Curso de Coagulação – 2009 Lineu A. Domit Filho R3- Oncopediatria

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1 Curso de Coagulação – 2009 Lineu A. Domit Filho R3- Oncopediatria
Hemofilias Curso de Coagulação – 2009 Lineu A. Domit Filho R3- Oncopediatria

2 Introdução Histórico: Citado no Talmud (cerca de 50-130dC).
Século XII, o médico árabe Abulcasis descreveu um caso de uma família cujos homens haviam morrido de sangramento após pequenos ferimentos. Em 1803, o médico norte-americano John Conrad constatou que havia "tendências a sangramentos em algumas familias". O termo hemofilia apareceu pela primeira vez em 1823 Schonlein, em 1828 foi usado para designar coagulopatia hereditária, por Hopff, da Universidade de Zurique. 1840 primeira transfusão de sangue com sucesso para tratar uma hemorragia pós-cirúrgica em um menino com hemofilia. 1934 MacFarlane controlou sangramentos superficiais com aplicação local do veneno da cobra Russel 1936, pela primeira vez, o plasma foi utilizado para o tratamento da hemofilia 1937, Patek e Taylor, dois médicos de Harvard descobriram a globulina anti- hemofílica. (FVIII)

3 Introdução Histórico:
Em 1944, Cohn e seus colegas demonstraram que uma das frações do sangue (Fração Cohn 1) indicava atividade anti-hemofílica. Em 1950 foi descrito a deficiência do fator IX Em 1955, patologistas americanos desenvolveram infusões intravenosas de FVIII humano. Em 1964 Drª. Judith Pool desenvolveu o crioprecipitado 1977 o Prof. Pier descobriu que a desmopressina (DDAVP) aumentava FVIII e FvW A estrutura do fator VIII foi identificada e reproduzida laboratorialmente em 1984 Desde esta disponível o VIII desenvolvido por engenharia genética – fator VIIa recombinante e o FIX desde 1997.

4 Epidemiologia Hemofilia A Hemofilia B Deficiência do fator VIII
80-85% dos casos 1 / dos ♂ nascidos vivos Hemofilia B Deficiência de fator IX 10-15% dos casos 1 / dos ♂ nascidos vivos HOFFMAN e col. 2001; MARQUES 1997

5 Herança Herança recessiva, ligada ao X Portadores sintomáticos (♀)
30% mutação nova Portadores sintomáticos (♀) Lionização (inativação do X normal) Turner (X0) Homozigóticas (XHXH)

6 Herança Sexo Genótipo → Fenótipo Masculino XHY → homem normal
XhY → homem hemofílico Feminino XHXH → mulher normal XHXh → mulher normal portadora XhXh → mulher hemofílica

7 Fisiopatologia VIIIa + IXa são essenciais na formação do complexo protrombinase (ativam X) Hemofilia Formação do coágulo é lenta Trombina reduzida Coágulo friável Sangramento excessivo Dificuldade de cicatrização

8 Classificação Normal Leve Moderada Grave 50-200%
Nível hemostático 25-30% Leve 5-40% Sem sangramentos espontâneos Moderada 1-5% Grave < 1% (50% dos casos) WFH 2005.

9 Hemofilia / Classificação
B Grave 70% 50% Moderada 15% 30% Leve 20% WFH 2005

10 Clínica Desde período neonatal Hematomas pós vacinais Hemorragia SNC
Rara1-2% HIC Piora dos sintomas quando começa a deambular.

11 HARMENING 1997; MARQUES 1997; ZAGO e col. 2001; WFH 2005
Clínica Hemartroses 70-80% dos sangramentos Trauma leve ou ausente “Aura” (2h – calor e formigamento) Dor, edema, limitação do movimento Sangramentos repetitivos Artropatia crônica, perda da função HARMENING 1997; MARQUES 1997; ZAGO e col. 2001; WFH 2005

12 Clínica WFH 2005.

13 HARMENING 1997; MARQUES 1997; ZAGO e col. 2001; WFH 2005
Clínica Hematomas musculares 5-10% Complicações Infecção Obstrução de VA´s Síndrome compartimental Pseudotumor Frequência: Panturrilha (comprometimento neurológico) Coxa Glúteos Antebraço (comprometimento neurológico – paralisia de Volkmann) HARMENING 1997; MARQUES 1997; ZAGO e col. 2001; WFH 2005

14 Clínica Ileopsoas Dor abdominal – apendicite ?
Flexão e rotação interna do quadril (posição antálgica) Movimento de rotação do quadril preservado Grande volume de sangue

15 Clínica TGI Hematúria Hematêmese e/ou melena
Geralmente tem lesão primária Hematúria Geralmente após 12 anos de idade Pode ocorrer espontaneamente Afastar outras causas! Outros sangramentos: nasal, da mucosa oral, interior da língua, assoalho da boca e outros são menos freqüentes.

16 Clínica Maior gravidade SNC ( <5%) Íleopsoas Região cervical
Retrofaringe

17 Complicações Seqüelas osteoarticulares Inibidor Pseudotumor
Sangramento intracraniano

18 Artropatia crônica Hemorragia recorrente em articulação alvo
Enzimas proteolíticas de granulócitos / produtos oxidativos Inflamação e erosão da sinóvia Proliferação sinovial Maior risco de hemorragia Sintomas de artrite Anquilose articular Principais articulações: joelho , quadril e cotovelo

19 Artropatia crônica Osteopenia, alargamento epifisário, aumento de densidade de partes moles, angulosidade do contorno epifisário, alargamento do espaço intercondilar e alguma irregularidade da superfície óssea subcondral, cistos subcondrais, porém sem diminuição importante de espaço articular da interlinha femoro-tibial.

20 Artropatia crônica Prevenção Tratamento
Tratamento precoce das hemartroses Evitar articulação alvo Tratamento Sinovectomia Redução da progressão Radiosinoviortese Prótese

21 Inibidor 14-25% dos hemofílicos A grave Clínica Baixo título: < 5
Redução da eficácia do fator Baixo título: < 5 Alto título: > 5 Baixa resposta: aumento lento Alta resposta: > 5 a qualquer momento

22 Pseudotumor hemofílico
Pouco freqüente, porém grave. Hematoma persiste como uma lesão cística encapsulada Aumenta, causando compressão e destruição dos músculos adjacentes, nervos e ossos. Pode causar erosão dos tecidos ao redor, penetrar e perfurar em vísceras ou a pele, propiciando infecção secundária

23 Sangramento intracraniano
Evento hemorrágico mais perigoso para o paciente hemofílico. Pode ocorrer devido a traumatismos ou espontaneamente.

24 Diagnóstico da hemofilia
TTPA alargado Correção com plasma a 50% Hemofilia B TTPA pode ser normal com IX até 15-20% Colher o fator se tiver suspeita Dosagens dos fatores vW e CoR normais

25 Diagnóstico Genético Mutações de base única  PCR + seqüenciamento
Inversões  Southern blotting (probe F8A) Deleções Grandes deleções  Southern blotting Pequenas deleções  PCR + seqüenciamento Inserções  Southern blotting

26 Diagnóstico Pré-Natal
Amniocentese 12-14ª semana de gestação Vilosidades Coriônicas 9-11ª semana de gestação transcervical x transabdominal

27 Orientações Evitar AAS, AINH (ibuprofeno) Evitar aplicações IM
Limitar atividades de risco Evitar punções arteriais, procedimentos invasivos, extrações dentárias Conduta em caso de trauma ou sangramento

28 Tratamento Restituição da atividade deficiente Manejo clínico
centros especializados equipes multidisciplinares avaliações periódicas programas de exercícios boa higiene oral

29 Tratamento - fator Hemofilia grave Níveis hemostáticos 25-30%
Considerar o nível de fator do paciente como 0 Níveis hemostáticos 25-30%

30 Tratamento - fator Fator VIII Recombinante Derivado do plasma Crio
½ vida e eficácia iguais Sem risco de contaminação Não aumenta inibidor Derivado do plasma Graus diferentes de pureza Risco de contaminação e reações Crio Muitos doadores Sem inativação viral Outras proteínas

31 Tratamento - fator Fator VIII Fator IX
1 U/kg eleva 2% o fator plasmático Meia vida 8-12 horas No U = Peso (Kg) x % de fator desejado 2 Fator IX 1 U/kg eleva 1% o fator plasmático Meia vida 18 horas 1

32 Tratamento - fator Tipo de sangramento % de fator e freqüência
Outro tratamento Epistaxe / boca 20-30%, 1x Transamin Exodontia 30-50%, 1-3d Hemartrose / músculo Repouso, gelo, AINH Fratura 50-80%, 3-5d Imobilização

33 Retroperitôneo / retrofarínge / síndrome compartimental
Tratamento - fator Tipo de sangramento % de fator / Freqüência Outro tratamento Retroperitôneo / retrofarínge / síndrome compartimental 80-100%, 1x 40-50%, 12/12h, 3-7d Prednisona 1 mg/kg/d, 3-7d Hematúria Após 24h 30-50%, 1x Repouso, hidratação TGI 40-50%12/12h, 5d Investigação HDA SNC > 40%, 7d > 30%, 7-14d Repetir TC com 14 dias

34 Tratamento - fator Procedimentos Mielo: 30%, 1x
Biópsia pele, mucosa, músculo: 50, 30, 50%, 1x EDA c/ ou s/ bx: 80%, 1x Colono: 40%, 1x/d, 2-3d LCR: 100%, 1x Broncoscopia: 30-50%, 1x Litotripsia: 80%, 1x Odonto: transamin 24h antes e 5-7d após

35 Tratamento Antifibrinolíticos
Não usar se sangramentos em cavidade fechada Hematúria, hemartrose, sangramento muscular Ácido tranexâmico (transamin) 20 mg/kg/dose, 6/6h Ácido épsilon-amino capróico 100 mg/kg/dose, 6/6h, máx 30 g/dia

36 Tratamento DDAVP Hemofilia A leve/ mod
Mobilização dos estoques de VIII e vW 0,3 mcg/kg EV ou SC 1-2 x/dia, 3-4 dias Efeitos colaterais: Rubor facial, retenção hídrica, hiponatremia Evitar em menores de 2 anos

37 Tratamento AINH ou corticóides Evitar bloqueadores da COX1
Edemas extensos ou persistentes com alteração neurológica

38 Prevenção Boa forma física Fisioterapia Boa saúde oral