Síndrome Antifosfolípide

Apresentação em tema: "Síndrome Antifosfolípide"— Transcrição da apresentação:

1 Síndrome Antifosfolípide
Karine de Brito Figueiredo Reumatologia

2 HEPARINA: não-fracionada
Tratamento Terapias usadas: HEPARINA: não-fracionada baixo peso molecular VARFARINA AGENTES ANTI-PLAQUETÁRIOS: aspirina clopidogrel HIDROXICLOROQUINA

3 Heparina Primeira terapia no tratamento de trombose aguda. Usualmente dada simultaneamente com varfarina , dados em conjunto durante pelo menos 4 a 5 dias até RNI entre por 2 dias consecutivos. Varfarina contraindicada na gravidez precoce.

4 Heparina de baixo peso molecular
Quatro critérios em que o tratamento de ambulatório pode não ser adequado: - TVP maciça - Embolia pulmonar sintomática - Alto risco de sangramento com terapia anticoagulante. - Comorbidades ou fatores que justifiquem cuidados hospitalares.

5 Heparina não-fracionada
Vantagens em relação à de BPM: - Reverte rapidamente com protamina (t½ menor) Varfarina Tratamento crônico de não grávidas RNI entre Antifosfolípide pode criar dificuldade no controle do RNI.

6 Agentes Antiplaquetários
Aspirina Pode ter benefício na profilaxia de pctes com antifosfolídes + e sem história de trombose. Clopidogrel Profilaxia primária ou secundária em alérgicos à aspirina. Não apresenta vantagens em relação à aspirina.

7 Hidroxicloroquina Estudos animais e evidência limitada em humanos sugerem seu uso na SAF , principalmente naqueles com LES e SAF.

8 Profilaxias APLASA ( Antiphospholipid Antibody Acetylsalicylic Acid)
- estudo que consiste de 2 investigações separadas . - pctes assintomáticos e com antifosfolípide+ 1)Estudo duplo-cego, randomizado, controlado e multicêntrico: Anticorpo antifosfolípide positivo persistentemente Placebo (n=50) x AAS 81 mg/dia (n=48). Follow-up : 2,3 anos

9 2) Estudo observacional e paralelo
AAS ( n=61) x placebo (n=13) Follow-up: 2,46 anos Conclusões do trial APLASA: Assintomáticos + antifosfolípides persistentemente positivos: baixa incidência anual de trombose aguda. Estes pctes não se beneficiam de doses baixas de AAS. Eventos trombóticos são improváveis nesta população na ausência de fatores de risco.

10 Mulheres com antifosfolípide+: evitar ACO e TRH
Sugere-se , mesmo com suporte limitado do benefício: Na ausência de contra-indicação ao uso de aspirina: profilaxia com baixa dose (81 mg/dia) de ser considerada em pctes com LES , outra doença do tecido conectivo ou história de aborto. Uso concomitante de hidroxicloroquina (< ou = 6,5 mg/kg/dia) e AAS é uma opção no LES ou doença do tec. conjuntivo . Mulheres com antifosfolípide+: evitar ACO e TRH Modificar fatores de risco para trombose (ex.: tabagismo, dislipidemia, HAS, estase venosa)

11 Prevenção secundária 2 estudos: recorrência de trombose em pctes não tratados (aPL)→ 29% e 19% respectivamente. Heparina + Varfarina 1)Intensidade da anticoagulação ( 2 trials randomizados): - RNI entre : evento tromboembólico inicial venoso. - RNI > 3,0: evento inicial arterial ou recorrência de trombose venosa na vigência de anticoagulação. -

12 - Terapia com RNI entre 3,0 e 4,5 não mostrou maior benefício e sim potencial danoso. - Presença de antifosfolípides pode alterar o RNI causando flutuações ou artefatos de prolongamento.

13 2) Duração uso de varfarina
- A duração da anticoagulação da doença tromboembólica venosa na SAF continua incerta. - Sistemática revisão de 2006: anticoagulação por tempo indefinido na trombose venosa na SAF. Baixas doses de AAS deve ser garantida se a varfarina tiver que ser suspensa.

14 Adicionar AAS em baixas doses
Fracasso terapêutico com varfarina - Recorrência de eventos trombóticos durante o uso de vafarina, apesar dos níveis de RNI entre 2,0-3,0 ↓ ↑ RNI para 3,1-4,0 ou Adicionar AAS em baixas doses - Revisão 2007: não há regra para acrescentar AAS nos eventos recorrentes com RNI >3

15 Manifestações: SNC : AVC - Guidelines 2006 (American Heart Association/American Stroke Association) recomenda: - Antiplaquetário para pctes com AVCi criptogênico ou AIT associado a anticorpo antifosfolípide +. - AVCi ou AIT em pctes que preenchem critérios para SAF → VARFARINA (RNI 2,0-3,0)

16 Lesões na substância branca - Lesões de alta densidade na RNM sugestivas de vasculopatia. - Pctes com antifosfolípide +, que sem suspeita clínica de AVC ou AIT e que tenham lesões na substância branca à RNM, consistentes com SAF→iniciar AAS. - Naqueles em uso de AAS que evoluam com déficit cognitivo e progressão clara das lesões em substância branca em RNM seriada → VARFARINA.

17 Cardíacas: Valvulopatia e IAM Recomendações:
1)ECO com espessamento valvar sem evidência de embolização sistêmica → AAS 2)ECO com vegetações Evidência clínica de embolização IAM com antifosfolípide + Heparina seguida de varfarina (RNI 2,0-3,0)

18 Hematológica Trombocitopenia
-Trombocitopenia discreta e antifosfolípide + → não necessita tratamento específico. - Poucos estudos sugerem que a anticoagulação seja efetiva na trombocitopenia. Nos pctes com SAF marcante e trombocitopenia é razoável considerar tratamento como PTI com corticóides, rituximab, imunoglobulina entre outros. - Pouco sucesso relatado com: danazol, AAS, dapsona e cloroquina.

19 heparina + varfarina (RNI 2-3) assim como nos outros pctes com SAF
- Nos pctes com trombocitopenia que evoluem com evento tromboembólico ↓ heparina + varfarina (RNI 2-3) assim como nos outros pctes com SAF PTT/SHU - Poucos estudos - Plasmaférese

20 Síndrome Catastrófica
Recomendações: Tratar desordem identificada que possa estar precipitando a SC (ex.: infecção) Quadro agudo : heparina seguido de varfarina Altas doses de CE : - metilprednisolona 1g/dia (3 dias seguidos), seguido de prednisona 1-2 mg/kg/dia. Se identificado microangiopatia (ex. : anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia) → plasmaférese com ou sem imunoglobulina (400mg/kg/dia 5 dias) deve ser adicionado.

21 Manejo perioperatório
- Varfarina interrompida poucos dias antes da cirurgia. - HNF (5.000UI) ou HBPM (enoxaparina mg/dia) SC 1 a 2 h antes da cirurgia. - Cirurgia ortopédica: HBPM preferida - Caso não tenha havido complicações hemorrágicas agudas e imediatas, a varfarina e heparina podem ser iniciadas na noite pós cirurgia.

22 Manejo do tratamento na mulher grávida com anticorpos antifosfolípides ou síndrome antifosfolípide
Aspirina - Dose baixa : mg/dia - Estudos controversos quanto ao sucesso gestacional . -Dose baixa de AAS pode ser interrompida a qualquer momento após 36 semanas de gestação e idealmente 7 a 10 dias antes do parto.

23 - Mulheres que no passado tiveram complicações trombóticas arteriais como AVC e IAM, o benefício do AAS se sobrepõe ao pequeno risco de sangramento incisional no pós –parto. - Aspirina não está associada a fechamento prematuro do ducto arterioso ou aumento significativo do sangramento no pós-parto.

24 Glicocorticóides - Não foi comprovado benefício de CE e ciclofosfamida em não grávidas com S. antifosfolípide. - Níveis de aPL parecem ser relativamente resistentes à terapia imunossupressora. -Rituximab em investigação. -Rituximab não é recomendado para mulheres grávidas ou que desejam engravidar nos próximos 12 meses.

25 Corticoterapia: - Aumenta o risco de consequências adversas maternas e obstétricas como: Ruptura prematura de membranas Parto pré-termo CIUR Infecção Pré-eclâmpsia Diabetes gestacional Osteopenia maternal Necrose avascular

26 - Evitar uso concomitante de CE e heparina
↓ Redução da BMD Heparina - Podem ser usadas HNF e HBPM na grávida → associado ou não ao AAS. - Metanálise de 2 trials: combinação de heparina ao AAS reduz (porém não significativamente) as perdas fetais comparando com o uso isolado de AAS (RR 0,46). Necessidade de novos estudos. - Não há diferença entre HNF e HBPM na grávida com SAF.

27 Mulheres grávidas com SAF têm risco aumentado para trombose materna, pré-eclâmpsia, CIUR além de perda fetal precoce recorrente. O manejo destas mulheres ainda é controverso. Recomendações: - Mulheres com anticorpos antifosfolípides e trombose prévia mas sem complicações gestacionais → sugere-se tromboprofilaxia pré e pós-parto. Adicionar AAS para aquelas com história SAF e complicações gestacionais.

28 - Mulheres com aPL: - sem trombose prévia
- sem complicações gestacionais ↓Opções antes do parto Acompanhamento clínico de perto ou HNF/HBPM ou AAS em baixas doses - 1 ou + perdas fetais ou depois de 10 semanas de gestação ↓ Terapia combinada de AAS e HBPM durante a gestação

29 - história de severa e precoce pré-eclâmpsia
- Mulheres com aPL: - história de severa e precoce pré-eclâmpsia ou CIUR necessitando parto antes de 34 semanas de gestação ↓ AAS em baixas doses no 2⁰ e 3⁰ trimestres gestacionais Acrescentar heparina se falência com AAS ou quando placenta apresenta extensiva trombose.

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33 Obrigada!!