Asfixia perinatal grave no pré-termo extremo (transportado ao Serviço)

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1 Asfixia perinatal grave no pré-termo extremo (transportado ao Serviço)
Apresentação: Thalya A. Miranda Felix Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Hospital Regional da Asa Sul –HRAS/ Hospital Materno-Infantil de Brasília – HMIB/SES/DF Internato em Pediatria pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Brasília, 4 de junho de 2015

2 QP: “cianose, dessaturação e bradicardia”.
Fº de JBM, nascido em 02/01/2015; Sexo feminino; SES: ; Transferido da Casa de Parto de São Sebastião para o HRAS/HMIB logo após o nascimento; QP: “cianose, dessaturação e bradicardia”. O que você deveria saber sobre esse RN que lhe ajudaria a tomar condutas adequadas? O que deveria ser feito neste momento?

3 Nascido de parto normal;
Recém-nascido (RN) pré-termo de 27 semanas (data da última menstruação); Nascido de parto normal; Tempo de bolsa rota de 3 horas, líquido claro; Apresentação cefálica, deflexão 3º grau; Apgar 1/1; Idade da mãe: 19 anos, primigesta; Pré-natal com 1 consulta; No momento, sem o cartão. Qual dessas informações poderia justificar o quadro?

4 Transporte do RN para o HRAS/HMIB:
Relato de Ventilação por pressão positiva (VPP) (Pressão inspiratória de 25 ; PEEP 0) + Intubação orotraqueal(IOT) + massagem cardíaca na casa de parto; Paciente foi transferido com cânula orotraqueal, sendo ventilado pela mesma com CFR (reanimador manual infantil) Transporte do RN para o HRAS/HMIB: Incubadora; Envolto em plástico filme; Sem profissional médico; Monitorização contínua (oxímetro); SatO2: 70%. Foi seguido algum protocolo para o atendimento do RN logo após o nascimento? Foi transportado adequadamente?

5 Cianose, bradicardia e dessaturação; SatO2: 50% FC 50bpm;
Paciente NÃO estava intubado efetivamente; Procedeu-se: Retirada do tubo orotraqueal (do transporte); Ventilação com VPP + CFR (P 20 ; PEEP 6); SatO2: 97% FC: 142bpm; IOT sequencial após melhora dos sinais vitais e da saturação; SatO2: 95% FC: 160bpm. Em quanto tempo se espera, após o início da ventilação, que o paciente reaja com melhora dos parâmetros hemodinâmicos?

6 1º dia de vida Estável em ventilação mecânica (VM) com alta FiO2 (80%); Realizado cateterismo venoso umbilical (CVU); Tentativa de colocação de SOG - não progrediu; Peso ao nascer: 800g PC: 24cm; C: 31cm; Idade Gestacional pelo Perímetro Cefálico: 26 semanas (+/- 2 semanas); RN PRÉ-TERMO, AIG, MUITO BAIXO PESO Quais os possíveis/prováveis diagnósticos desse paciente?

7 1º dia de vida Realizada gasometria venosa central:
pH 7,14 / PaCO2 60 / PaO2 55 / BE -7,6 / Bic 16,4 / SatO2 90% / Lactato 5,5; Diagnósticos possíveis/prováveis? O que essa gasometria representa?

8 Exames complementares?
Medidas Iniciais Dieta? Hidratação? Antibioticoterapia? Sedação/analgesia? Medidas terapêuticas? Medidas profiláticas? Exames complementares?

9 Medidas Iniciais Dieta? Dieta zero! Hidratação?
Volume, aporte calórico e eletrólitos: SG 10% 55,2ml + GlucCa 10% 1,6ml TIG 4,7 EV 2,6 ml/h; Antibioticoterapia? Ampicilina + Gentamicina; Sedação/analgesia? Fentanil (0,5mcg/kg/hora); Medidas terapêuticas? Surfactante (100mg/kg) Medidas profiláticas? Vitamina K; Exames complementares? Radiografia de tórax e abdome, tipagem sanguínea e glicemia capilar.

10 Sangramento da região após tração, realizada refixação do cateter.
Radiografia: TOT em T4; SOG não progrediu além da região cervical; CVU em topografia hepática; Ar em estômago e alças intestinais; Tracionado TOT e CVU; Sangramento da região após tração, realizada refixação do cateter. O que isso pode indicar?

11 2º dia de vida Estável em VM com altos parâmetros;
Gasometria arterial: pH 7,36 / pCO2 21,8 / pO2 135 / Bic 15,5; Redução dos parâmetros da VM; 1ª diurese; Não eliminou mecônio; Realizou ecocardiograma.

12 2º dia de vida Ecocardiograma: FOP – shunt E/D;
Refluxo da válvula tricúspide discreto; PCA 2,1mm, fluxo E/D; Fluxo retrógrado na aorta descendente. Conclusão: PCA com repercussão hemodinâmica Quais as repercussões hemodinâmicas desse RN por conta dessas alterações?

13 2º dia de vida Evoluiu com pulsos débeis, perfusão periférica limítrofe, baixa diurese; Realizou expansão volêmica (2) – sem resposta; Iniciada Dobutamina 5mcg/kg/min; Hiperglicemia constante (133mg%, 190mg%) – redução da TIG para 3; Iniciada nutrição parenteral; PCA sem possibilidade de tratamento – suspeita de atresia de esôfago. Este quadro clínico indica o que? Por que o PCA não tem possibilidade de tratamento?

14 2º dia de vida Manteve hiperglicemia – TIG reduzida para 2;
Apresentou-se: Hipotenso (PAM 30mmHg); Ictérico (2+, Zona III); Edema de MMII; Dessaturações à manipulação; Introduzida sonda de Replogue; Solicitada radiografia com sonda contrastada. Com qual finalidade foi introduzida esta sonda?

15 Resultados de Exames Radiografia: Hemograma:leucopenia
Tubo orotraqueal (TOT) em T1; CVU em topografia hepática; Abdome velado; Pulmões bem expandidos; SOG em região cervical; Hemograma:leucopenia Hb 16,0 / Ht 42,6% / Leuco 4500 / Seg 64% / Bast 1% / Plaquetas

16 3º dia de vida Em uma nova tentativa, foi realizada passagem de sonda orogástrica de calibre menor; Solicitada nova radiografia; Manteve-se hipotenso e taquicárdico; Foi tentada suspensão de Dobutamina, sem sucesso.

17 Resultados de Exames Radiografia: Hemograma:
SOG em estômago, muito introduzida; Hemograma: Hb 12,4 / Ht 33,8% / Leuco 4500 / Seg 51% / Bast 2% / Plaquetas ; BiT 5,13 / Bil direta 0,76 / BiI indireta 4,37; Creatinina 0,9.

18 3º dia de vida Colocado PICC (cateter central de inserção periférica) e retirado CVU; Realizada radiografia de controle: PICC em átrio direito; Infiltrado pulmonar difuso; Tracionado PICC 1 cm; Reintroduzido uso de Dobutamina a 5µg/kg/min.

19 3º dia de vida Pressão Arterial (PA) não mensurável;
Apresentou edema de genitália e hematomas em região tibial e nos pés; Aumento da dose da Dobutamina para 10mcg/kg/min.

20 4º dia de vida Apresentou movimentos mastigatórios;
Gasometria arterial: pH 7,18 / PaCO2 61,4 / PaO2 94 / SatO2 100% / Lactato 0,9 / Bic 19,5; Realizou: Fenobarbital, 2 doses de ataque 20mg/kg; Sem melhora. O que esses movimentos mastigatórios podem indicar?

21 4º dia de vida Paciente mantinha o quadro prévio + fasciculações na língua e hipertonia de membros; Prescrito Fenitoína 20mg/kg; Mantinha pulsos finos; PA não mensurável, diurese insatisfatória - 0,8ml/kg/h; Expansão volêmica + Furosemida.

22 4º dia de vida Iniciou Adrenalina 0,1mcg/kg/min;
Manteve quadro neurológico; Fenitoína 20 mg/kg; Manteve quadro de instabilidade hemodinâmica; Aumento da Adrenalina para 0,2mcg/kg/min; Hb 9,0 – tranfusão sanguínea – 15ml/kg.

23 Ultrassonografia transfontanelar:
Fototerapia; Ultrassonografia transfontanelar: Hemorragia intracraniana grau III acompanhada de Hemorragia intraventricular grau IV (Infarto hemorrágico) Anúria nas últimas 8 horas; Aumentada dose de Fentanil para 1,0mcg/kg/hora.

24 6º dia de vida Anúria por 12 horas; Colhida nova gasometria arterial:
pH 7,19 / PaCO2 31,7 / PaO2 82,6 / Lactato 1,8 / Bic 12,6; BiIirrubina: 9mg/dl; Transfundida novamente; Correção do Bicarbonato.

25 6º dia de vida RN hipoativo, hiperreativo ao toque; Em anasarca;
Bronzeado; Apresentava dessaturações frequentes; Em uso de FiO2 cada vez mais elevadas; Manteve-se sem crises convulsivas; Eliminação de urina por compressão manual da bexiga (retenção urinária por efeito secundário do fentanil?).

26 6º dia de vida Sonda vesical de demora – sem sucesso;
Suspensa fototerapia; Aspirado de TOT com grande quantidade de sangue vivo; RN com enchimento capilar 4seg, pálido; Nova expansão volêmica.

27 Novo episódio de hemorragia pulmonar;
Novo episódio de crise convulsiva; Novo episódio de crise convulsiva prolongada com alteração dos parâmetros hemodinâmicos; Prescrito Midazolam 0,5mcg/kg/min.

28 Apresentava ainda crises convulsivas de difícil controle;
Aumento da dose do Midazolam para 1mcg/kg/min; Contraturas musculares ao mínimo estímulo; Dessaturações com qualquer manipulação; PCR às 23;30, irreversível, constatado o óbito.

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30 Relação entre hipoxemia e sequelas neurológicas;
Comprometimento de sistemas diversos corpóreos; Preparo da sala; Materiais e equipamentos; Preparo da equipe – história obstétrica.

31 Assistência pré-natal ausente; Doenças maternas:
Diabetes; Hipertensão; Uso de medicações; Amniorrexe prematura; CIUR (crescimento intrauterino restrito_; Alterações do líquido amniótico; Gestação múltipla; Problemas relacionados ao parto em si.

32 Equipamentos de fácil manuseio; Suprimentos de fácil acesso;
Gemelares: Prover equipamentos e profissionais suficientes; Ideal – um profissional para cada RN; Equipamentos de fácil manuseio; Suprimentos de fácil acesso; Em caso de antecipação de parto, talvez seja necessário mais de um profissional.

33 A (Airways): manter vias aéreas pérvias;
Aquecer Posicionamento do RN; Aspiração, se necessário; B (Breathing): ventilação adequada; Estimulação tátil (secar); Ventilação com pressão positiva (máscara) C (Circulation): manter a circulação; Massagem cardíaca; Fluidos; Medicações.

34 Respiração: Cor: Frequência cardíaca. Padrão respiratório;
Esforço respiratório; Desconforto; Cor: Cianose central; Cianose de extremidades; Palidez; Frequência cardíaca. Período de transição > 100 bpm

35 NÃO é utilizado para determinar o início da reanimação do RN;
Indica a resposta do RN após as manobras de reanimação; Realizado no 1º, 5º e 10º (se necessário) minutos de vida.

36 Avaliação de três parâmetros simples:
Idade gestacional: RN a termo? Respiração: respirando ou chorando? Tônus muscular: normal? Situação especial: Líquido amniótico: meconial? Se RN com boa vitalidade, procedem-se cuidados de rotina: Prover calor, secar  Colocar RN em contato com a mãe.

37 Primeiros passos Manter temperatura corpórea;
Uso de campos aquecidos e fonte direta de calor; Perda de calor do RN por diversos processos; Peso < 1000g ou IG < 29 semanas – saco plástico; Evitar a hipertermia; Obs: em caso de asfixia grave, reanimar com berço desligado.

38 Primeiros passos Permeabilidade de vias aéreas:
Posicionamento do pescoço; Aspiração de vias aéreas com sonda traqueal, sn; NÃO introduzir de maneira brusca – indução de resposta vagal. Administração de O2 suplementar: Presença de cianose central; Tolerância; Retirada gradual; Toxicidade do O2.

39 Há liquido amniótico meconial? Se sim:
LÍQUIDO AMNIÓTCO (LA) MECONAIL Há liquido amniótico meconial? Se sim: Não há necessidade da aspiração compulsória; Aspiração somente de boca e excesso de secreções; Avaliar tônus e movimentos respiratórios; Caso RN em apneia e hipotônico, NÃO estimular o RN e aspirar com cânula traqueal sob visualização direta.

40 Ventilação Após as medidas iniciais avaliar o padrão respiratório, FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC) Indicada ventilação por pressão positiva (VPP) nos seguintes casos: Apnéia ou respiração irregular; FC < 100 bpm;

41 Ventilação Equipamentos utilizados para ventilação:
Máscara facial; Máscara laríngea; Cânula traqueal; CFR ( Continuous Flow Reviver): Duas válvulas; Pressão máxima; PEEP.

42 Ventilação Frequência ideal: 40-60 irpm;
Melhora da frequência cardíaca; Melhora da coloração; Melhora do padrão respiratório; Recuperação do tônus muscular; SOG: assim que possível (não faz parte do fluxograma da reanimação).

43 IOT Indicada em situações específicas:
Aspiração traqueal em paciente com LA meconial; Ventilação com balão+máscara ineficaz ou prolongada  considerar intubação; Massagem cardíaca ou droga vasoativa (se profissional habilitado presente); Suspeita de hérnia diafragmática (sempre); Lâmina reta, nº00 ou 0 (pré-termo), nº1 (termo).

44 IOT Diâmetro 2,5mm 3,0mm 3,5mm 4,0mm Indicação
<28 semanas e/ou peso <1000g 3,0mm Entre 28 e 34 semanas ou peso entre 1000g e 2000g 3,5mm Entre 34 e 38 semanas ou peso entre 2000g e 3000g 4,0mm > 38 semanas ou > 3000g

45 Utilização frequente: o mais precoce possível;
Reduz atelectrauma; Minimização do edema pulmonar; Liberação de citocina; Redução no número de IOT; Melhora do progóstico.

46 Massagem Cardíaca Quando o estado circulatório não é revertido;
Uso da ventilação de forma apropriada e sem melhora; Só deve ser iniciada quando a ventilação estiver bem estabelecida; Indicação: FC < 60bpm com VPP por 30 segundos.

47 Massagem Cardíaca Relação 3:1; 90 compressões e 30 respirações/min;
Compressões no 1/3 médio do esterno; Palpar pulsos; Suspender assim que apresentar FC > 60bpm.

48 Fluxograma

49 Fluxograma

50 Ventilação eficaz; Massagem cardíaca eficaz; Mas mantém os parâmetros hemodinâmicos ruins; Via traqueal – adrenalina (pode ser feita 1X); Veia umbilical; Via periférica - difícil; Via intra-óssea – não utilizada.

51 Solução cristalóide isotônica (SF 0,9%);
Ringer-lactato; 10ml/kg; Administrar em 5 a 10 min; Hemoderivados - não fazem parte do fluxograma da reanimação. Em algumas situações especiais: Concentrado de hemácias; Tipagem sanguínea.

52 Vasoconstrição periférica;
Melhora do aporte sanguíneo para cérebro, coração; 0,1 a 0,3mcg/kg EV (DILUIR 1/ com soro fisiológico e não com água destilada) Repetir a cada cinco minutos, caso não haja melhora, DEVENDO SER FEITA SOMENTE UMA VEZ PELO TUBO OROTRAQUEAL! Não faz parte da reanimação Neonatal Riscos da hiperosmolaridade plasmática;

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54 Considerações Transferência do RN para local apropriado;
Adequar a necessidade ao nível dos serviços; Melhor transporte: útero gravídico; Melhora da sobrevida quando realizado de forma apropriada.

55 Variam de acordo com a necessidade do RN:
Insuficiência respiratória grave; Asfixia perinatal grave; Prematuridade (IG<32 semanas); Patologias cirúrgicas; Sepse neonatal; Cardiopatia congênita; Isoimunização Rh; Malformações congênitas.

56 Terrestre: Aéreo: Ambulância: distâncias de até 200km;
Menor custo e possibilidade de parar para realização de procedimentos; Aéreo: Helicóptero: distâncias de 200 a 300km; Elevada trepidação e cabine despressurizada; Aeronave de transporte médico: acima de 300km; Apoio de ambulâncias nos aeroportos.

57 Equipe do hospital de origem:
Entrar em contato com o hospital receptor; Estabilizar o RN e manter suas necessidade biológicas; Prover relatório médico detalhado à equipe receptora; Equipe transportadora: Manter a homeostase do RN durante o transporte; Monitorizar o RN; Equipe receptora: Prover os cuidados necessários ao RN em sua chegada.

58 Transporte com fonte de luz e calor para o paciente;
Espaço mínimo para manipulação do RN; Profissionais capacitados: Médico; Enfermeiro; Equipamentos necessários: Grande porte; Pequeno porte; Suprimentos.

59 Distúrbios metabólicos corrigidos;
Via aérea patente; Ventilação adequada; Pele e lábios rosados; FC: bpm; TAx: 36,5-37°C; Distúrbios metabólicos corrigidos; RN com respiração arrítmica, irregular ou PaCO2 > 45mmHg, PaO2 < 50mmHg, FiO2 > 60% ou peso<1500g = IOT.

60 IOT RN com respiração arrítmica; Respiração irregular;
Respiração superficial; PaCO2 > 45mmHg; PaO2 < 50mmHg; FiO2 > 60%; Peso < 1500g; Contra-indicado transporte em bradicardia (FC < 100bpm) – risco de PCR fatal. IOT

61 Hérnia diafragmática:
IOT; Decúbito lateral do lado da hérnia; Atresia de esôfago: Aspirações frequentes; Sonda de Replogue para aspiração da cavidade oral; Malformações exteriorizadas: Proteção com compressa úmida em solução fisiológica morna; Evitar a compressão das regiões para não comprometer a perfusão;

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63 Considerações Principais fatores de risco para morte e sequelas neurológicas; Desenvolvimento excitatório neuronal excessivo em relação ao inibitório; Alterações paroxísticas da função neurológica; Diferenciação com tremores.

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65 Pré-termo: Manifestações mais sutis; Fenômenos comportamentais isolados ou de repetição; Mais de um tipo pode ocorrer em um determinado tempo; EEG.

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67 Tratamento Fenobarbital: Eficaz; Primeira escolha;
Dose de ataque: 20mg/kg/dose + 5mg/kg até atingir 40mg/kg SE CRISE CNVULSIVA PERSISTIR Dose de manutenção: 3-5mg/kg/dia de 12/12h, INICIADA HIRAS APÓS O ATAQUE

68 Tratamento Fenitoína: Segunda escolha;
Alternativa quando há impedimento para fazer Fenobarbital; Dose de ataque: 15-20mg/kg/dose; Dose de manutenção: 3-5mg/kg/dia de 12/12h; Suspensão assim que possível.

69 Tratamento Midazolam: Casos severos, sem resposta às outras drogas;
Dose: ataque: 0.15 mg/Kg (diluir 2 ml de DormonidR em 18 ml de SG 5% e fazer 0.3 ml/Kg= 0.15mg/KG Manutenção: 1µg/Kg/min, podendo ser aumentado 1µg/Kg/min a cada 5 min, até no máximo 18µg/kg/min. Não retirar abruptamente. Exemplo: RN com quadro grave de convulsão, apesar do uso de fenobarbital+difenilhidantoína. Peso= 3Kg Dormonid ® Ataque : diluir 2 ml em 18 ml de SG 5% e fazer : 0.3X3 = 0.9 ml EV agora Manutenção 3X1X1440 = 0.86 ml na perfusão venosa (24h) 5000 NOTA: antagonista do midazolam: Flumazenil (Lanexat®)- 1 amp. = 5 mg em 5 ml. Dose: 0,01mg/Kg/dose, podendo ser repetido a cada 2 min. Até 1 mg.

70 Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2. ed
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP : Manole, 2010; Margotto PR. Assistência ao Recém Nascido de Risco,ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 Vieira, Anna L. Transporte intra-hospitalar de pacientes internados em UTI Neonatal: fatores de risco para intercorrências. Rer Paul Pediatr 2007;25(3):240-6.

71 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Connsulte Aqui e Agora!
Assistência ao recém-nascido na Sala de Parto Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende             QUANDO NÃO INICIAR, QUANDO INTERROMPER A REANIMAÇÃO Não iniciar e/ou interromper a reanimação para os recém- nascidos pré-termos extremos, para os RN que não apresentam sinal de vida ao nascer (morte aparente) e para os RN que apresentam graves malformações, é um dos maiores dilemas para o neonatologista. A bioética não faz distinção entre não iniciar e interromper as manobras de reanimação (interromper é moralmente o mesmo que não iniciar). Outros autores acreditam que seja eticamente mais aceitável retirar a terapia do que não iniciá-la (se a terapia não for iniciada, o paciente nunca se beneficiará dela). - Recém-nascidos pré-termos extremos: a decisão de não iniciar a reanimação na sala de parto deve ser baseada no conhecimento do limite de viabilidade do Serviço, assim como o grau de seqüelas presumíveis. A comparação com os resultados da literatura tem por objetivo buscar constantes melhorias. Esforços devem ser continuamente buscados no sentido de melhorar a sobrevivência destes RN e, sobretudo, a qualidade de vida destes RN pré-termos extremos. O envolvimento dos pais é importante para evitar conflitos na reanimação. Na maioria das vezes, o que os pais expressam com “fazer tudo pelo meu filho”, é fazer tudo que seja possível e bom e geralmente, a atitude mais amorosa é interromper a reanimação. A família deve sentir que a estamos ajudando de uma forma mais amorosa. Na reanimação prolongada, verificar a efetividade das técnicas. Se o RN persistir ruim, considerar malformação na via aérea, pneumotórax, hérnia diafragmática e cardiopatia congênita. Após 10 minutos de reanimação completa e efetiva, interromper a reanimação Para estes RN, fazemos as seguintes recomendações:

72 – RN <24 semanas de gestação: não são reanimados; os cuidados se restringem ao conforto (manuseio mínimo, monitorização gentil, manutenção da temperatura). – RN entre 24-24sem6dias: o manuseio pode ser alterado na dependência de: – Condição ao nascimento. – Resposta à reanimação inicial à estabilização. – Se ingressar na UTI Neonatal: a assistência ventilatória se restringirá ao CPAP nasal. A extensão contínua do suporte vai depender das condições e prognóstico do bebê, que devem ser discutidas de forma clara e exaustiva com a família e a decisão final deve ser obtida em conjunto. – RN ≥ 25 semanas de gestação: reanimar sempre

73 -Recém-nascidos que não apresentam sinais de vida ao nascer (morte aparente) ao nascer:
As normas de suporte de vida ao RN com asfixia não visam somente ao sucesso da reanimação, mas, também, se o RN ficará severamente lesado, principalmente nos países subdesenvolvidos. O impacto de uma criança lesada pode ser devastador. No RN que se apresenta com assistolia após 10 minutos, a reanimação deve ser interrompida, pois é improvável a sobrevida sem seqüelas graves. - RN com severas anomalias congênitas. A reanimação não deve ser iniciada para as malformações da Lista de Jones: hidranencefalia, holoprosencefalia, anencefalia, trissomia do 18, trissomia do 13, triploidia, agenesia renal bilateral, sirenomelia, síndromes de membros curtos: acondrogêneses tipo 1a e 1b, acondrogêneses, hipocondrogêneses tipo II, fibrocondrogenias, displasia tanatofórica e osteogênese imperfeita. É importante que seja dado ao RN o benefício da dúvida, pois a sala de parto é o local mais inadequado para se decidir, devido à dificuldade da realização de um cuidadoso exame físico no espaço curto de tempo disponível para a tomada de decisão. Tão logo o RN esteja estabilizado na UTI Neonatal, o exame cuidadoso possibilitará identificar o distúrbio e os defeitos estruturais. Iniciar a reanimação nestes casos não significa que é mandatória a manutenção do suporte. Aos pais devemos oferecer fortes argumentos relacionados à condição letal da criança. Nenhum RN deve ir a óbito no leito. Quando o suporte médico for interrompido ou a morte é inevitável, um tempo deve ser dados aos pais e aos demais membros da família para tocar o bebê, levá-lo aos braços e interagir com ele, se assim for o desejo da família. A família deve ser tratada sempre com dignidade.

74 PALS: MASSAGEM CARDÍACA PRN : VENTILAÇÃO EFICAZ
Quando o recém–nascido se torna lactente Autor(es): Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto       É muito difícil identificar quando o recém-nascido (RN) se torna lactente. Quando aplicar o que aprendemos no programa de reanimação pediátrica (PALS) ou o programa de reanimação neonatal(PRN). Não tenho uma boa resposta, mas tenho muitas perguntas. Talvez uma abordagem única não se ajusta a todos os pacientes, mas os princípios ensinados em anos de cursos, quanto ao monitoramento, feed-back, desempenho de equipe, qualidade com a qual realizamos as nossas intervenções todos iguais e importantes para ambos os programas. o PALS enfatiza a não interrupção da massagem cárdiaca uma vez ocorrida a parada cardíaca, enquanto o PRN concentra mais em garantir uma ventilação adequada, porque no RN, como foi demonstrado por Dawes GS et al ( estudo citado anteriormente)em em animais recém-nascidos, a reanimação a reanimação pode ser feita apenas com ventilação eficaz. PALS: MASSAGEM CARDÍACA PRN : VENTILAÇÃO EFICAZ Embora os programas pareçam ser um contra o outro, na verdade os princípios são muito semelhantes apenas a população de pacientes que os programas abordam é que é diferente.

75 O Programa PALS é muito enfocado em se evitar um excesso de ventilação, porque a compressão do coração, quando você está hipovolêmico pode diminuir o retorno do fluxo para o coração e os pediatras tendem a ventilar com muita força, muito profundo e rápido, pressionar o tórax não é muito útil pra o fluxo cerebral na hora da parada cardíaca. Por outro lado, o PRN se concentra na Sala de Parto e a adequação da ventilação é priorizada e as pequenas pausas na massagem cardíaca são permitidas, pois é reconhecida a importância da ventilação.Isto representa abordagens diferentes para o mesmo problema, porque na Sala de Parto somente 0,1% dos partos resultam em massagem cardíaca se a ventilação for eficaz. Se compararmos massagens do PRN e PALS vemos que no PRN há uma ênfase na ventilação efetiva (relação hoje de 3/1 que está sendo reexaminada), a profundidade da massagem recomendava 1/3 do tórax ânteror-posteriror e 90 compressões/30 ventilações por minuto O PALS daria uma ênfase na massagem continua, relação de 50/2-profundidade da compressão de 1/3-1/2 da profundidade torácica ântero-posterior e 100 massagens por minuto. É preciso estimular os pediatras a fazerem umas massagens cardíacas mais fortes.Estudamos recentemente no Hospital a profundidade da massagem que médicos e enfermeiros fazem na UTI e em geral é insuficiente.

76 Ventilação com máscara é difícil: como melhorar
Ventilação com máscara é difícil: como melhorar? Autor(es): Colin Morley (Austrália) (4o Simpósio Internacional de Neonatologia, São Paulo, 8-10/9/2011). Realizado por Paulo R. Margotto       É muito difícil fazer uma boa ventilação com máscara. Já indo para o fim da minha Palestra, vocês vão perceber que precisamos de muito mais pesquisa sobre os conceitos muito básicos de como usar uma máscara facial. A ventilação com máscara é a base da reanimação dos bebês. Na verdade, o mito diz que é simples, mas na verdade é muito difícil, até mesmo para operadores experientes. Tivemos professores que tinham 100% de escape quando achavam que estavam fazendo tudo certo. Se você não ventila adequadamente, obviamente a reanimação é ineficaz.

77 Fotos:Margotto,PR

78 Entendendo a transição hemodinâmica ao nascimento (Hoje, 1a Cirurgia Ex-Útero Intraparto no HRAS/HMIB/SES/DF!) Autor(es): Marlyn B. Escobedo . Realizado por Paulo R. Margotto Entendimento da Transição Hemodinâmica ao Nascimento, Palestra proferida pela Dra. Marlyn Escobedo (Estados Unidos) no 5o Simpósio Internacional de Neonatologia ocorrido entre 27 e 29 de março de 2014 em Gramado (RS). Escobedo, a partir do estudo de Bhatt S enfatiza A IMPORTÂNCIA DE SE LIGAR O CORDÃO UMBILICAL APÓS O ESTABELECIMENTO DA RESPIRAÇÃO, melhorando a estabilidade cardiopulmonar durante a transição imediata para a vida neonatal após o nascimento do pré-termo. Quando o nascimento é a termo, o RN respira rapidamente, mas o pré-termo, de 29 semanas isto não ocorre; ele poderia ser estimulado suavemente, dar a ele um tempinho para ele respirar e fazer o clampeamento a seguir. Lógico esta é uma situação em que encontramos o RN razoavelmente bem ao nascimento. Isto tem a ver com o que foi dito aqui: ser suave e gentil com o bebe ao nascer, porque nos bastidores, quando o RN respira,mesmo que não chore muito alto, a capacidade funcional residual começa a se restabelecer , a resistência vascular pulmonar cai e o débito do VD vai para os pulmões e o sangue oxigenado retorna para o AE  e a pressão do AE aumenta e ocorre o fechamento do forâmen oval. O  principal é que ocorre o enchimento do VE e  o débito do  VE melhora, a perfusão pulmonar continua a aumentar. Há uma reversão do  fluxo no canal arterial, embora não feche imediatamente  e depois clampeamos o cordão e o bebê fica tranquilo e nós também. Pensar nas Cataratas do Iguaçu quando estivermos na Sala de Parto recepcionando estes bebês.  Esta catarata é o fluxo que chega aos pulmões e queremos que este fluxo chegue aos pulmões do bebê ao fazer esta transição. Susan Niermeyer e Velaphi, quando não possível retardar a ligação do cordão, considerar a ordenha!).  Promovendo a transição fisiológica ao nascimento: Reavaliação da reanimação e momento de clampeamento do cordão Autor(es): S. Niermeyer, S. Velaphi . Apresentação: Juliana Ferreira Gonçalves

79 Esta crise apresenta correlação clínico-eletroencefalográfica?
Crises convulsivas no período neonatal Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Joseleide G Castro             Os tremores que fazem parte da síndrome da Hiperexcitabilidade são comumente confundidos com crises clônicas. A hiperexitabilidade não é acompanhada de movimentação ocular anormal, é sensível a estímulos externos, cessam com a mudança de posição do membro, é caracterizado com flexão/extensão, enquanto a crise clônica tem componente flexor seguido de relaxamento. Esta crise apresenta correlação clínico-eletroencefalográfica? Alguns eletroencefalogramas (EEGs) realizados durante a ocorrência de manifestações críticas não apresentam descargas epileptiformes. Ocorrem geralmente em crises tônicas generalizadas, sutis, mioclonicas focais e multifocais. Já as manifestações clônicas focais ou multifocais (migratórias ou não), tônicas focais e desvios oculares são as crises que apresentam forte associação com descargas ictais no EEG.

80 Situações especiais de transporte Hérnia diafragmática:
Transporte do recém-nascido Autor(es): Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto/ Sandra Lins/ Luciana Jatubá        Situações especiais de transporte Hérnia diafragmática: -Hérnia diafragmática: evitar utilização de máscara com pressão positiva, dar prioridade à intubação e ventilação mecânica, providenciar esvaziamento gástrico e manter SOG aberta, cabeceira elevada, transportar em decúbito lateral (lado da hérnia) Atresia de esôfago: Posição semi-sentada, aspiração buco faringea freqüente, sedar se necessário para evitar refluxo gástrico p/ traquéia e instalar sonda (replogue) no coto proximal sob aspiração contínua (vácuo ou aspirar c/ seringa 5-5 min) Malformações exteriorizadas: (onfalocele, gastrosquise, mielomeningocele, espina bífida): Envolver a lesão com gases úmidas em solução fisiológica morna, envolver o RN em campos aquecidos e esterilizados e evitar compressão da zona de malformação: uso de antibióticos profiláticos, se rotas. Em caso de gastrosquise, manter Taxa hídrica venosa entre 120 a 140 ml/kg/dia até a correção do defeito Síndrome oclusiva: controlar a permeabilidade da SOG(utilizar sonda calibrosa), aspirar antes e durante o transporte e anotar o volume de líquido aspirado; hidratação adequada

81 AVALIAÇÃO DO TRANSPORTE
Embora o transporte infantil seja um componente chave no cuidado neonatal/perinatal, há uma falta de instrumentos adequados para avaliar o cuidado no transporte. O SNAP-II (Score for Neonatal Acute Physiology - Version II) não é adequado para o transporte porque requer coleta de dados prolongados por mais de 12h. Lee e cl examinaram todas as crianças, nascidas externamente, que foram transportadas por 8 Unidades de Cuidado Intensivo Canadense (N=2437 crianças), com uma proposta de criar um sistema baseado na fisiologia, validado e prático para a avaliação dos resultados de transporte de RN. O estudo incluiu 1723 crianças (71%) que tenham dados completos do transporte. O TRIPS compreende 4 itens: temperatura, pressão arterial, status respiratório e resposta ao estímulo álgico. Os dados foram colhidos imediatamente antes da saída do Hospital de origem e imediatamente na chegada ao Hospital de referência (dentro de 15 minutos). Assim, a mudança na pontuação TRIPS medida antes e após o transporte inclui o efeito do cuidado proporcionado à criança pela equipe de transporte. Os autores usaram a Curva ROC para avaliar o desempenho do TRIPS na predicção dos critérios padrões da mortalidade no 7º dia (idade gestacional  32 semanas e > 32 semanas). Para as crianças  32 semanas de gestação e com idade dentro de 72h de vida, o TRIPS foi avaliado para a predicção de hemorragia intraventricular - HIV severa ( grau 3 da classificação de Papile e cl). A HP/HIV é mais provável ser afetada pelo transporte do que qualquer outra morbidade maior na UTI Neonatal. Para a predicção de HP/HIV: a área sob a curva (Curva ROC) foi de 0,74. O TRIPS é um escore de transporte neonatal baseado no risco, sendo útil na predicção da mortalidade no 7º dia, da mortalidade total da UTI Neonatal e HP/HIV severa. Houve um prognóstico correto da mortalidade no 7º dia quando o status do paciente mudou após o transporte. Assim, o TRIPS pode ser usado para examinar as possíveis razões para a mudança no status do paciente durante o transporte e para identificar soluções potenciais (exemplo: hipotermia - identificar intervenções, como, melhor monitoramento da temperatura e regulação melhor da incubadora de transporte). Muitas vezes a diminuição do TRIPS após o transporte pode ser devido à deterioração da criança em função da gravidade do seu quadro clínico.

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83 Para a mortalidade na UTI Neonatal nos primeiros 7 dias e para a mortalidade total, o TRIPS discriminou mortalidade de sobrevivência com a área sob a curva (Curva ROC) de 0,83 e 0,76 respectivamente. O aumento e diminuição do escore TRIPS após o transporte foi associado com aumento e diminuição da mortalidade respectivamente. O TRIPS pode ser usado para avaliar os aspectos não relacionados ao transporte; por exemplo: variações inter-hospitais no TRIPS do pré-transporte pode proporcionar subsídios no cuidado oferecido às crianças antes da chegada da equipe de transporte, podendo ser útil na identificação de intervenções potenciais, como, treinamento de ressuscitação, melhorando assim a estabilização das crianças antes da chegada da equipe de transporte. Assim, o TRIPS pode ser usado para monitorizar a qualidade do cuidado em Hospitais da comunidade antes do transporte da criança e seguir decisões para melhorar os recursos. Os autores não encontraram diferenças significantes entre o TRIPS e o SNAP-II na predicção da mortalidade no 7º dia, na mortalidade total na UTI Neonatal e na HP/HIV severa. Assim, o TRIP poderia até ser usado para avaliar a severidade da doença no tempo de admissão na UTI Neonatal, mas isto requer validação separada em crianças nascidas no mesmo Hospital da UTI Neonatal. O TRIP não é dirigido para a tomada de decisão ética e não deve ser usado como um substituto para o julgamento clínico. O transporte intra-hospitalar, apesar das distâncias menores deve seguir as mesmas determinações aqui colocadas para o transporte entre hospitais. Uma vez terminado o transporte, deverá ser feito a reposição do material gasto e preparo do equipamento para novo transporte. É importante que seja mantida a educação continuada do pessoal envolvido com a assistência ao RN no transporte. Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte (TRIPS) : um sistema prático no cuidado do transporte do recém-nascido Autor(es): Shoo K. Lee et al. Apresentação:Julianna Moura C. da Silveira     

84 Veja também... Tamanho do tubo endotraqueal para a intubação neonatal Autor(es): Stephen T. Kempley et al. Apresentação:Leonardo Rodrigues da Cruz, Lucas Sampaio V. F. de Miranda, Helder Nogueira Aires, Paulo R. Margotto      Uso de CPAP nasal durante transporte neonatal Autor(es): Bomont RK, Cheema IU.Apresentação:Bárbara Costalonga, Carlos Zaconeta     

85 OBRIGADA!

86 Palavras de despedida da Profa
Palavras de despedida da Profa. Márcia Pimentel de Castro, por ocasião da sua Aposentadoria da SES/DF "Obrigada por segurar na minha mão nos momentos mais difíceis da minha vida. Foram vocês que me deram força. Vocês me deram ânimo, me impulsionaram na descoberta do novo, me fizeram rir, quando tive vontade de chorar... Sem vocês não teria conseguido chegar até aqui. Tolo é aquele que pensa Qque é o médico, que ajuda os seus pacientes, quando é justamente o inverso que acontece! Foram eles, esses pequenininhos aparentemente tão frágeis que mais me ensinaram sobre a arte de viver. E hoje, quando saio de cena, levo a certeza de que tenho cada um de vocês dentro de mim. Muito obrigada, meus bebês !" Reposta de Paulo R. Margotto Querida Márcia Pimentel. Você jamais vai sair de cena pois você está nas nossas mentes e corações. Aprendi muito e muito com você!