whipple c/preservação do piloro: preserva estômago, piloro e pequena porção do duodeno. Paliativo: Colocação de endopróteses ou stents via CPER Derivação biliodigestiva: colédocojejunostomia em Y de Roux Associar c/ tto neoadjuvante e adjuvante

Colangiocarcinoma: Peri-hilar (1/3 superior): mais comum
Tumor de Klatskin: confluência dos ductos hepáticos Invasão precoce, sendo apenas 15 a 20% ressecáveis Intra-hepáticos: hepatectomia D ou E Distais: Whipple Peri-hilares: cirurgia radical com ou sem hepatectomia + hepaticojejunostomia em Y de Roux Irressecável: invasão de estruturas do hilo hepático, envolvimento grave dos ductos biliares, metástases linfonodais e à distância Endopróteses, drenagem biliar externa, derivações biliodigestivas

Carcinoma da Ampola de Vater:
Icterícia flutuante (necrose) Cirurgia de Whipple Colangite Esclerosante: Tratamento clínico não altera o curso da doença Imunossupressores e corticóides não são efetivos Derivações biliodigestivas: ductos extra-hepáticos CPER c/ endopróteses ou stents: ducto único e colangites Hepatectomia parcial: intra-hepático Tratamento definitivo: TX hepático (altas taxas de sucesso) Obs: Colangiocarcinoma > 2cm contraindica o transplante

Obrigado!!!

Referências Bibliográficas:
FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Icterícia obstrutiva: conceito, classificação, etiologia e fisiopatologia. Medicina, Ribeirão Preto, 30: , abr./jun LEITÃO RMC. Patologia da icterícia obstrutiva. Medicina, Ribeirão Preto, 30: , abr./jun FRANCHI-TEIXEIRA AR et al. Icterícia obstrutiva: diagnóstico laboratorial e de imagem. Medicina, Ribeirão Preto, 30: , abr./jun COELHO JCU & FREITAS AT. Tratamento cirúrgico das icterícias obstrutivas. Medicina, Ribeirão Preto, 30: , abr./jun TOWNSEND. Sabiston: Tratado de Cirurgia; 17ª edição, Elsevier.

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