VIAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS

Apresentação em tema: "VIAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS"— Transcrição da apresentação:

1 VIAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS
Reunião Clínica Estágio Clínica Cirúrgica Dra Patrícia Longhi Buso

2 Caso Clínico 1 Anamnese ID
I.R., feminino, 56 anos, casada, natural de Ponta Grossa, procedente de Curitiba (PR), vendedora. QP “Fiquei amarela” - sic HMA Há 1 ano apresentando dor esporádica em andar superior do abdome, tipo cólica, mais localizada em HCD, de leve a moderada intensidade – nega investigação Há 4 dias iniciou com quadro de icterícia, colúria, acolia, piora da dor em HCD, náusea e vômitos. Há 1 dia refere calafrios e febre não aferida. Nega alteração do habito intestinal . Nega emagrecimento.

3 Caso Clínico 1 Anamnese HMP HAS há 5 anos em uso de captopril
Nega outras comorbidades. Nega cirurgias prévias HMF Mãe com DM e HAS Pai saudável CHV Nega tabagismo. Etilista social. Nega drogadição. Sedentarismo. ** Dúvidas?

4 Caso Clínico 1 Exame físico
Glasgow 15, PA: 140/80, FC: 102, T: 38, ictérica ++/IV Abdome flácido, doloroso em HCD, sem sinais de irritação peritoneal, sem vísceras palpáveis ** Dúvidas?

5 Qual é a lista de problemas desta paciente?
Problema crônico ou agudo ?

6 Qual é a lista de problemas desta paciente?
Dor abdominal em andar superior – o que pode doer nesta topografia? Causas de dor abdominal? Icterícia, colúria e acolia – o que causa icterícia? Calafrios – qual a importância clínica? Náusea e vômito. Nega emagrecimento. Problema crônico ou agudo ? Crônico – Agudização do quadro

7 Neo-natal: hiperbilirrubinemia do RN
Causas de icterícia? Presença de pigmentos biliares no sangue que são filtrados pelo fígado e excretados pelas fezes resultantes da destruição da hemoglobina (heme) Hemolítica Neo-natal: hiperbilirrubinemia do RN Hepatocelular: hepatócitos “agredidos” por vírus, álcool Obstrutiva: o que pode obstruir via biliar??? Incapacidade de excretar bile para o intestino Acúmulo de bile no sangue Má absorção de gordura e vitaminas lipo

8 Voltando ao nosso caso clínico:
ICTERÍCIA DOR ABDOMINAL Quais possibilidades diagnósticas????

9 Que exames podemos solicitar???
Exame mais simples Exame mais complexo

10 Que exames devemos solicitar???
HMG PFH: albumina, TAP Provas de função pancreática: amilase, lipase Testes de triagem para doença hepática: Obstrução biliar: BT, FA, gama GT Lesão hepatocelular: TGO, TGP Simples EXAMES DE IMAGEM US TAC ColangioRNM CPRE Complexo

11 COLESTASE Impedimento ao fluxo biliar canalicular
Fluxo biliar diminuído = aumento dos níveis de bilirrubina no plasma Processo obstrutivo nos ductos biliares extra-hepáticos ou nos grandes ductos biliares intra-hepáticos

12 COLEDOCOLITÍASE Secundária: 95%
Primária: estase e infecção biliar (estenose, cistos, corpos estranhos)

13 QUADRO CLÍNICO Cólica biliar Icterícia obstrutiva Colangite aguda
Pancreatite aguda Cálculo residual

14 DIAGNÓSTICO US de abdome total: precisão de 95-98% para colelitíase e 25-30% de coledocolitíase Icterícia: exame de escolha Nível da obstrução ColangioRNM, CTPH, CPRE

15 TRATAMENTO Preparo pré operatório: icterícia obstrutiva Coagulopatias: vit K, plasma fresco, crioprecipitado Deficiências nutricionais: lipídios neutros e LCM, via K, A, D e cálcio VO IRA: manter volemia – menos resistente a hipotensão Infecções: ATB

16 TRATAMENTO Como podemos desobstruir a via biliar??? Paciente com suspeita de coledocolitíase – o que fazer??? Com vesícula biliar – o que fazer??? Colecistectomizados – o que fazer???

17 TRATAMENTO Como podemos desobstruir a via biliar??? Tratamento endoscópico

18 TRATAMENTO Tratamento cirúrgico Exploração laparoscópica da via biliar principal Transcístico Coledocotomia Exploração aberta da via biliar principal Supraduodenal Transduodenal

19 Quando indicar exploração de vias biliares?
Cálculo palpável Colangiografia intraoperatória

20 DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA
O que é? Quando fazer? Tamanho do colédoco?

21 DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA
Cálculo primário Múltiplos cálculos > 2cm Que técnica usar?

22 COLANGITE Infecção bacteriana dos ductos biliares
Tríade de Charcot: 1877 (Reynolds) Qual fator fundamental para se ter colangite? Proliferação bacteriana + Infecção biliar Causas: coledocolitíase, instrumentação da via biliar

23 COLANGITE TRATO GI OBSTRUÇÃO BACTÉRIA BILE

24 COLANGITE Células de Kupffer: absorção e destruição das bactérias
Icterícia: redução da atividade celular E os sinais clínicos????? Bacteremia sistêmica Refluxo colangiovenoso das bactéias dos ductos biliares para os sinusóides hepáticos. E.coli - polimicrobiano

25 COLANGITE Clínica Diagnóstico Tratamento: ATB + desobstrução!!!

26 ESTENOSES BENIGNAS DA VIA BILIAR PRINCIPAL
Complicações Causa mais comum: lesão iatrogênica Pancreatite crônica, síndrome de Mirizzi, colangite esclerosante primária Estenoses iatrogênicas Cirrose

27 SÍNDROME DE MIRIZZI Tipo I: impactação do cálculo que causa somente compressão extrínseca do DHC Tipo II: erosão de 1/3 da circunferência do DHC Tipo III: 2/3 Tipo IV: destruição completa

28 ESTENOSES IATROGÊNICAS
E.B benignas PO 0,2 – 1,7% Incidência de colelitíase: Chile, Suécia Mãos de qualquer cirurgião Tentativas de reparo

29 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Patogenia - Vascularização arterial da via biliar: isquemia

30 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Artérias 3 e 9 horas (Northover e Terblanche, 1979). Estenoses por isquemia (Blumgart, 1994; Bismuth e Majno, 2000).

31 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Patogenia - Bile: colágeno - fibrose

32 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Patogenia - Lesões biliares: extravazamento de bile

33 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Quadro Clínico Icterícia obstrutiva Ascite ou peritonite biliar Hipertensão portal

34 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Diagnóstico Intra operatório Colangites CPRE: cálculo residual CTPH: diagnóstico - prognóstico

35 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Classificação de Bismuth e Lazorthes Tipo I: ducto biliar com mais de 2 cm de comprimento abaixo da confluência Tipo II: coto biliar é menor 2 cm Tipo III: estenose é no hilo hepático

36 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Classificação de Bismuth e Lazorthes Tipo IV: destruição da confluência com separação do ducto biliar E e D Tipo V: estenoses que envolvem o ducto D com ou sem envolvimento do ducto comum

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38 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Prognóstico: número de cirurgias Coleções subhepáticas - fístulas biliares Colangite supurativa Punção transcutânea pré operatória

39 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Condutas pré operatório Déficit nutricional Tempo de protrombina Antibióticos Endotoxemia: ausência de bile na luz entérica Fluxo sanguíneo renal: IRA

40 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Condutas pré operatório Fluxo sanguíneo renal: IRA Endotoxina VC Renal Fibrina no glomérulo Hidratação adequada Diurese pré operatória

41 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Prognóstico Grau de comprometimento hepático e da via biliar Técnica de reconstrução do trânsito biliar

42 “Em nenhuma outra região do corpo anomalias
são tão comuns quanto nos ductos biliares e nos vasos sanguíneos adjacentes.” Cole (1948) “Um vez que a distribuição dos ductos biliares é caracterizada antes por variabilidade do que por previsibilidade, o inesperado deveria ser antecipado a fim de se evitar lesões iatrogênicas.” Hatfield e Wise (1976)

43 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Modelo de restauração ideal da via biliar: sem consenso Problema grave Indivíduos jovens Doença benigna Lesões laterais extensas, secção completa ou ligadura da via biliar: cirurgia (Crema et al., 2002; Heise et al., 2003; Savassi-Rocha et al., 2003; Kohneh Shahri et al., 2005).

44 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Lesões reconhecidas durante a operação inicial Parcial ou completa Parcial: sutura ou dreno em T (VL) Completa: Reconstrução término terminal Hepaticojejunostomia

45 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Completa: Reconstrução término terminal – Anastomose TT colédoco-colédocociana Resultados insatisfatórios Circulação axial Experiência do cirurgião

46 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Lesões reconhecidas após a operação inicial Síndrome colestática Hepaticojejunostomias em alças isoladas 1896 Roux

47 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Hepaticojejunostomias em Y de Roux Derivação clássica Complicações do Y de Roux: estenose da BD – cirrose biliar secundária (Schmidt et al., 2005) Desvio de bile do duodeno e jejuno: repercussões metabólicas e formação de úlceras pépticas (McArthur e Longmire Jr., 1971) Impede o acesso endoscópico no PO (Kremer et al., 1989; Erhard et al., 1995; Moellmann et al., 2004)

48 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Tentativas de derivar a via biliar sem desviar o fluxo de bile do duodeno, com calibre proporcional à via biliar, permitisse o fluxo biliar para o duodeno e evitasse o refluxo do suco duodeno-pancreático para o interior da via biliar Wheeler e Longmire Jr. (1978): interposição jejunal de 15 cm alívio da obstrução biliar com uma estrutura provida de mucosa e a drenagem da bile para o duodeno, diminuindo a ocorrência de úlcera péptica. Moreno-Gonzales et al. (1980): vantagens na interposição de um segmento desfuncionalizado de alça de jejuno, entre a confluência dos ductos hepáticos e o duodeno

49 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Chang e Chao (1986): interposição de um segmento de 50cm de jejuno entre a via biliar proximal e o duodeno Oweida e Ricketts (1989): hepaticojejunoduodenostomia após excisão de cistos coledocianos em nove crianças

50 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Kremer et al. (1989): interposição bilioduodenal de jejuno como técnica alternativa à reconstrução em Y de Roux, após ressecção de câncer da confluência dos hepáticos. Eles fizeram a interposição colangiojejunal de um segmento de 25cm de jejuno em dois pacientes. Neste trabalho, enfatizaram que esta técnica permite reintervenção endoscópica em casos de recorrência de tumor ou estenoses anastomóticas.

51 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Shamberger et al. (1995): interposição de segmento jejunal com válvula para prevenção de refluxo na reconstrução biliar Moellmann et al. (2004): interposição hepaticoduodenal de um segmento jejunal isolado medindo 15 a 25 cm, após ressecção central das vias biliares Okada et al (1992): dor PO por refluxo alcalino para o estômago nos pacientes com interposição jejunal

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53 Segmento jejunal pediculado

54 Segmento jejunal pediculado – secção da borda antimesentérica
para confecção do tubo entérico

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56 Reconstrução da via biliar com interposição de segmento jejunal entre a via biliar e o duodeno.
- Controle endoscópico pós-operatório da hepaticojejunostomia (Moellmann et al., 2004)

57 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Manenti, Barker e Hutson: acesso endoscópico Ancorar a alça destransitada no SC – abordagem PO Hepaticojejunostomia cutânea de Hutson (1984) Estoma jejunal

58 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Estenoses altas das vias biliares Intensa fibrose periductal Aderência do segmento IV Técnica de Hepp- Couinaud (1956)

59 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Técnica de Hepp- Couinaud Ducto hepático esquerdo: sem manipulação Trajeto horizontal Mais calibroso

60 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Técnica de Hepp- Couinaud Rebaixamento da placa hilar

61 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Técnica de Hepp- Couinaud Rebaixamento da placa hilar

62 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Estenoses tipo IV de Bismuth Hepatectomia segmentar: segmento anterior do lobo quadrado Ressecção do Bloco Anterior do Segmento 4 – Champeau (1967)

63 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Sucesso cicatricial: rica vascularização e tecido conjuntivo Tecido com condições histológicas preservadas, aposição adequada e sem tensão

64 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Técnica Endoscópica Dilatação com balão Próteses biliares

65 ESTENOSES IATROGÊNICAS
Técnica Radiológica CTPH: balão dilatador Complicações: abscessos perfuração visceral empiema biliar fístula arterioportocoledociana colangite - Indicações

66 Revisão de Pitt et al : Cirurgia x Dilatação
Bons Resultados Cirurgia: 88% Dilatação: 55% Mortalidade - Morbidade Cirurgia: 20% Dilatação: 35% Taxas de reestenoses Cirurgia: 12% Dilatação: 45%