BLOQUEIO DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR: OS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Apresentação em tema: "BLOQUEIO DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR: OS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES"— Transcrição da apresentação:

1 BLOQUEIO DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR: OS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
CURSO INTRODUTÓRIO PARA ME1 RESIDÊNCIA EM ANESTESIOLOGIA UFSC, 2015 BLOQUEIO DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR: OS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES M. Cristina S. de Almeida Prof. Associada da U.F.S.C Doutora pela Universidade Johannes Gutenberg/Alemanha

2 Laboratório de Pesquisa de Pseudocolinesterase Atípica
U F S C Laboratório de Pesquisa de Pseudocolinesterase Atípica Tel

3 Grande variação nas respostas aos BNM
Katz, 1971

4 CLASSIFICAÇÃO PELO MECANISMO DE AÇÃO:
1- BNM DESPOLARIZANTES 2-BNM ADESPOLARIZANTES CLASSIFICAÇÃO PELA DURAÇÃO DE AÇÃO(MMG): 1- BNM DE CURTA DURAÇÃO 2-BNM DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA 3- BNM DE LONGA DURAÇÃO

5 Uso DE BNM: NÃO SE PODE FALAR DE USO DE RELAXANTES SEM MONITORIZAR A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR

6 A FORMA INTELIGENTE DE USAR RELAXANTE É:
1- conhecer a farmacologia dos BNM 2- conhecer o distúrbio farmacológico que a doença do paciente acarreta 3- conhecer as interações medicamentosas com BNM 4- saber particularidades da cirurgia(tempo,imobilidade) vd

7 INDICAÇÕES DO USO DE BNM
Intubação traqueal Relaxamento trans-operatório Final da anestesia: a curarização residual

8 = Dose elevada ! Duração prolongada Cordas vocais relaxadas
Intubação traqueal = Cordas vocais relaxadas Intubar SEM relaxante ocasiona maior número de falhas ou dificuldades de intubação, com maior número de lesões do laringe Intubar COM relaxante: cirurgias eletivas ou não Dose elevada ! Duração prolongada O USO DE BNM IMPLICA NECESSARIAMENTE UMA VIA AÉREA SEM DIFICULDADE

9 Cordas vocais relaxadas TENHO PRESSA PARA INTUBAR(ESTÔMAGO CHEIO)
Intubação traqueal = Cordas vocais relaxadas TENHO PRESSA PARA INTUBAR(ESTÔMAGO CHEIO) 1- SUCINILCOLINA 2- ROCURÔNIO

10 Intubação traqueal no estômago cheio Adespolarizante: SUCCINILCOLINA

11 Succinilcolina Pseudocolinesterase
Gene atípico: 1/25 - 1/10 000

12 ? Succinilcolina Efeitos colaterais fatais (crianças!)
Efeitos colaterais graves! (K+) USAR SOMENTE EM SITUAÇÕES DE ESTÔMAGO CHEIO/OU SITUAÇÕES ESPECIAIS ? Qual é a dose correta para meu paciente? 1mg/Kg (mais de 3x a DE95 !) Insuficiente Excessiva Resistência à Succinilcolina, Atividade de pseudocolinesterase aumentada Atividade de pseudocolinesterase diminuída MONITORIZAR !!

13 Fadiga ao TOF: Bloq. Fase II ou dual
nAChR neuronal α3β2 Succinilcolina Fadiga ao TOF: Bloq. Fase II ou dual Doses “elevadas” de succinilcolina Doses “normais” de Succinilcolina nAChR muscular α1β1δε músculo Activation and Inhibition of Human Muscular and Neuronal Nicotinic Acetylcholine Receptors by Succinylcholine Malim Jonsson et al. Anesthesiology 2006;104:724-33

14 RECEPTORES NICOTÍNICOS Pós-sinápticos ou musculares
Ganglionares: SNA Pré-sinápticos ou neuronais Extra-juncionais 4 3 2 1 Pós-sinápticos ou musculares REAÇÕES ADRENÉRGICAS OU COLINÉRGICAS K+

15 Intubação traqueal no estômago cheio
Despolarizante: ROCURÔNIO DOSES ALTAS

16 Rocurônio Fadiga ao TOF Doses convencionais
nAChR neuronal α3β2 Rocurônio Fadiga ao TOF Doses convencionais Bloqueio por adespolarização nAChR muscular α1β1δε músculo

17 Receptor nicotínico muscular α1 ßδε
ROCURÔNIO

18 RECEPTOR NICOTÍNICO MUSCULAR MECANISMO DA ATIVAÇÃO DO RECEPTOR
k+1 β A+R AR AO k-1 α k+1 k+2 A+R AR+ A A2R A2O k-1 k-2

19 Rocurônio CLASSIFICAÇÃO PELO MECANISMO DE AÇÃO: 1- BNM DESPOLARIZANTES
2-BNM ADESPOLARIZANTES CLASSIFICAÇÃO PELA DURAÇÃO DE AÇÃO(MMG): 1- BNM DE CURTA DURAÇÃO 2-BNM DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA 3- BNM DE LONGA DURAÇÃO

20 Rocurônio TÉRMINO DO EFEITO: MONITORIZAÇÃO DA TNM DESCURARIZAÇÃO COM NEOSTIGMINA OU ANTAGONISMO COM SUGAMADEX NÃO SE DEVE EXTUBAR UM PACIENTE SEM AFERIR O T.O.F, SOB PENA DE HAVER CURARIZAÇÃO RESIDUAL.

21 SUCCINILCOLINA : 1mg.kg-1 ROCURÔNIO : 0,6 - 1,0 mg.kg-1
DOSES PARA INTUBAÇÃO SUCCINILCOLINA : 1mg.kg-1 ROCURÔNIO : 0,6 - 1,0 mg.kg-1 Succinilcolina: Frascos de 100 e de 500 mg, liofilizado. O mais prático é diluir para 10ml. Rocurônio: Frascos de 50mg/5ml

22 = Intubação traqueal Cordas vocais relaxadas
TENHO PRESSA PARA INTUBAR(ESTÔMAGO CHEIO) NÃO TENHO PRESSA PARA INTUBAR 1- ATRACÚRIO 2- CISATRACÚRIO (3-MIVACÚRIO) 4- ROCURÔNIO 5-VECURÔNIO TODOS SÃO BNM DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA

23 DOSES PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL
1- ATRACÚRIO 2- CISATRACÚRIO (3-MIVACÚRIO) 4- ROCURÔNIO 5-VECURÔNIO 0,5mg.kg-1 1-1,2mg.kg-1 0,6 -1,2mg.kg-1 0,1mg.kg-1

24 INDICAÇÕES DO USO DE BNM
Intubação traqueal Relaxamento trans-operatório Final da anestesia: a curarização residual

25 X Intubação traqueal Duração da cirurgia Despolarizante SUCCINILCOLINA
Curta Longa

26 X Intubação traqueal Duração da cirurgia (estômago cheio)
Adespolarizante: SUCCINILCOLINA Curta TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO Usar dose menor (1xDE50)se possível for. Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF ANTES DE INJETAR O ADESPOLARIZANTE, TER A ABSOLUTA CERTEZA QUE HOUVE RECUPERAÇÃO DA SUCCINILCOLINA !!

27 X Intubação traqueal Duração da cirurgia (estômago cheio)
Adespolarizante: SUCCINILCOLINA Longa TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO Usar dose suficiente para o tipo de cirurgia Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF ANTES DE INJETAR O ADESPOLARIZANTE, TER A ABSOLUTA CERTEZA QUE HOUVE RECUPERAÇÃO DA SUCCINILCOLINA !!

28 TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO
Intubação traqueal (estômago cheio) Duração da cirurgia X Despolarizante: ROCURÔNIO Curta TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO Usar dose menor se possível for Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF

29 TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO
Intubação traqueal (estômago cheio) Duração da cirurgia X Despolarizante: ROCURÔNIO Longa TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO Usar dose suficiente para o tipo de cirurgia Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF

30 TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO
Intubação traqueal (cirurgia eletiva) Duração da cirurgia X Adespolarizantes Curta TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO Usar dose menor para relaxar, se possível for. Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF Usar dose menor (1xDE50) Aguardar maior tempo para intubação(>3 minutos)

31 TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO
Intubação traqueal (cirurgia eletiva) Duração da cirurgia X Adespolarizantes Longa TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO Usar dose suficiente para o tipo de cirurgia Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF

32 Uso inteligente dos BNM: Profundidade x Necessidade
Intubação traqueal Relaxamento trans-operatório Final da anestesia: a curarização residual

33 Relaxamento trans-operatório
Os anestesistas tendem a administrar mais relaxantes do que a necessidade dos cirurgiões... Adequar a profundidade do relaxamento de acordo com o tipo de cirurgia: oferecer conforto ao operador Relaxamento intenso : Cirurgias com robots, sobre a traquéia, de andar superior do abdome,neurocirurgias, cirurgias oftalmológicas

34 Uso inteligente dos BNM: Profundidade x Necessidade
Intubação traqueal Relaxamento trans-operatório Final da anestesia: a curarização residual

35 a curarização residual
Final da anestesia: a curarização residual ...e o abdome está “duro”... Aprofundar a anestesia sem usar mais relaxante(PPF) Fazer mais relaxante e aguardar até que se possa descurarizar Em caso de se estar usando Rocurônio : Sugammadex “Negociar” com o cirurgião

36 a curarização residual
Final da anestesia: a curarização residual Continua a ser um problema em anestesia, com graves repercussões para o paciente Bai YH et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 2010 Varposhti, M. R. et al.J Res Med Sci 2011 de Souza, C. M. Rev Bras Anestesiol 2011 Della Rocca et al Minerva Anestesiol 2012;78:767-73 Staals, L. M.et al Acta Anaesthesiol Scand 2011[Sugammadex recupera primeiro o TOF] Sauer M et al. Eur J Anaesthesiol 2011[Curarização residual causa hipoxemia na SRPA] Schreiber, J. U. et al Acta Anaesthesiol Scand 2011[Resultados semelhanates com TOF calibrado ou não]

37 PACIENTE SEM RELAXANTE
TOF O,8

38 n= 526 ; Rocurônio,Vecurônio e Atracúrio
Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action Debaene B et al. Anesthesiology. 2003;98: n= 526 ; Rocurônio,Vecurônio e Atracúrio 1.0 70 TOF <0.7 0.9 60 TOF <0.9 0.8 0.7 50 0.6 % Pacientes 40 Relação TOF 0.5 * * 0.4 30 0.3 20 * 0.2 * Pontos chave: Observaram-se incidentes de paralisia residual 2 horas depois da administração Debaene et al estudaram a incidência do bloqueio residual após uma única dose de intubação de agentes bloqueadores neuromusculares de duração intermédia não despolarizantes. Neste estudo, as relações TOF foram medidas em distintos momentos da experiência. À esquerda, os resultados foram traçados em um gráfico da relação TOF versus o tempo, mostrando que entre os 526 pacientes, 85 (16%) tiveram uma relação TOF <0.7 e 237 (45%) tiveram uma relação TOF <0.9 no momento da chegada à UCPA. Este estudo encontrou que a incidência de paralisia residual definida como as relações TOF < 0.9 foi de 45.0%, 41.6% e 46.8% para rocurônio, atracúrio e vecurônio, respectivamente. Incidentes de paralisia residual foram observados 2 horas depois da administração do agente bloqueador neuromuscular1. O gráfico à direita mostra a proporção de pacientes que atingiram tanto a relação TOF de 0.7 quanto a relação de 0.9 em relação ao tempo. Em conjunto, estes gráficos demonstram com clareza a grande variabilidade entre pacientes a respeito da reversão espontânea. Referência 1. Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003;98: 10 0.1 0.0 <60 n = 23 [60-90] n = 101 [90-120] n = 164 >120 n = 238 min 50 100 150 200 250 300 350 400 Tempo (min) 38

39 Paciente jovem, submetido à uma CVL sob anestesia geral. ASA II.

40 “A qualidade nunca se obtém por acaso: ela é sempre o resultado do esforço inteligente”
(John Ruskin)