Ronco e Apnéia Obstrutiva do Sono

Apresentação em tema: "Ronco e Apnéia Obstrutiva do Sono"— Transcrição da apresentação:

1 Ronco e Apnéia Obstrutiva do Sono
Head and Neck Surgery- ORL- Byron Bailey e Jonas Johnson Capítulo 46

2 Epidemiologia 1970 – 40% H e 28% M roncos
30-60 a: 44% H e 28% M ronco habitual 7ª década: 84% H e 73% M Pré e pós UPFP: melhorias mínimas objetiva em contraponto com a acentuada melhora subjetiva milhões americanos SAHOS 87% de 156 motoristas de caminhão SAHOS Wisconsim Sleep Cohort Study: 602 H e M entre 30 e 60 a - 24% H e 9% M: IAH: 5 ou + - 4% H e 2% M: sintomas + polissonografia SAHOS • M pré-menopausa: 0,6% e pós-menopausa: 2,7%

3 Fisiologia do Sono “um estado comportamental reversível de desligamento perceptual e ausência de responsividade ao ambiente” 7,5 e 8,5 horas no adulto jovem Fatores genéticos, ritmo circadiano e controle voluntário NREM: FC e FR regulares e lentas, baixa PA REM: surtos de movimentos oculares, atividade autonômica aumentada, sonho, hipotonia muscular

4 NREM 4 fases: evolução progressiva na profundidade do sono
I  duração curta, EEG ondas teta, 2-5% II  EEG complexos K, 45-55% III Ondas delta, 3-8% IV  Ondas delta, 20-25%

5 REM Período inicial é curto, mas vai aumentando com a progressão do sono Ondas em dentes de serra, 20-25% Lactentes jovens e crianças: maior porcentagem de sono REM e fase 4 NREM Idoso: fase 3 e 4 diminui drasticamente

6 Distúrbios Respiratórios do Sono
84 transtornos CIDS Dissonias, parassonias, distúrbios médico-psiquiátricos, novas propostas Ronco: parassonia fenômenos físicos que ocorrem predominantemente enquanto dormimos e são considerados indesejáveis SAHOS: dissonia transtorno do sono que causa sonolência excessiva. Dissonia intrínseca

7 Distúrbios Obstrutivos do Sono
Ronco SRVAS e SAHOS Apnéia: cessação da ventilação por 10s ou mais, levando ao despertar Hipopnéia: diminuição do fluxo aéreo em associação com dessaturação da oxiemoglobina Despertar relacionado com esforço respiratório (RERA): ausência de apnéia/hipopnéia com uma duração de 10s ou mais, Pes torna-se progressivamente negativa Apnéia: Obstrutiva, central ou mista

8 Ronco Parassonia Obstrução faríngea incompleta
Vibração do palato mole, úvula, pilares tonsilares, base da língua Som de baixa frequência

9 SRVAS Grupo de pcts: sonolência excessiva diurna e estudos de sono normais Despertares repetitivos no EEG Pes: pressões negativas anormalmente altas 15 ou mais RERAS por hora Ronco não é observado em todos os pcts M e H, não obesos, mais comum em adultos jovens

10 SAHOS IAH: 5 ou mais por hora
Acompanhado de sintomas: sonolência diurna, fadiga. Idoso: IAH > 5 sem consequências clínicas Leve: 5-14 Moderado: 15-29 Grave: 30 ou +

11 Fisiologia da obstrução da via aérea superior
Conhecimento fragmentado das anormalidades * Obstrução da VAS ocorre na faringe * Tamanho da luz faríngea ( equilíbrio ) - forças dilatadoras dos músculos dilatadores da faringe - pressão negativa intratorácica (diafragma) * Anormalidades anatômicas – estreitamento faríngeo - Colapso em múltiplos lugares – explica porque a correção em um nível não é adequado no tratamento da apnéia

12 Fisiologia da obstrução da via aérea superior
Músculos: pterigóideo medial, tensor do véu palatino, genioglosso, genio-hióideo e esterno-hiódeo são considerados músculos dilatadores da faringe Controle neuromuscular anormal = FATOR DE RISCO Estreitamento anatômico da faringe contribui para o colapso da VA, pois maiores pressões inspiratórias são necessárias para gerar fluxo aéreo

13 Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
História - informação do parceiro de cama ou da família - horas de dormir e acordar - tempo de vigília - posição do corpo durante o sono - sono inquieto - uso de álcool / sedativo / cafeína - respirador bucal noturno - menopausa / terapia de reposição hormonal

14 Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
- História * Sinais e sintomas mais comuns: roncos e sonolência diurna (subjetiva) * Sonolência : - escala de Epworth - escala de Stanford * Características mais comuns: sexo masculino, idade avançada, obesidade, grande circunferência cervical e hipertensão

15 Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
EXAME FISICO * Exame de cabeça e pescoço completo * Endoscópio flexível * Conjunto completo de sinais vitais * Calcular IMC * Medir circunferência cervical * Se tiver obesidade ( especificar ) * Foco anatômico específico (difícil ser identificado ) * NÃO HÁ CARACTERES ESTEREOTÍPICOS que garatam colapso das vias aéreas * Tamanho da língua/tonsilas palatinas/IMC =PREDITORES DE SAOS

16 Excessiva fadiga diurna
Ronco Pirose retroesternal Perda de memória Irritabilidade Depressão Cefaléia matinal Falta de ar Nictúria Impotência

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19 Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
EXAME FISICO * Válvula velofaríngea avaliar padrão de fechamento: antero-posterior (coronal) latero-lateral (circular) * Manobra de Muller – efetuado no nível da base da língua e imediatamente acima da válvula, paciente deve inspirar com a cavidade oral e nasal fechada Não existe padronização , sendo preferível descrever o grau de colapso em cada nível

20 Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
AVALIÇÃO RADIOLÓGICA TC / RNM / Manometria Reflexão acústica / Sonofluoroscopia CEFALOMETRIA (principal) * imagens bidimensionais ,VAS,paciente acordado e ereto * usado para medir certos espaços da VA e relações das estruturas esqueléticas,tecido mole também é examinado

21 Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
AVALIÇÃO RADIOLÓGICA Padrões craniofaciais são vistos em associação com SAOS: * Retrognatia * Espaço estreitado da VAS * Aumento do plano mandibular e osso hióideo * Encurtamento da base anterior do crânio * Palato mole aumentado ESTRUTURA CRANIOFACIAL FAVORÁVEL x DESFAVORÁVEL

22 Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono
ESTUDOS DIAGNOSTICOS Escalas de Epworth e Stanford Padrão ouro – PSG Porém devido ao alto custo, alternativas menos caras, mas eficazes têm sido procuradas avidamente

23 Aparelhos de Monitoramento Portáteis
Alternativa a PSG; Vantagens: para o clínico e o paciente, disponibilidade do aparelho, custo mais baixos, menos perícia técnica; Variam desde aparelhos simples com um sinal a semelhantes a PSG; Tipos: 2) Sete canais incluindo EEG; 3) Mínimo de 4 canais; 4) Mede um ou dois parâmetro. 23

24 Aparelhos de Monitoramento Portáteis
Por exemplo: oximetria- usado como triagem de SAOS Grave, podendo ter alta sensibilidade e especificidade, a saturação abaixo de 90% em menos de 1% do tempo total de sono, a apnéia clinicamente grave está praticamente excluída; Dificilmente se realiza PSG de forma rotineira em crianças: uma opção é a gravação dos sons de uma criança dormindo; 24

25 Polissonografia PSG padrão registra: 1)Eletroencefalograma;
2)Eletrooculograma; 3)Eletrocardiograma; 4)Eletromiograma (submentoniano e tibial anterior); 5)Saturação de O2; 6)Fluxo aéreo oral ou nasal; 7)Movimentos torácicos/abdominal; 8)Posição do corpo no sono; 9)Pressão arterial; Em alguns laboratórios: pressão esofágica (avalia esforços respiratórios. 25

26 Polissonografia Informação é revista e registrada: Latência do sono;
Eficiência do sono; Índice de distúrbio respiratório; Tipos de distúrbios respiratórios, bem como a duração média e máxima de cada evento; Arquitetura do sono; Volume e presença do ronco; Efeito da posição do corpo sobre os distúrbios respiratórios; Distúrbios respiratórios em fases do sono; Número e gravidade da dessaturação de O2. 26

27 Polissonografia Noite inteira Splint night Registro básico;
Sem intervenção durante a noite; Mais precisa pois a apnéia é mais frequente durante a segunda metade da noite. Splint night Menos preciso pois registra apenas 1 a 2 hs antes da colocação do CPAP nasal; Até um quarto dos pacientes necessitam de reajustes da pressão do CPAP depois de um estudo Splint night. 27

28 Teste de Latência Múltipla do Sono
Estudo da Soneca; Mede objetivamente a sonolência diurna; Quatro ou mais oportunidades de tirar uma soneca durante o dia, com intervalos de 2 horas; Avaliado a Latência do sono e o Sono REM; Mais comumente usada para documentar sonolência em paciente com PSG normal. 28

29 Avaliação médica pré operatória- SAOS
Obrigatória antes de propor um tratamento cirúrgico, fatores que podem predispor e exacerbar a obstrução e possam ser corrigíveis; Doença cardiovascular: pode resultar da SAOS, ser exacerbada pela SAOS e ser melhorada quando obtido tratamento para SAOS; HAS 50% dos pacientes com SAOS; Hipertensão pulmonar 10 a 20% Além de arritmias cardíacas. 29

30 Avaliação médica pré operatória- SAOS
Hipotireoidismo: triagem rotineira; Acromegalia: menos comum que o hipotireoidismo, triado apenas se notar alterações no corpo; Obesidade: não é pré requisito, mas há alta associação desses pacientes. Obesidade é definida com IMC >30, maior relação com padrão central de obesidade, Ganho de peso de 10% aumenta 32% no AIH e a perda de 10% leva a uma diminuição de 26% no AIH; 30

31 Avaliação médica pré operatória- SAOS
Doença do Refluxo: freqüentemente coexiste com SAOS, a obesidade predispõe o DRGE e alterações de pressão intratorácica. O refluxo aumenta o números de despertares, o que aumenta a sonolência diurna, além disso, um brando edema faríngeo devido ao refluxo contribui mais para a obstrução de vias aéreas. 31

32 Tratamento INDICAÇÕES: deve ser individualizada, levar em consideração a gravidade de sinais e sintomas, a função cardiopulmonar e resultados de PSG; Pacientes assintomáticos: menos obedientes e menos entusiasmados com o tratamento; discutível em pacientes com apnéia leve, mas quando AIH> 20 a mortalidade aumenta, portanto deve ser tratado; Pacientes com fatores de risco cardiopulmonar (tabagista, hipertensão, colesterol) com apnéia leve podem beneficiar-se com tratamento; Todos pacientes com apnéia moderada e grave independente dos sintomas. 32

33 Tratamento não cirúrgico
Comportamental (adjuvante): perda de peso, evitar álcool, medicações que causam sedação, eliminação de tabaco e cafeína; Aparelhos de Pressão Positiva na Vias Aéreas: são eficazes, usados durante à noite, reduz ou elimina a respiração obstruída; Vários tipos de aparelhos, máscaras e umidificadores: CPAP- mais usado, BiPAP- fornece 2 pressões diferentes (uma inspiratória mais alta e outra expiratória mais baixa), APAP- autotitulado, novo e ajusta continuamente a pressão; Pacientes jovens, com doença leve, assintomáticos, obstrução nasal importante brigam com os aparelhos e devem tentar uma opção cirúrgica. 33

34 Tratamento não cirúrgico
Aparelhos orais: com finalidade de alterar a posição da mandíbula ou língua para aliviar o ronco ou apnéia; Aparelhos de posicionamento: ronco é mais grave em posição supina, o mais popular é a camiseta com a bola de tênis costurada nas costas. 34

35 Tratamento Cirúrgico do Ronco
- UPFP - LAUP (laser [CO2] assisted uvulopalatoplasty) - RFTA (radiofrequency tissue ablation) - “Roncoplastia” (Snoreplasty) - Pillar® Soft Palate Implants - Cirurgia Nasal

36 Tratamento Cirúrgico do Ronco
LAUP - ambulatorial - Anestesia local c/ lidocaína + epinefrina - Incisões verticais paramedianas (1cm) e vaporização parcial da úvula - 1 a 5 procedimentos, intervalados por 1 mês

37 Tratamento Cirúrgico do Ronco
RFTA - ambulatorial - anestesia local - inserção próximo a transição duro/mole, intramuscular. Geralmente 3 agulhas - NÃO deve se estender a base da úvula ou a margem livre mucosa - 3 a 5 cessões - estudo by Terris, n=20: LAUP 86% resulatados satisfatórios x RFTA 60%

38 Tratamento Cirúrgico do Ronco
Roncoplastia - ambulatorial, anestesia local - 2ml de tetradecil sulfato de sódio a 1% ou 3%, ao longo da linha média - se necessário, as áreas laterais serão tratadas após 6 semanas

39 Tratamento Cirúrgico do Ronco
Implantes palatais (Pillar® ) - antibiótico pré-operatório - anestesia local 2ml, da transição a 2cm abaixo - implantes de 18mm de extensão, de polyester - auxílio de um dispositivo de inserção (descartável) - intramuscular, a partir da transição - mediano e 2 laterais a 2mm - procedimento único - removível

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41 NOVO ACORDO ORTOGRÁFICO DA LÍNGUA PORTUGUESA

42 NOVO ACORDO ORTOGRÁFICO DA LÍNGUA PORTUGUESA
Hipopnéia  Hipopneia Apnéia  Apneia

43 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

44 CIRURGIA NASAL A resistência nasal elevada aumenta a colapsabilidade da faringe; Obstrução nasal: fragmentação e privação do sono, esforço respiratório aumentado, assim como hipopneias e apneias obstrutivas; Series et al: pré e pós-op de cirurgia nasal  aumento do tempo de REM não houve alterações no IAH ou na gravidade das dessaturações; Útil em aumentar a tolerância ao CPAP

45 CIRURGIA PALATAL 3 tipos: UPFP, uvulopalatoplastia, faringoplastia de avanço transpalatal; Candidatos à UPFP: colapso retropalatal isolado, apneias menos graves associar a tonsilectomia (melhores resultados); Contra-indicações à UPFP: insuficiência velofaríngea, fenda palatina submucosa, distúrbios da voz e deglutição

46 CIRURGIA PALATAL Uvulopalatoplastia: ambulatorial (LAUP) , múltiplas sessões; tecido redundante do palato mole e úvula; Walker et al: redução em mais de 50% no IAH; melhores resultados em apneias leves

47 CIRURGIA PALATAL LAUP: alternativa à UPFP se PSG demonstrar IAH< 20 e se a SatO2 mín não for abaixo de 85% ou em apneias mais graves, o paciente deve ser usuário regular de CPAP

48 CIRURGIA PALATAL Faringoplastia de avanço transpalatal: após falha ou em conjunto com a UPFP; avanço do palato mole na junção dos palatos duro e mole; Woodson et al: redução de 67% no IAH

49 CIRURGIA DA LÍNGUA Tonsilectomia lingual, glossectomia mediana a laser, linguoplastia, sutura de suspensão da base da língua, RF da língua; RF: reduziu o índice de hipopneia (mas não o de apneia), recidivas a longo prazo são comuns; Sutura de suspensão: parafuso de titânio colocado na mandíbula e a base posterior da língua é fixada reduz parcialmente a gravidade da apneia do sono

50 PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES
Princípio: avançar o suporte esquelético dos tecidos moles que colapsam durante o sono; Riley et al (1985): protocolo cirúrgico em duas fases para reconstruir VAS em pacientes com SAHOS; Avanço mandibular com avanço do genioglosso, miotomia e suspensão hiódea e osteotomia e avanço maxilomandibular

51 PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES
Fase I: osteotomia mandibular sagital inferior e avanço do genioglosso com miotomia e suspensão hiódea (com ou sem UPFP); Fase II (6 meses ou mais após falha da fase I): avanço maxilomandibular

52 PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES
Osteotomia mandibular com avanço genioglosso: aumenta a via aérea retrolingual avanço dos músculos genioglosso e genio-hiódeo sem mover a mandíbula inteira; Miotomia e suspensão hiódea: avanço hióide, epiglote e base da língua Riley et al: 65% de resposta (redução > 50% do IAH)

53 PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES
Osteotomia e avanço mandibular (cirurgia bimaxilar): alternativa à traqueostomia pacientes com SAHOS grave, obesidade mórbida e que tentaram cirurgias mais conservadoras taxa de sucesso de 97.8%

54 TRAQUEOSTOMIA SAHOS grave que não toleram CPAP e falharam em outros procedimentos cirúrgicos; Riscos altos: obesidade cervical, pescoço curto e traqueia baixa; Indicações: obesidade mórbida, arritmias cardíacas associadas a eventos apneicos, apneia grave com dessaturação de oxigênio abaixo de 40%, cor pulmonale e sonolência incapacitante; Resultados: alívio quase completo da sonolência, das arritmias e do cor pulmonale

55 SONO “O sono é considerado o refúgio de todos os sofrimentos e preocupações” (Cícero) “Se você desprezar seu sono, estará destruindo o reator da vida” (Augusto Cury) “O sono é o melhor médico” (Provérbio judaico)