Síndrome Metabólica Diovanne Berleze LCB PUCRS.

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1 Síndrome Metabólica Diovanne Berleze LCB PUCRS

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3 I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159 LCB PUCRS

4 Definição “Transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à deposição central de gorduras e à resistência à insulina”. Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

5 Relevância Clínica Aumenta a mortalidade geral em 1,5 vezes; Aumenta a mortalidade cardiovascular em 2,5 vezes. Lakka HM et al. JAMA 2002;288:2709-2716 Ford ES et al. Diabetes Care 2003;26:578-581 Haffner S et al. Circulation 2003;108:1541-1545 Gang H et al. Arch Intern Med 2004;164:1066-1076 Girman CJ et al. Am J Cardiol 2004;93:136-141

6 Prevalência  Estudos observacionais em diferentes populações (mexicana, americana e asiática): Homens..........................................12,4 - 28,5 % Mulheres........................................10,7 - 40,5 % Ford ES et al. Diabetes Care 2003;26:578-581 Gang H et al. Arch Intern Med 2004;164:1066-1076 Girman CJ et al. Am J Cardiol 2004;93:136-141 Oh J-Y et al. Diabetes Care 2004;27:2027-2032

7 Hipertensão Resistência à insulina Hiperinsulinemia Dislipidemia Síndrome da Metabólica Obesidade Intolerância à glicose

8 Predisposição Genética 1 + Distúrbio Nutricional 2 + Sedentarismo 3 Predisposição Genética 1 + Distúrbio Nutricional 2 + Sedentarismo 3 HAS Hiper- Insulinemia Hiper- Insulinemia Síndrome Metabólica OBESIDADE Hiper- Glicemia Hiper- Glicemia Hiper- Lipemia Hiper- Lipemia 1)Bouchard C. Int J Obes Relat Metab Disord 1995;19:S52-S59 2)Liese AD et al. Epidemiol Ver 1998;20:157-1172 3)Lakka TA et al. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1279-1286

9 Obesidade Abdominal

10  Triglicerídes / VLDL  LDL Pequeno e denso  Apo B  Apo A1  Degradação e captação de insulina Aterogênese Hiperinsulinemia Lipotoxicidad e Exaustão Células  DiabetesHipertensão OBESIDADE ABDOMINAL  Ácidos graxos livres Obesidade Abdominal x Síndrome Metabólica McLean PS. Metabolism, 2000

11  produção de glicose  Captação de glicose estimulada por insulina lipólise Tecido adiposo Carboidrato Glicemia Enzimas digestivas Pâncreas Músculo Figado Insulina Resitência Insulínica 

12 Obesidade Visceral: “Um Estado Potencialmente Inflamatório” LEPTINA ADIPONECTINA ANGIOTENSINOGÊNIO RESISTINA TNF-  PAI-1 IL-6 PCR TGF- 

13 Obesidade abdominal e Resistência à insulina HipertensãoArterial Dislipidemia Intolerância à Glicose Acidente Vascular Cerebral DoençaCoronariana Aneurismas InsuficiênciaVascularPeriférica

14 Condições clínicas associadas: Síndrome de ovários policísticos; Acanthosis nigricans; Doença hepática gordurosa não-alcoólica; Microalbuminúria; Estados pró-trombóticos; Etados pró-inflamatórios; Disfunção endotelial; Hiperuricemia. Bloomgarden ZT. Diabetes Care 2004;27:824-830

15 Componentes da Síndrome Metabolica * Fator Risco Obesidade Abdominal (Circunferência): (Circunferência): - Homen - Homen - Mulher - MulherTriglicerídiosHDL-C: - Homen - Mulher Pressão Arterial Glicose jejum Nível de Definição > 102 cm > 102 cm > 88 cm > 88 cm > 150 mg/dL > 150 mg/dL < 40 mg/dL < 40 mg/dL < 50 mg/dL < 50 mg/dL > 130 / 85 mmHg > 130 / 85 mmHg > 110 mg/dL > 110 mg/dL * Diagnóstico é estabelecido quando > 3 fatores de risco estão presentes NCEP-ATP III JAMA 2001; 285:2486-2497

16 Prevenção Primária Hipertensão arterial; Hipercolesterolemia; Ingestão insuficiente de frutas, hotaliças e leguminosas; Sobrepeso ou obesidade; Inatividade física; Tabagismo. The Worl Health Report; WHO, 2002 Fatores de risco mais importantes para morbimortalidade DCNT:

17 Prevenção Primária Reduz a pressão arterial 1 ; Eleva o HDL-colesterol 2 ; Melhora o controle glicêmico 3. 1)Whelton SP et al. Ann Intern Med 2002;136:493-503 2)Leon AS et al. Circulation 2001;104(suppl II):414-415 3)Knowler WC et al. N Eng J Med 2002;344:393-403 Benefícios obtidos com o exercício:

18 Tratamento Não-Medicamentoso Carboidratos 50-60% das calorias totais Fibras 20-30 g/dia Gordura total 25-35% das calorias totais Ácidos graxos saturados < 10% das calorias totais Ácidos graxos poliinsaturados até 10% das calorias totais Ácidos graxos monoinsaturados até 20% das calorias totais Colesterol < 300 mg/dia Proteína 0,8-1,0 g/Kg peso atual/dia (15%) Calorias e macronutrientesIngestão recomendada Calorias e macronutrientesIngestão recomendada Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

19 Tratamento medicamentoso da Hipertensão Arterial Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159 LCB PUCRS

20 Em geral PA < 140 X 90 mmHg; PA < 130 x 85 mmHg: - Pacientes de alto risco cardiovascular (A) - Diabéticos (A) - Com nefropatia mesmo em fase incipiente (A) - Prevenção primária (B) e secundária de AVC (A) PA < 120 x 75 mmHg: - Nefropatia com proteinúria > 1g ao dia (B) Objetivos Terapêuticos da HAS IV DBHA (2002)

21 Tratamento Medicamentoso (Estágio I) Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Antagonista de Cálcio Antagonista do Receptor AT 1 da AII (Estágio I) Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Antagonista de Cálcio Antagonista do Receptor AT 1 da AII (Principalmente para Estágio II e III) Classes Distintas em Baixas Doses (Principalmente para Estágio II e III) Classes Distintas em Baixas Doses Resposta Inadequada ou Efeitos Adversos Aumentar a dose Aumentar a dose Substituir a Monoterapia Substituir a Monoterapia Adicionar a 2a droga Adicionar a 2a droga Aumentar a dose da combinação Aumentar a dose da combinação Substituir a Combinação Substituir a Combinação Adicionar a 3a droga Adicionar a 3a droga Resposta Inadequada Adicionar Outros Antihipertensivos MONOTERAPIA ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS IV DBHA (2002)

22 Tratamento medicamentoso da Diabetes mellitus Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159 LCB PUCRS

23 CategoriaJejum *2 h após 75 g glicose Casual ** Glicemia normal< 110< 140< 200 Toler.  Glicose > 110 e < 126> 140 e < 200 Diabetes mellitus> 126> 200 (sintomas clássicos***) Diagnóstico de diabetes e seus estágios pré-clínicos Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159 * O jejum é definido como a falta de ingestão calórica no mínimo 8h; ** Glicemia a qualquer hora do dia, sem observar intervalo desde a última refeição; *** Ao sintoma clássicos incluem: poliúria, polidipsia e polifagia.

24 CategoriaJejum *2 h após 75 g glicose Casual ** Glicemia normal< 100****< 140< 200 Toler.  Glicose > 110 e < 126> 140 e < 200 Diabetes mellitus> 126> 200 (sintomas clássicos***) Diagnóstico de diabetes e seus estágios pré-clínicos Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159 * O jejum é definido como a falta de ingestão calórica no mínimo 8h; ** Glicemia a qualquer hora do dia, sem observar intervalo desde a última refeição; *** Ao sintoma clássicos incluem: poliúria, polidipsia e polifagia; **** Recomendação da American Diabetes Association (ADA).

25  Incrementam a secreção pancreática de insulina: Sulfoniluréias: Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, Glicazida, Glimeperida; Metiglinidas: Repaglinida, Nateglinida;  Diminuem a produção hepática de glicose: Biguanidas: Metformina;  Reduzem a velocidade de absorção de glicídios: Inibidores da α- Glicosidase : Acarbose;  Aumentam a utilização periférica da glicose: Glitazonas: Rosiglitazona e Pioglitazona; Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

26 Esquema de combinação de drogas hipoglicemiantes Sulfoniluréias e metformina *; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfoniluréias e acarbose *; com queda adicional na A1c de 0,7% Metformina e acarbose **; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfoniluréia, metformina e acarbose Sulfoniluréias e glitazonas *; com queda adicional na A1c de 1,3-1,4% Metformina e glitazonas *; com queda adicional na A1c de 0,8-1,2% Glinidas e metformina *; com queda adicional na A1c de 1%-1,1% Insulina noturna e sulfoniluréia diurna **; com queda adicional na A1c de 0,5%-1,8% Insulina noturna e metformina diurna **; com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5% Insulina noturna e acarbose diurna **; com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5% Insulina noturna e sulfoniluréia com metformina ou acarbose diurna Insulina noturna e glitazonas diurnas *; com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5% * Aprovadas pelo FDA-USA; ** Com suporte de publicações revisadas. Lebovitz HE (ed) ADA. 4th ed. Alexandria, VA, USA, 2004

27 Fases da secreção de insulina na evolução do Diabetes mellitus tipo 2 -Reflexos no tratamento Fase 1Fase 2Fase 3Fase 4 Metformina Rosiglitazona Pioglitazona Acarbose Combinações ou Monoterapia C/: Sulfoniluréias Repaglinida Nateglinida Combinações c/ insulina noturna Insulinização plena Opcional: Manter Sensibilizador de insulina Oliveira JEP, Med Line,2003

28 Tratamento medicamentoso da Dislipidemia Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159 LCB PUCRS

29 NCEP-ATP III Circulation 2004;110:227-239 Metas lipídicas propostas para a prevenção da doença atrosclerótica Baixo Risco Médio Risco Alto riscoRisco Muito alto LDL-C (mg/dL) < 160*< 130 (< 100)** < 100< 70** HDL-C (mg/dL) > 40 ( > 45 se DM) > 40 ( > 45 se DM) TG (mg/dL < 150 * Valor tolerado ( recomenda-se LDL-C < 130 mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose; ** Valor opcional baseado na atualização do ATP III.

30 Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipídico Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159 Fármacos Doses (mg/dL) Redução % LDL-C (I) Redução % LDL-C (M) Elevação % HDL-C * Redução % TG ** Lovastatina 20-8027425-1010-30 Pravastatina 20-8027363-58-13 Fluvastatina 40-8026386-919 Sinvastatina 10-8027485-712-18 Atorvastatina 10-8036552-620-28 Rosuvastatina 10-4042557-920-26 * Pool de várias dosagens; ** Efeito dependente da potência da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose e do valor inicial dos triglicerídeos. Quanto maior a potência em diminuir oLDL-C, maior será o efeito em reduzir os TG.

31 Doses dos fibratos e alterações lipídicas % médias* Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159 Fármacos Doses (mg/dL) TG (%) HDL-C (%) LDL-C (%) Bezafibrato400-60030-605-2015 Bezafibrato R40030-605-2015 Genfibrosila900-120030-605-2010 Genfibrosila R90030-605-2010 Etofibrato50030-605-2015 Fenofibrato25030-605-2024-31 Fenofibrato M20030-605-2024-31 Fenofibrato M20030-605-2024-31 Ciprofibrato10030-605-2024-31

32 Outras drogas disponíveis: Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159 Fármacos Doses (mg/dL) Redução % LDL-C (I) Redução % TG Elevação % HDL-C Niacina (I ou P)1-2 g/dia20-3015-35 Ômega 34-8 g/diazero10-300-20 Ezetimibe10 mg/dia1851

33 Tratamento medicamentoso e cirúrgico da Obesidade Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159 LCB PUCRS

34  Recomenda-se uso de medicamentos no indivíduos portadores de SM com obesidade: - IMC > 30 Kg/m 2 - Excesso de peso ( IMC 25-30) Kg/m 2 acompanhado de comorbidades  Os critérios aceitos das cirurgias bariátricas ( US National Institute of Health Consensus Development Conference Panel, 1991): - IMC > 40 Kg/m 2 - Obeso com IMC > 35 Kg/m 2 acompanhado de comorbidades Princípios Terapêuticos da Obesidade Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

35 Noradrenérgicos: Fenproporex Anfepramona Mazindol Noradrenérgico + Serotoninérgico: Sibutramina Inibidor da absorção da gordura intestinal: Orlistat Tratamento Farmacológico da Obesidade Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

36  Cirurgia restritiva: Banda gástrica ajustável Gastroplastia vertical com banda  Cirurgia desabsortivas: Derivação bileopancreática (Switch duodenal ou Scopinaro)  Cirurgias mistas: Desvio gástrico com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento Tratamento Cirúrgico da Obesidade Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

37 Orchard T et al. Ann Intern Med 2005; 142:611-619 Variáveis relacionadas ao desenvolvimento de Síndrome Metabólica DesfechoEstilo vidaMetforminPlacebo SM adquirida no follow-up (%) 384753 RR para desenvolvimento de SM* (%) 4117— *Análise de probabilidade proporcional, comparada ao placebo

38 METAS PARA O TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA GLICEMIA (mg/dL): Jejum Jejum 2 h pós-prandial 2 h pós-prandial HEMOGLOBINA GLICOSILADA COLESTEROL (mg/dL): Total Total HDL-C HDL-C LDL-C LDL-C TRIGLICERíDEOS (mg/dL) PRESSÃO ARTERIAL (mmHg): Sistólica Sistólica Diastólica Diastólica PESO (Kg) < 110 < 140 < 7,0 % < 7,0 % < 200 > 45 < 100 < 150 < 130 < 85  5-10% Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159

39 Tabela de Framingham para o cálculo do risco de Doença Arterial Coronariana (homens) Wilson PWF et al. Circulation. 1998;97:1837-1847. 3 HDL-C (mg/dL)mmol/L Pts <35<0.90 2 35-440.91-1.16 1 45-491.17-1.29 0 50-591.30-1.55 0 >60 >1.56-1 Fat. Risco (DAC) Idade AnosPts 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 0 1 2 3 4 5 6 7 1 Risco absoluto de DAC pts total10-Anos Risco DAC <-3 -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 13  14 1% 2% 3% 4% 6% 7% 9% 11% 14% 18% 22% 27% 33% 40% 47%  56% 8 Risco Relativo Muito Baixo Baixo Moderado Alto Muito Alto 9 Pontos de Risco de DAC Soma dos Pontos Idade LDL-C HDL-C Pressão Arterial Diabetes Fumante Pontuação Total 7 LDL-C 2 (mg/dL)mmol/L Pts <100<2.59-3 100-1292.60-3.36 0 130-1593.37-4.14 0 160-1904.15-4.92 1 >190>4,92 2 Diabetes 5 Pts Não0 Sim2 Fumante Pts Não0 Sim2 6 Pressão Arterial 4 SistólicaDiastólica (mm Hg) (mm Hg) 100 130-139 1 [1] pts 140-159 2 [2] pts >160 3 [3] pts

40 Tabela de Framingham para o cálculo do risco de Doença Arterial Coronariana (homens) Wilson PWF et al. Circulation. 1998;97:1837-1847. Risco absoluto de DAC pts total10-Anos Risco DAC <-3 -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 13  14 1% 2% 3% 4% 6% 7% 9% 11% 14% 18% 22% 27% 33% 40% 47%  56% 8 Pontos de Risco de DAC Soma dos Pontos Idade6 LDL-C 1 HDL-C1 Pressão Arterial3 Diabetes0 Fumante2 Pontuação Total 13 7 3 HDL-C (mg/dL)mmol/L Pts <35<0.90 2 35-440.91-1.16 1 45-491.17-1.29 0 50-591.30-1.55 0 >60 >1.56-1 Fat. Risco (DAC) Idade AnosPts 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 0 1 2 3 4 5 6 7 1 Risco Relativo Muito Baixo Baixo Moderado Alto Muito Alto 9 LDL-C 2 (mg/dL)mmol/L Pts <100<2.59-3 100-1292.60-3.36 0 130-1593.37-4.14 0 160-1904.15-4.92 1 >190>4,92 2 Diabetes 5 Pts Não0 Sim2 Fumante Pts Não0 Sim2 6 Pressão Arterial 4 SistólicaDiastólica (mm Hg) (mm Hg) 100 130-139 1 [1] pts 140-159 2 [2] pts >160 3 [3] pts

41 “A morte súbita é mais comum para aqueles que são naturalmente gordos do que em magros. ” Hipócrates, século V a.C.

42 Centro de Obesidade Mórbida do Hospital São Lucas da PUCRS LCB PUCRS LCB PUCRS