Hemorragia Digestiva Alta - HDA

Apresentação em tema: "Hemorragia Digestiva Alta - HDA"— Transcrição da apresentação:

1 Hemorragia Digestiva Alta - HDA

2 HDA É a hemorragia digestiva que acontece em local proximal ao ângulo de Treitz.

3 ETIOLOGIA Doença ulcerosa péptica – 40 a 50% dos casos
Erosões gastrointestinais – 20 a 30% Varizes esofágicas – 10 a 20%

4 ETIOLOGIA Outras causas:
Síndrome de Mallory-Weiss – laceração da junção gastroesofágica, por vômitos continuados Esofagite, duodenite, neoplasias, hipertensão portal, hemobilia e anomalias vasculares.

5 Epidemiologia Cerca de 27% dos casos ocorrem em pacientes acima dos 70 anos de idade; Hemorragia é a complicação mais frequente da doença ulcerosa (20 a 25% dos casos); A incidência de HDA nos USA é de 50 a 100 casos por habitantes, por ano

6 Epidemiologia Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, a taxa média de mortalidade da HDA permanece constante, girando em torno de 10%. Embora a HDA cesse espontaneamente em 70 a 90% dos casos, o seu controle e avaliação são fundamentais. Nos 20% de pacientes que continuam a sangrar e que resangram durante a hospitalização, a mortalidade pode atingir 35%.

7 Manifestações Clínicas
Hematêmese – vômitos em borra de café, se o sangue permaneceu tempo suficiente para a secreção ácida converter a hemoglobina em meta-hemoglobina, ou ainda sangue vivo; Melena – fezes pastosas de coloração preta e com odor forte, devido à oxidação do heme por bactérias intestinais. Instabilidade hemodinâmica

8 Fisiopatologia O sangramento ocorre quando a base da úlcera erosa uma artéria do trato gastrointestinal. Quando a erosão ocorre em vasos de pequeno calibre, há contração da artéria e o sangramento cessa; nas artérias em que há lesão somente da parede lateral, o mecanismo de vasoconstrição não é efetivo.

9 Manejo inicial Anamnese – pesquisa-se doenças associadas, história familiar; Exame físico detectando-se sinais-sintomas de instabilidade hemodinâmica – lembrar que o primeiro sinal de choque hipovolêmico é a taquicardia; Acesso venoso imediato (usualmente, se sinais de choque, 2 acessos periféricos de grosso calibre).

10 Manejo inicial Exames laboratoriais – Hemograma, plaquetas, tipagem sanguínea, coagulograma, uréia, creatinina e eletrólitos; Lembrar que a medida do hematócrito só retrata a realidade da perda após 12 a 24 horas da hemorragia; Avaliar estado hemodinâmico e a necessidade de UTI

11 Classificação da gravidade da HDA
Grau I – Taquicardia (aumento de 25 batimentos-min) – 15% de perda volêmica Grau II –Hipotensão postural – 20-25% perda volêmica Grau III – Hipotensão supina, oligúria – 30-40% de perda da volemia Grau IV – Obnubilação – colapso cardiovascular – acima de 40% de perda volêmica

12 Manejo inicial A hipovolemia deve ser tratada emergencialmente, com as medidas adequadas de monitorização e reposição de volume; A reposição volêmica em pacientes com varizes de esôfago deve ser criteriosa e realizada de maneira mais lenta do que o usual, devido à possibilidade de resangramento; A lavagem gástrica, quando realizada, tem a finalidade de retirar o sangue, facilitando o diagnóstico e a terapia endoscópica. Em hepatopatas, a retirada do sangue previne o aparecimento da encefalopatia hepática.

13 Investigação Exame padrão ouro – Endoscopia Digestiva Alta;
OBS.: sangramento ativo em jato está associado a possibilidade de ressangramento em 85% dos casos; Ocasionalmente, quando o sangramento é ativo e maciço, prejudicando a visualização endoscópica, é necessário a realização de arteriografia; Para que a mesma seja eficaz, deve haver sangramento efetivo de pelo menos 0,5 ml-min, identificando a fonte de sangramento em 70 a 80% dos casos.

14 Tratamento clínico e endoscópico
Omeprazol 40 mg EV hs, por 5 dias - dose de ataque – previne a recorrência; Hemostasia endoscópica – o tratamento endoscópico pode utilizar a coagulação térmica ou agentes químicos locais;

15 Tratamento clínico e endoscópico
Hemostasia por noradrenalina e álcool: A noradrenalina age através da vasoconstrição e o álcool a 98% ou polidocanol a 1% causam desidratação e contração tecidual, com inflamação dos vasos sangrantes e formação de trombos. O emprego de mais de um agente químico em associação tem sido recomendado.

16 Tratamento clínico e endoscópico
Por sua simplicidade, baixo custo e resultados, o tratamento com agentes químicos é atualmente a primeira opção terapêutica em pacientes com sangramento ativo ou com possibilidade de ressangramento.

17 Tratamento Cirúrgico Estima-se que cirurgia seja necessária em cerca de 15 a 30% dos pacientes com HDA; Indicações: Hemorragia maciça que determine exanguinação; Necessidade de infusão de 3 ou mais unidades de sangue, para manter níveis pressóricos satisfatórios;

18 Tratamento Cirúrgico Ressangramento;
Paciente com mais de 60 anos, com sinais vitais instáveis ou sangramento maciço; Falha da terapêutica clínica e endoscópica; Úlcera péptica crônica com sangramento anterior e novo sangramento, apesar de tratamento adequado.

19 Tratamento Cirúrgico OBS.: O sangramento por úlcera gástrica tem o dobro da mortalidade por úlcera duodenal. Pacientes hipovolêmicos, com pressão sistólica abaixo de 100 mmHg, sangramento recorrente ou idade acima de 60 anos em geral devem ser tratados com cirurgia precoce.

20 Tratamento Cirúrgico O procedimento cirúrgico realizado tem relação direta com a mortalidade; Alternativas conservadoras tem o menor índice de morbimortalidade; As operações preconizadas vão desde a simples rafia do ponto sangrante até as ressecções gástricas, dependendo do estado geral do paciente e localização de sua lesão.

21 Tratamento Cirúrgico Úlcera duodenal:
Se boas condições - Vagotomia superseletiva com rafia do ponto sangrante; Estado geral muito comprometido – somente rafia do ponto sangrante

22 Tratamento Cirúrgico Úlcera gástrica:
Dependendo das condições do paciente, desde gastrotomia e rafia do ponto sangrante até gastrectomia parcial, passando por vagotomia e procedimento de drenagem (piloroplasita ou gastrojejunostomia)

23 Tratamento Cirúrgico

24 S. de Zollinger-Ellison

25 Úlcera Péptica

26 Úlcera Péptica

27 Tratamento Cirúrgico Gastrite erosiva:
Cerca de 10% das gastrites erosivas agudas necessitam tratamento operatório para cessar o sangramento; Cirurgias recomendadas vão desde vagotomia troncular e procedimento de drenagem até gastrectomia total, se o sangramento for recorrente e não se conseguir estabelecer exatamente o ponto de hemorragia.

28 Tratamento Cirúrgico Hemorragia por varizes esofágicas:
Constitui-se na complicação mais dramática da hipertensão portal; A mortalidade varia de 24 a 84%, dependendo da doença básica, função hepática e tempo em que for instituído o tratamento; Cirurgias incluem derivações porto-cava, como derivação espleno-renal distal.

29 Tratamento Cirúrgico Cerca de 30% dos pacientes com hepatopatia crônica apresentam varizes esofágicas, sendo que, destes, 30 % irão sangrar em algum ponto da evolução de sua doença. A taxa de ressangramento em 1 ano beira 70%.

30 Tratamento Cirúrgico A mortalidade dos pacientes com hemorragia por ruptura de varizes esofágicas é maior do que aquela decorrente de IAM, sendo maior o risco nos primeiros 7-10 dias,justificando a internação rotineira destes na UTI. O tratamento deve ser endoscópico inicialmente, com esclerose e uso de drogas vasoativas, como a somatostatina, que diminui a pressão portal, causando vasoconstrição seletiva na área esplâncnica.

31 Varizes esofágicas

32 Varizes esofágicas

33 Síndrome de Mallory-Weiss
Decorrente de vômitos incoercíveis, costumando acometer pacientes etilistas; A lesão básica consiste em laceração da mucosa esofágica ou do cárdia, sangrante; Em geral a hemorragia cessa espontaneamente; Geralmente resolvida, quando necessária, por eletrocoagulação endoscópica.

34 Síndrome de Mallory-Weiss

35 Hemobilia Presença de sangue no trato biliar;
Usualmente devido a trauma abdominal; Tríade clássica constituída por dor em hipocôndrio D, icterícia e sangramento gastrointestinal; Terapia por arteriografia (embolização) geralmente mais eficaz do que a cirurgia.,

36 Hemobilia

37 Hemobilia